|
图*珠海市中西医结合医院院长刘志龙教授 中医人都知道，消渴病多以阴虚燥热多见，治法亦常以泻热除烦，养阴生津为要。 然而，临床中消渴亦见于阳虚者。 01 重视病因，详察病机，因地制宜  消渴病的病因多与先天禀赋不足、饮食失节、情志不遂等有关。 《灵枢·五变》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，论述了消渴病的发生多与禀赋不足有关。 刘教授在临床中发现，阳明胃热、厥阴肝旺、太阴脾虚体质的人较易患消渴，可见先天禀赋不足，体质偏颇是“善病消瘅”的重要因素。 消渴病机，虽以阴虚燥热为主，脾肾阳虚亦不少见，在消渴病的治疗上，不能拘泥于滋阴清热之法，而应详察病机，因地制宜，辨证论治。 02 寒热为纲，活用经方，辨证论治  刘教授指出《伤寒论》六经辨证实为阴阳辨证，在此基础上提出“治糖”首分阴阳，以寒热为纲，在阴阳辨证的基础上再进行脏腑辨证。 刘教授在临床中常活用经方治疗糖尿病，如理中汤、真武汤、葛根芩连汤、乌梅丸等，合并糖尿病并发症者多予当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤等，临证每获良效。 No.1 热性消渴 刘教授在治疗临床表现为热性的消渴病时，常用玉液汤为基础方以益气养阴清热。 其中，热证又可分为肺胃热盛证与肠道湿热证。 肺胃热盛证常表现为口渴甚，食欲旺盛，大便干燥，怕热，汗多，舌红苔黄，脉洪大，治疗用白虎汤，上焦燥热，灼伤肺阴，口渴甚者，加天冬、麦冬、天花粉； 肠道湿热证常表现为烦热、口黏、小便短赤、大便黏不爽、下痢臭秽、舌红苔黄腻，治疗常用清热利湿之葛根芩连汤为主方加减。 胃肠湿热较甚，有牙周脓肿、牙痛、或高血压出血倾向者，可加制大黄，或合用三黄泻心汤。 No.2 寒性消渴 刘教授在治疗临床表现为寒证的消渴病时，常用附子理中汤为基础方加减，以温补脾阳。胰腺功能衰退，与中阳不足有关，故治疗时需要振奋脾阳，才能使胰腺功能活跃，促进胰岛素的分泌。 临床中，寒证多分为脾阳虚证与肾阳虚证。 脾阳虚者常表现为口不渴，食欲下降，恶 心呕吐，大便不成形或先干后溏，治疗以温中健脾、燥湿散寒之附子理中汤为主方，常加枳壳、厚朴等理气药，促进胰岛素分泌； 肾阳虚者多表现畏寒，小便清长，腰膝酸软，性欲冷淡，脉沉弱，治疗以温阳 利水之金匮肾气丸或真武汤为主方。 No.3 寒热错杂消渴 消渴病在临床中亦常见寒热错杂证。 《伤寒论》 厥阴病篇：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热……”论述了厥阴肝经为病，一方面气郁化火犯胃而为上热，一方面肝气横逆伐脾而为下寒，形成上热下寒证之机理。 临床中见口干口苦、视物模糊、胸闷气短、腹胀、大便溏泄、舌干少苔、脉弦涩者，表 现为上热下寒证时，首选清上温下之乌梅丸。 刘教授运用乌梅丸指征： 临证见上热下寒，中间气逆，便可使用乌梅丸。 多饮者，可加重乌梅药量(一般用30g)以生津止渴； 多食者，可重用黄连清热泻火； 多尿者，加肉桂、泽泻以温阳散寒利水。 临床中对于一些合并糖尿病并发症的患者，刘教授运用经 方治疗，亦收良效。 糖尿病肾病属于中医肾水范畴，证属湿热者，刘教授常用麻黄连翘赤小豆汤加减治疗，以解毒利湿消肿； 肾虚水泛者，常用真武汤以温肾健脾利水； 病案例举   李某，男，56岁，2016年1月5日初诊。 患者2015年6月体检时发现血糖升高，于医院就诊，诊断为2型糖尿病，口服格列吡嗪片5mg，每天2次，血糖控制一般。 症见：口渴喜饮，乏力，下肢畏寒，大便不成形，小便正常，舌红苔黄腻，脉弦滑。 实验室检查：餐后血糖13.76mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。 诊断：糖尿病。 处方： 山药50g，葛根100g 黄芪、翻白草、苍术、乌梅各30g 鸡内金、西洋参各15g，熟附子10g 肉桂5g，干姜、炙甘草各6g 14剂，每天1剂，水煎早晚分服。 2016年1月19日二诊： 餐后2h血糖6.9mmol/L，服药后自觉乏力好转，口渴减轻，下肢畏寒略减，舌红、苔黄腻，脉滑。 目前已停用西药。 处方：上方加白术10g，薏苡仁20g。 14剂，每天1剂，水煎早晚分服。 2016年2月2日三诊： 服药后自觉乏力明显好转，仍时有大便不成形，近日夜间咽部有痰，昨日晚餐前血糖6.2mmol/L，晚餐后血糖5.3mmol/L，舌红、苔薄黄腻，脉滑。 处方： 二诊处方加露蜂房、浙贝母各15g，黄芩10g。 7剂，每天1剂，水煎早晚分服。 2016年2月8日四诊： 服药后无咽部咯痰不适，自觉精神、体力充沛，大便成形，舌淡红、苔薄白腻，脉滑。 处方： 黄芪、翻白草、苍术各30g 山药、葛根各50g，鸡内金、西洋参各15g 熟附子、黄连各10g，肉桂5g，干姜6g 14剂，每天1剂，水煎早晚分服。 后以四诊方为基础调理，随访半年，患者诉空腹血糖正常，餐后血糖波动在8.0～11.0mmol/L。 按语  糖尿病属中医学消渴范畴。 本案患者口渴喜饮，乏力，大便不成形，下肢畏寒，舌红苔黄腻，脉弦滑，表现为上热下寒，故投以玉液汤益气养阴清热，合用附子理中丸以温补脾肾固本。 玉液汤出自《医学衷中参西录》，方中山药、黄芪补脾固肾，益气生津；知母、天花粉滋阴润燥；葛根助黄芪升发脾胃清阳，输布津液； 鸡内金健脾助运，为治疗热性消渴病之要方。刘教授在应用此方治疗消渴病时，葛根一般用量较大，常配合苦寒清热之翻白草，共奏清热生津止渴之功效。 患者同时兼有大便不成形、下肢畏寒之太阴虚寒之象，故用附子理中丸加肉桂、苍术以温中健脾，祛湿散寒。 方中用黄连10g，既可清热，又可兼制附子、干姜燥热之性。 二诊中患者仍有舌苔黄腻，故加白术、薏苡仁增强健脾化湿之功效。 三诊时患者仍时有大便不成形，故继续以附子理中丸温中健脾，加露蜂房助化寒湿之邪； 夜间咽部有痰，故用浙贝母、黄芩以清肺化痰。四诊时患者诸症好转，自觉精神、体力充沛，继续宗法守方调理，患者血糖稳定。 刘志龙教授，临床诊病十分严谨，身为院长的他，除了处理政要，还坚持门诊和学习，在积累经验的同时，还不断优化治疗，使疗效达到最佳。 |
|
|
来自： 中医药方便 > 《糖尿，前列，高血压》
