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一、 手术概述
宫颈癌手术包括根治性子宫切除术和腹膜后淋巴结切除术两大部分，根据不同临床分期采用不同的手术范围。对一些特殊病例，还涉及到一些特殊的手术。
（一）根治性子宫切除术
1. 根治性子宫切除术的手术范围 以往国内常用的“广泛子宫切除术”和“次广泛子宫切除术”的概念和手术范围不太明确，建议采用国际上比较通用的Piver Rutledge子宫切除术5型分类法。见图1。
图1 Piver Rutledge子宫切除术分型示意图 
I型：筋膜外子宫切除术（Extrafascial Hysterectomy），即一般的全宫切除术，紧帖宫旁切断主韧带和宫骶韧带，紧贴宫颈切开阴道穹隆部。I型子宫切除术可经腹、经阴道或经腹腔镜切除子宫。
II型：改良根治性子宫切除术（Modified Radical Hysterectomy，相当于传统的Wertheim’手术），比I型子宫切除术切除更多的宫旁组织，保留远端输尿管及膀胱的血供。输尿管从输尿管隧道分离，保留完整的膀胱子宫韧带，切除1/2宫骶韧带及主韧带，一般同时切除盆腔淋巴结。
III型：根治性子宫切除术（Radical Hysterectomy，即Meigs’手术）。切除广泛的阴道旁、宫旁组织及盆腔淋巴结，子宫动脉在髂内动脉处结扎，输尿管完全从输尿管隧道游离，膀胱子宫韧带完全切除，保留远端输尿管与膀胱上动脉之间小部分侧部组织，以减少输尿管阴道瘘的发生。宫骶韧带在靠近骶骨处切除，主韧带在靠近骨盆侧壁处切除，切除阴道上1/3，切除盆腔淋巴结。
IV型：扩大根治性子宫切除术（Extended Radical Hysterectomy），切除更广泛的阴道旁组织和宫旁组织的切除，必要时切除髂内动脉和输尿管壁上的所有组织，与III型广泛子宫切除术的区别在于：输尿管从膀胱子宫韧带完全游离、切除膀胱上动脉周围的组织、切除3/4的阴道。适用于放疗后中央型复发的病例。
V型：部分盆腔脏器去除术（Partial Exenteration），包括全盆、前盆和后盆清除术。前盆清除术包括切除子宫、宫颈、阴道、膀胱和尿道。后盆清除术包括切除子宫、宫颈、阴道、直肠。全盆清除术包括切除子宫、宫颈、阴道、尿道、直肠、膀胱。有些病例还需切除远端输尿管并进行输尿管改道和结肠造瘘等。V型手术适用于中央型复发或肿瘤包绕输尿管远端或合并膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘病例。现在一般以放疗来代替。
不管是哪一类型的子宫切除术，手术的基本要求是切除标本的正常组织边缘距离肿瘤病灶最少达1cm以上。
2. 根治性子宫切除术的适应症 根治性子宫切除术主要适应于IIa期以前的早期宫颈癌，手术范围主要根据FIGO的临床分期而定，目前主要参照FIGO指南和NCCN指南推荐的手术范围，两个指南有一些差异，表1列出了这两个指南根据FIGO临床分期推荐的相对应的Piver Rutledge子宫切除术手术类型。
（二）腹膜后淋巴结切除术
1. 腹膜后淋巴结切除术的手术范围 宫颈癌淋巴转移的特点是渐进性阶梯式的。即从髂内、外动脉和闭孔等淋巴结转移到髂总淋巴结，然后再到主动脉旁淋巴结。因此，盆腔淋巴结切除术是宫颈癌最基本的淋巴切除术式。在2008年NCCN指南中，推荐对FIGO临床分期IA2期以上患者，同时行主动脉旁淋巴结取样。
（1）盆腔淋巴结切除范围：上界：髂内、外动脉交叉处上3厘米处，切除髂总血管表面的髂总淋巴结；下界：旋髂深静脉横跨髂外动脉处，此处表面为腹股沟深淋巴结；外界：腰肌表面；内界：输尿管外侧；底部：闭孔窝。该范围内的所有淋巴脂肪组织等均需全部切除。
（2）主动脉旁淋巴结切除范围：在肾动脉水平以下，髂总动脉水平（与盆腔淋巴结切除范围上界相接）以上的可疑或增大淋巴结单个或多个切除活检。
（3）骶前淋巴结切除范围：骶前淋巴结属于盆腔淋巴结，因宫颈癌患者骶前淋巴结的转移率<>
2. 腹膜后淋巴结切除术的适应症 是否进行淋巴切除取决于淋巴转移率的高低。对中、高分化的宫颈鳞癌而言，Ia1期无淋巴血管腔隙浸润者其淋巴转移<>
（三）根治性宫颈切除术
因为宫颈癌转移到子宫体的发生率非常低（0.33%），故对于迫切希望保留生育功能的Ia2期和肿瘤直径小于2cm的Ib1期患者，可考虑保留子宫体部分。手术时从子宫下段横断宫颈，切除阴道上段2～3cm，1/2主韧带和1/2骶骨韧带，宫颈成形并进行功能重建。经阴道进行宫颈广泛切除者可结合腹腔镜或经腹膜外进行盆腔淋巴结切除和主动脉旁淋巴结取样。
（四）宫旁组织广泛切除术
宫旁组织广泛切除和阴道手段切除术适用于全宫切除后意外发现为宫颈浸润癌又不采用放疗者。手术时根据FIGO临床分期切除1/2或接近骨盆壁切除主韧带和宫骶韧带和相应的宫旁组织、阴道上段1/3并进行盆腔淋巴结切除、主动脉旁淋巴结取样和卵巢移位。有宫旁、骶骨韧带、阴道广泛浸润，侵犯直肠和膀胱者为手术禁忌症。若发现多个淋巴结阳性、宫旁浸润、切缘阳性，术后需加放疗和化疗。
（五）卵巢移位和阴道延长术
由于宫颈癌的年轻化趋势，卵巢功能的保留和术后性功能的改善逐步受到重视。宫颈癌转移至卵巢者，鳞癌较低，腺癌较高。综合多篇文献报道，Ia～IIIb期宫颈鳞癌的卵巢转移率为0～2.5％。腺癌则为1.7%～28.6%。故除宫颈腺癌外，早期宫颈癌45岁以下者只要卵巢外观正常，可保留1侧或2侧卵巢。IIb期以上采用放疗者，如患者年轻，放疗前可先用腹腔镜进行卵巢移位后再放疗。保留之卵巢需移至结肠旁沟中部并标记。另外，进行III型及III型以上子宫切除术者，术后阴道较短，将对性生活造成一定的影响。对年轻患者可在手术的同时进行阴道延长术，可采用腹膜反折阴道延长术或乙状结肠阴道延长术，前者较简单，后者效果较好。
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