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编前语 「咳嗽很不简单」，这是北京大学第一医院全科医学科主任迟春花教授日前在《呼吸界》直播的「与名医对话」节目中反复提到的一句话。在这期节目中，迟教授对不同原因造成的咳嗽做了深入详尽的分析，演讲过程中不乏亮点——影像无异常却咳嗽不断是为什么？诊断疾病三部曲如何进行？风趣又精准的「三素一汤」是在形容啥？特别是和基层医生的精彩互动，直播间互动区好评如潮…… 慢性咳嗽的五大常见病因及处理原则？ 1、上气道咳嗽综合征（上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征） 由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称上气道咳嗽综合征（Upper airway cough syndrome，UACS）或鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDS）。 这两个名称现在都在使用，但现在更倾向称为上气道咳嗽综合征，因为一些病人感觉不到鼻后滴流，或者也没有证据认为他鼻后滴流，可是确实是由于上气道疾病引起的咳嗽，所以现在用前一个名称认为更加合理。 但是考虑部分患者的确具有典型鼻后滴流症状和体征，使用PNDS的诊断更为直观、形象，亦有助提示诊断。因此，仍保留 PNDS这一名词。 除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征可能还与咽喉部的疾病有关，如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等。 症状 （1）咳嗽、咳痰； 有时会发现有用的体征 （1）变应性鼻炎（即过敏性鼻炎）：鼻黏膜苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕； 诊断标准 1、发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少 上气道咳嗽综合征是由不同病因组合起来的，所以不同疾病的治疗不同 1 非变应性鼻炎或普通感冒 首选第一代抗组胺药和减充血剂。第一代抗组胺药包括扑尔敏，在复方感冒药中很常见，还有西药，比如白加黑、日夜百服咛、泰诺感冒片，或者一些中成药的感冒药，减充血剂比如伪麻黄碱。服用后多于数天至2周内起效。 2 变应性鼻炎 首选鼻腔局部使用的吸入糖皮质激素（ICS），常见的有布地奈德鼻喷雾剂、氟替卡松鼻喷雾剂，还有口服第二代抗组胺药，比如常用的西替利嗪、氯雷他定。还可以选择白三烯受体拮抗剂，比如孟鲁司特钠对变应性鼻炎有效。另外症状较重、常规药物治疗效果不佳者，在有条件的医院可考虑加特异性变应原免疫治疗，就是常说的脱敏治疗，如果基层医生在自己的医院不能进行此治疗，可以推荐病人去有条件的医院做过敏原检查，让专科医生来决定他适不适合做特异性变应原免疫治疗。 3 慢性鼻窦炎 通常选用抗菌药物，因为慢性鼻窦炎在很多情况下是混合微生物感染，比如抗菌谱应覆盖革兰氏阳性菌、阴性菌及厌氧菌，常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类、喹诺酮类。还有大环内酯类抗生素，但是有研究认为低剂量大环内酯类抗生素长期应用对一部分病人有效，所以现在指南不太推荐大环内酯类抗生素作为常规治疗。如果急性发作的病人，抗菌药物应用要≥2周，慢性酌情延长使用时间。还可以选用激素治疗，鼻用激素用于治疗伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎，疗程3个月以上，效果会比单用抗菌药要好。合并鼻息肉者也可以考虑先给几天的口服激素治疗，再序贯局部鼻吸入激素治疗，效果优于单用鼻吸入激素。 慢性鼻窦炎还可以进行对症治疗： 2、咳嗽变异性哮喘 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应性。咳嗽变异性哮喘是慢性咳嗽的最常见病因，国内多中心调查结果显示约占慢性咳嗽原因的三分之一。 临床表现 刺激性干咳（主要）；夜间及凌晨咳嗽为其重要特征；感冒、冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽，但其他原因的慢性咳嗽也同样存在这些诱发因素。 诊断标准 1、慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。 治疗 1、吸入糖皮质激素+支气管舒张剂（β2受体激动剂）（复方制剂） 2、如果患者症状或气道炎症较重或对吸入激素治疗反应不佳时，建议短期口服糖皮质激素治疗（比如10~20mg/d，3~5d），病人症状好转后，再接着第一条吸入糖皮质激素＋支气管舒张剂治疗。 3、咳嗽变异性哮喘也属于哮喘，所以白三烯受体拮抗剂也可以选择使用。比如孟鲁司特钠有一个优点，不仅治疗哮喘有效也对过敏性鼻炎有效，所以如果病人合并过敏性鼻炎，可以考虑白三烯受体拮抗剂，也可以考虑和吸入糖皮质激素使用。 4、还有我国一个重要的瑰宝——苏黄止咳胶囊，因此中药也有循证医学证据来治疗哮喘。 现在我们通过前面对慢性咳嗽病因的分析，再回到刚开始的这个病例： 下面来详细分析 反复咳嗽、咳痰30年。问诊时病人主诉咳嗽、咳痰一周，但是为此次咳嗽、咳痰一周，事实上他反复咳嗽、咳痰已有三十年之久。大家认为他才38岁，咳嗽30年，其实有不少的病人都是这样。并且这个病人每年秋季发作或加重，经常需要住院治疗。 治疗经过： 既往史：经常「感冒」，每年感冒「无数次」；有「湿疹」。病人说一刮风就开始流清涕、打喷嚏，并且鼻涕像水一样留下来，其实现在很多医生也知道这不是感冒，是过敏性鼻炎的表现。 家族史：父亲经常咳嗽，基本没看过病，认为他是老慢支，但是妹妹前几年被诊断为哮喘，所以他有哮喘的家族史。 问诊到这时就比较清晰了，这个病人应该不是上气道咳嗽综合征，更像咳嗽变异性哮喘，于是进行肺功能检查。 辅助检查：支气管舒张试验阳性，外周血嗜酸性粒细胞9%。 治疗：布地奈德（后来去另一家医院没有布地奈德，使用氟替卡松治疗）、沙丁胺醇气雾剂，治疗效果非常好，病人长时间未发作咳嗽。 诊断：咳嗽变异性哮喘。 这个病例提示我们,一定要详细问诊，不要说病人主诉咳嗽一周，问诊就结束了，诊断为气管炎，这样可能耽误病人、延误病情，作为医生一定不要「对付事儿」。 3、嗜酸粒细胞性支气管炎 嗜酸粒细胞性支气管炎占慢性咳嗽病因的13%~22%，比较常见。主要表现很像咳嗽变异性哮喘，以慢性刺激性咳嗽为主要或唯一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，多为白天咳嗽。患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素，无气喘、呼吸困难等症状。与咳嗽变异性哮喘不同的是，没有哮喘病人的肺功能表现，比如支气管舒张试验阴性、肺通气功能和呼气峰流速变异率正常、无气道高反应。 诊断标准 1、慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或伴少量黏痰 治疗 首选吸入性糖皮质激素，持续应用8周以上。我国最常用的两种单用吸入性糖皮质激素药物为布地奈德和氟替卡松。另外复方制剂使用起来也很方便，因为它是吸入性糖皮质激素和长效β2受体激动剂（ICS/LABA复合制剂），其实复方制剂止咳效果更好，包括布地奈德福莫特罗或沙美特罗氟替卡松。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10~20mg，持续3~5d，然后再序贯吸入激素的治疗。 4、胃食管反流性咳嗽 胃食管反流性咳嗽（GERC）是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。发病机制涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等，目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。 有人烧心就会咳嗽，并没有感到反酸或者食物返到咽喉部；但也有人会感觉反酸直接涌到咽喉部，引起剧烈咳嗽，并且有人因为喜欢喝浓茶、咖啡导致反流增加。不仅是胃酸反流，部分病人还与胆汁等反流有关。 临床表现 （1）咳嗽：是部分患者的唯一临床表现，大多发生在日间和直立位以及体位变换时。有人认为躺着更容易反流，但是临床研究发现大多数人在白天和直立位咳嗽，也有部分人平卧位咳嗽。干咳或咳少量白色黏痰，进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。 诊断标准 1、慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。 但是一定要做24h食管pH值监测才能诊断吗？若基层医院没有条件进行，可以给予病人经验性治疗，因为经验性治疗很安全。可选用以下诊断标准： 治疗 1、调整生活方式 2、制酸药 3、促胃动力药 可在制酸药的基础上联合促胃动力药，这样效果会更好，如多潘立酮、莫沙必利等。 经上述治疗效果欠佳时，应考虑治疗药物的剂量及疗程是否足够，或是否存在复合病因。治疗无效者，建议转诊专科行24 h食管pH值-多通道阻抗监测等进一步检查，以判断是否为治疗力度不足或其它原因导致的咳嗽，或是否为难治性胃食管返流性咳嗽。 5、变应性咳嗽 变应性咳嗽在临床诊断不是很多，因为有一定困难，但是我们需要考虑到这个疾病。临床上某些慢性咳嗽患者，具有特应质，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽（atopic cough，AC）。国内研究结果显示变应性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因。其发病机制有待进一步明确。日本报道了真菌（担子菌）定植作为变应原引起的慢性咳嗽（fungal associated cough），抗真菌治疗有效。 临床表现 与咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎类似，刺激性干咳，多为阵发性。白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，无气道高反应性，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例正常。 诊断标准 1、慢性咳嗽，多为刺激性干咳。 治疗与咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎有什么不同： 糖皮质激素或抗组胺药物治疗有效；吸入糖皮质激素治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素（3~5d）。 除了这五个慢性咳嗽的常见病因，还有很多疾病引起慢性咳嗽，比如慢性支气管炎（chronic bronchitis）、支气管扩张症（bronchiectasis）、气管-支气管结核（bronchial tuberculosis）、药物诱发的咳嗽、支气管肺癌（bronchogenic carcinoma）（癌症较小时，普通的胸片可能会漏掉，要做CT才能发现）、心理性咳嗽（psychologic cough）（有些精神心理因素可以有躯体的表现，当然要待除外诊断）、其他少见和罕见慢性咳嗽病因。 因此，咳嗽的病因很复杂，病人常说的「医生，你给我开一个好用的止咳药」，真的不是这么简单。我们需要从很多线索中导向最可能的疾病、最应该做的检查，确诊以后或未确诊但可能性大的临床诊断给予经验性治疗。  慢性咳嗽经验性治疗应遵循哪些原则？ 1、首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗，如上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽和变应性咳嗽。 2、根据病史推测可能的慢性咳嗽病因并进行相应的治疗，如咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉及鼻后滴流感者，先按上气道咳嗽综合征进行治疗；夜间或凌晨刺激性咳嗽，病人又有哮喘家族史，则可先按咳嗽变异性哮喘进行治疗；咳嗽伴有明显反酸、暖气、胸骨后烧灼感者则考虑胃食管反流性咳嗽的治疗。 3、根据临床特征将慢性咳嗽分为上气道咳嗽综合征、激素敏感性咳嗽（包括咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎及变应性咳嗽）和胃食管反流性咳嗽进行经验治疗，可提高经验治疗的成功率。 4、建议上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎的经验性治疗疗程为1～2周，胃食管反流性咳嗽至少2～4周。初期如果咳嗽严重的病人口服糖皮质激素一般不超过1周，建议3～5天。治疗有效者，继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。 5、咳嗽伴咳脓痰或流脓鼻涕者建议用抗菌药物治疗。注意：多数病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗菌药物。 6、注意：经验性治疗无效者，建议及时到有条件的医院进行相关检查，注意排除支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。 在基层，咳嗽患者什么情况下需要转诊？ 紧急转诊 病情严重：如果接诊病人时病情严重，没有诊断或抢救这种严重病人的条件应尽快转诊，包括咯血量大或持续时间久，伴明显呼吸困难。如气胸、气管支气管异物、肺栓塞、肺水肿、急性心肌梗死。 普通转诊 考虑肿瘤：需要尽快转诊到大医院做进一步检查，包括肺穿刺、肺组织活检。 下面和大家探讨第2个病例，这个病例是我曾看过的一个病人： 前面谈过治疗原则，要根据症状考虑临床诊断、选择检查，根据检查结果导向治疗。最后一条是治疗有效才能确诊，但是这个病人治疗无效。这时我们怎么考虑？ 首先要详细询问病史：无其他过敏性疾病；无哮喘家族史；无反酸烧心，偶嗳气。胸部CT检查未发现病变，没有肿瘤、没有支气管扩张。鼻窦CT未发现鼻窦炎。由于医院的设备在维修，无法做24h食管pH值监测，于是给予经验性治疗（病人同意）。然后进行了两周的抗反流治疗，复查时病人不咳嗽，治疗有效。这是一个经验性治疗的特别成功的病例，证实为胃食管反流性咳嗽。 咳嗽咳痰的诊断思路 询问病史中存在哪些关键问题？ > 咳嗽的特点，病程持续多久。 体格检查的重点在哪？ > 颈部、腋窝淋巴结可与肿瘤有关：考虑支气管肺癌。 痰液特点与鉴别诊断 > 注意痰的颜色、粘稠度、有无特殊成分：清亮白痰为正常或非感染性支气管炎。黄痰或绿痰含细胞成分（NE或EOS）。炎症（不一定是细菌感染），比如哮喘就有慢性气道炎症，与过敏有关，是嗜酸性粒细胞所致；支气管扩张症为大量脓痰或者脓臭痰，痰静止后可能分层。 > 几种特殊的痰： 警惕常见的咯血病因 急性感染包括急性上呼吸道感染、急性支气管炎。 对于未明原因的咳嗽如何诊断？ 咳嗽的诊断策略模型 可能的诊断 尤其在基层，很多病人都是刚出现症状，没有确诊，基层也没有太多的辅助检查措施，所以我们需要有清晰的诊断思路，对于未明原因的咳嗽，首先要考虑最可能的诊断有哪些，要根据流行病学的数据来做第一步考虑。引起咳嗽最可能的原因包括上呼吸道感染、上气道咳嗽综合征、急性支气管炎、慢性支气管炎。 不能忽视的严重疾病 第二步就要思考不能忽视的严重疾病是什么，因为这些疾病可能会威胁到生命，比如心血管系统考虑左室衰竭，严重感染时考虑流行性感冒，会咽炎、急性喉炎，肺结核，肺炎，HIV感染和艾滋病，还有哮喘、异物、肿瘤、气胸、肺栓塞。 常被遗漏的疾病 在经验性治疗或所谓的规范化治疗无效的情况下，可能就要想到这些疾病，比如胃食管反流病、支气管扩张症、间质性肺病、结节病、过敏性肺泡炎。 潜在的、常被掩盖的疾病 这是最后需要考虑的问题，包括药物、甲状腺疾病、心因性咳嗽。 咳嗽诊断和治疗中常见误区有哪些？ > 不按照首先考虑最常见病因的原则，先做创伤性检查，去考虑少见病，这个思路是错误的。 【请明天继续阅读「非同小『咳』」（下）】 专家介绍  迟春花 主任医师，教授，博士研究生导师，目前担任北京大学第一医院全科医学科主任、北京大学医学部全科医学学系主任。中华医学会全科医学分会候任主委，中华医学会呼吸病学分会中国基层呼吸疾病防治联盟执行主席，中国医师协会呼吸病学分会基层工作委员会主任委员。 * 本文由《呼吸界》编辑 大奔 整理，Jerry 排版。感谢迟春花教授的审阅修改！ 迟春花 |
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