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文中手术图片或引起不适 本文仅供医学专业人士阅读 子宫切除术是妇科最常见的手术之一，目前常用方法包括腹式子宫切除、阴式子宫切除、腹腔镜子宫切除以及腹腔镜辅助阴式子宫切除。与传统的开放手术相比，阴式手术具有手术创伤小、胃肠道功能干扰小、切口并发症发生率低的优点。但手术野局限和解剖视角变化无疑会给术者增加手术难度。因此，了解阴式广泛子宫切除术的重点和难点对于新手入门和技巧提高都具有重要意义。 8月10日，复旦大学附属妇产科医院红房子单孔论坛进入了第二天的议程。来自佛山市妇幼保健院的谢庆煌副院长为我们带来了《阴式广泛子宫切除术的关键步骤解析》主题演讲。谢教授将手术的重点难点逐个分析、倾囊相授多年手术经验，赢得了现场阵阵掌声。 谢庆煌副院长 1 患者至上，更应不断探索 阴式手术的发展有两次重大革命，第一次因手术指征扩展，诸多恶性肿瘤患者才得以接受阴式手术带来的微创获益；第二次则是因手术方法和手术器械的改进和应用，手术难度和危险得到进一步控制，使广大临床医生可以更加从容面对阴式手术。国内外有专家认为：在同等条件下，若能实施阴式手术，应尽量以实施阴式手术为宜。阴道手术意味着更短的手术时间、更少的并发症、更少的费用和加速康复。 专用器械有助于帮助暴露间隙和韧带，其中包括膀胱宫颈间隙拉钩、宫颈压板、膀胱侧窝拉钩（短小拉钩）、膀胱宫颈韧带拉钩（存在中央凹陷）以及宫颈重锤。 图1：阴式广泛系列手术专用器械，分别为膀胱宫颈间隙拉钩、宫颈压板、膀胱侧窝拉钩、膀胱宫颈韧带拉钩和宫颈重锤 2 重点解剖区域及手术步骤 重点区域解剖包括输尿管的解剖和“两窝一隧道”解剖。
解剖和分离输尿管是本术式的关键步骤。输尿管在骨盆入口一路向下走行达到最低点，后在终末段水平向内行走。在腹部手术中，输尿管位于子宫动脉下降部分的下方，且被向上牵拉，为“桥下流水”。但在阴道手术中，膀胱被拉钩向上拉开，输尿管最末端也随膀胱上提，子宫动脉周围的结缔组织纤维和附着在膀胱上的膀胱宫颈韧带使得输尿管终末段（水平段）固定而形成环状弯曲（“输尿管膝部”），呈现“桥外流水”。输尿管膝部最低点距输尿管末端2-3cm。输尿管的保护是本术式的重点，操作中要精细操作避免损伤，也可以采用发光输尿管导管术前放置起指示作用。 图2：将宫颈向下牵拉时主韧带、子宫动脉、输尿管解剖位置改变（A主韧带子宫旁段和子宫动脉、B1主韧带子宫颈旁段上段、B2主韧带子宫颈旁段下段、1.输尿管、2.阴道、3.主韧带、4.膀胱子宫陷凹） 图3：可发光输尿管导管可在术中起指示作用，避免损伤
两窝一隧道指的是膀胱侧窝、直肠侧窝和输尿管隧道。分离膀胱侧窝和直肠侧窝，打开输尿管隧道是阴式广泛切除的关键。只有完成“两窝一隧道的分离”，才能按要求切除主韧带和骶韧带（宫旁组织）。
1．根据肿瘤切除要求，组织钳标记切除阴道长度； 2．阴道粘膜下水压分离，水垫可用生理盐水或含1/200000肾上腺素的生理盐水20-30 ml，利于组织分离并减少出血。 图4：注射水垫 3．环形切开阴道粘膜（按无瘤原则要求，应尽量使用刀片切割） 4．分离膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙，并扩大间隙，游离阴道前后壁； 图5：游离阴道前壁 图6：游离阴道后壁 5．缝合前后阴道切缘，形成阴道袖套（缝线接于重锤）。袖套有利于包裹病灶，防止术中肿瘤播散； 图7：缝合前后壁制作阴道袖套 6．分离直肠侧间隙并用钳夹凝断骶韧带； 7．分离膀胱侧间隙，植入拉钩；触摸膀胱宫颈韧带内的输尿管的位置，保护输尿管； 图8：触摸膀胱宫颈韧带内的输尿管 8．暴露一侧膀胱宫颈韧带，在中段打开缺口并带线标记输尿管位置，凝断浅层； 9．将膀胱宫颈韧带分为内外侧叶，仔细探查确定没有管道组织后凝断两侧叶并向上分离约2厘米；
图9：凝断内外侧叶（丝线位置为输尿管位置标记） 10．无损伤钳分离输尿管，分离至膝部，穿入细胶管标识并牵引，继续向上游离3-4厘米；在内侧牵出子宫动脉断端，继续将输尿管推离宫旁；
图10：细胶管牵引输尿管（可见发光的输尿管导管） 11．重复7-10步骤处理对侧； 12．暴露输尿管条件下紧靠左右外侧壁并分别凝断两侧主韧带； 13．检查两侧输尿管，用生理盐水冲洗创面，完整移除标本。
图11：再次检查输尿管，生理盐水冲洗创面
图12：完整移除标本 3 给年轻医生的一点建议 在论坛间隙，谢庆煌教授接受@医学界妇产科频道 采访，提及佛山市妇幼保健院在单孔腹腔镜方面取得的成绩，谢教授认为，理念的进步是技术进步的基础，'我们在微创手术出现之时就勇敢拥抱了这一变化，由开腹手术、多孔、单孔腔镜手术逐渐进入阴式手术领域。另外，团队建设非常重要：我们十分重视青年医生的培养，尤其是微创手术技术的提高。人才阶梯培养是长期持续的计划，也是团队发展的动力。' 此外，就阴式手术操作空间小、操作难度大，如何做年轻医生培养这个问题，谢教授认为，首先要让青年医生将微创理念根植于心：以病人为本，从病人的需求出发才有利于他们从内心接受这一具有挑战性的操作；其次，面对有难度的操作要循序渐进，以开放手术解剖和实际操作作为基础，结合模拟器下操作练习，逐渐提高微创操作技能。 '总而言之，只有多练、多想、多总结才能取得进步。'谢教授说。 本文首发：医学界妇产科频道 本文作者：一条锦鲤 |
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