特别策划 ▎咳嗽大作战，有这些招数就够了！！！

咳嗽是临床最常见的症状之一。上呼吸道感染咳嗽；下呼吸道感染也咳嗽；小感冒咳嗽，恶性肿瘤也咳嗽；肺部有毛病，咳嗽；心脏有毛病、胃有毛病、精神有问题、以及吃药都可以引起咳嗽。中医更是讲“五脏六腑皆令人咳” 。

 

可见，引起咳嗽的病因错综，种类复杂。所以，这样的症状也是最考验一个医生临床水平的标尺。刚进入临床的小医生，可被咳嗽搞的束手无策，修炼多年的老教授，也可能因咳嗽栽跟头。

 

所以，掌握一套诊治咳嗽的基本功，在无论简单还是复杂的病情中，能迅速整理出一个随机应变的诊疗思路，可谓临床医生成长必备神器。今天，小社就为大家梳理一下对战咳嗽的一套招数。

 

首先要会问

 

接诊咳嗽患者，问什么？

• 首先要询问咳嗽持续的时间

 

可以判断急性、亚急性或慢性咳嗽，以缩小诊断范围。急性咳嗽时间＜3周，亚急性咳嗽为3～8周，慢性咳嗽＞8周。

 

①急性咳嗽：普通感冒是急性咳嗽最常见的病因。

②亚急性咳嗽：常见原因首先为感染后咳嗽(又称感冒后咳嗽)，其次为上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘等。

③慢性咳嗽：病因较多，一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。

• 其次要了解痰液的数量、颜色、气味及性状、发生时相

 

如痰量较多、咳脓性痰，应考虑呼吸道感染性疾病。

 

痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和肺癌的可能。

 

慢性支气管炎常咳白色黏液痰，以冬、春季咳嗽为主。

 

运动后咳嗽常见于运动性哮喘，夜间咳嗽多见于咳嗽变异性哮喘(CVA)和心脏疾病。

• 再次要了解患者的疾病史

 

有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和哮喘相关的咳嗽。

 

有胃病史的患者需排除胃食管反流性咳嗽。

 

有心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽。

 

高血压患者服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是慢性咳嗽的常见原因之一。

 

大量吸烟和职业性接触粉尘、化工物质也是导致慢性咳嗽的重要原因。

 

其次要会查

进行哪些检查，怎么查？

• 先进行体格检查

 

检查鼻、咽、气管、肺部。如气管的位置，颈静脉充盈、咽喉鼻腔情况，双肺呼吸音及有无哮鸣音和爆裂音。

 

查体若闻及呼气期哮鸣音，提示支气管哮喘；如闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管结核。

 

同时也要注意心界是否扩大、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征。

• 再进行辅助检查

 

1.X线胸片检查：应作为慢性咳嗽的常规检查，如发现明显病变，根据病变特征选择相关检查。X线胸片如无明显病变，则按慢性咳嗽诊断程序进行检查。

 

2.诱导痰检查：诱导痰检查嗜酸粒细胞增高，是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)的主要指标。

 

3.胸部CT检查：对于胸部X线检查不易发现的病变，对一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、支气管异物等具有重要诊断价值。

 

4.肺功能检查：通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和大气道肿瘤等。支气管激发试验是诊断咳嗽变异性哮喘的关键方法。

 

5. 纤维支气管镜检查：可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、结核等。

 

6.24小时食管pH值监测：这是目前判断胃食管反流的最常用和最有效的方法，但不能检测非酸性反流。

 

7.咳嗽敏感性检查：咳嗽敏感性增高常见于变应性咳嗽、感染后咳嗽、胃食管反流性咳嗽(GERC)等。

 

8.其他检查：外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染及变应性疾病。变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。

看到这里，你应该对咳嗽的基本诊断思路有所掌握了吧，做完这些，这时患者咳嗽的病因诊断也基本差不多可以确诊了。那么接下来，再看看对于这些常见的咳嗽怎么治疗吧！

咳嗽怎么治

• 感染后咳嗽

 

a)感染后咳嗽有自愈倾向，咳嗽轻微者无需治疗。但症状剧烈者需及时处理，以控制咳嗽，改善患者的生活质量。

b)抗组胺药和减充血剂是首选药物。

c)常用马来酸氯苯那敏4 mg口服，3次/日，或苯海拉明25 mg口服，3次/日。除注意嗜睡不良反应外，有严重前列腺增生症的患者应慎用马来酸氯苯那敏，以避免可能引起的急性尿潴留。

d)常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱，剂量30～60 mg口服，3次/日。严重高血压、冠心病、脑血管病和服用单胺氧化酶抑制剂患者应禁用。盐酸伪麻黄碱很少单独使用，常与抗组胺药等配伍。

e)适当使用镇咳药物对缓解咳嗽症状有帮助。

f)复方制剂临床应用最多，可根据患者具体情况和药物的可获得性选择使用。如复方甲氧那明胶囊、美敏伪麻溶液。

g)中药如苏黄止咳胶囊。

h)经上述治疗咳嗽仍不能缓解者，可短期试用吸入或口服糖皮质激素。咳嗽经久不愈者则要考虑按慢性咳嗽的诊治流程查明可能存在的其他病因，以免耽误病情和延误治疗。

• 咳嗽变异型哮喘

 

a)这种咳嗽用抗生素是无效的，用支气管扩张剂(如氨茶碱、沙丁胺醇等)有效。沙丁胺醇气雾剂200～400 μg/次，吸入，2次/日。

b)长期预防和控制治疗应该使用吸入性糖皮质激素(ICS，如布地奈德、氟替卡松)，布地奈德干粉剂200 μg，吸入，2～3次/日。

c)也可以口服白三烯受体拮抗剂(如孟鲁司特钠)。如果是季节性哮喘，可在发病季节前1~2周开始进行相应治疗。

d)吸入性糖皮质激素联合长效β2受体激动剂或白三烯受体拮抗剂，疗效更为显著。

• 胃食管反流性咳嗽

 

a)调整生活方式：减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。

b)抑酸剂：质子泵抑制剂(奥美拉唑、埃索美拉唑镁等)或H2受体阻滞剂(法莫替丁、雷尼替丁等)。

c)促胃动力药：如多潘立酮、莫沙比利等。胃动力药与抑酸剂合用效果优于单用抑酸剂，重度反流性食管炎的患者应采用胃动力药与质子泵抑制剂合用。少数患者停药常导致复发，因此需长期服药维持。

d)如有慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡等疾病，并伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。

e)内科治疗时间要求＞3个月，一般需2～4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。

• 嗜酸性粒细胞性支气管炎

 

a)治疗与咳嗽变异性哮喘类似。嗜酸性粒细胞性支气管炎对糖皮质激素治疗反应良好，通常采用吸入糖皮质激素治疗，如二丙酸倍氯米松，250～500 μg/次，3～4次/日。

b)支气管扩张剂治疗无效。使用抗生素无效。

• 鼻后滴流综合征

 

a) 治疗根据基础疾病而定，如伴有变应性鼻炎可采用糖皮质激素鼻腔吸入(如丙酸倍氯米松，50μg/次，1～2次/日)，或联合第一代组胺受体拮抗剂(如氯苯那敏，4mg，3次/日，口服)。

b)如由细菌感染所致慢性鼻窦炎可适当应用抗生素治疗。

• 上气道咳嗽综合征

 

a)首选鼻腔吸入糖皮质激素(如布地奈德、氟替卡松等)，也可使用口服或局部应用抗组胺药物或白三烯受体拮抗剂。

b)部分过敏性鼻炎及过敏性哮喘患者给予过敏原免疫治疗(即脱敏治疗)有效，并且在治疗停止后疗效可持续很长时间。

c)对慢性鼻窦炎的治疗可使用抗生素、口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周，短期内(1周)使用鼻用减充血剂，鼻吸入糖皮质激素3个月。内科治疗效果不佳时可行外科穿刺引流或手术治疗。