中药总是很奇妙，尤其是一些攸关生死之药。比如，若将其用作毒药则能使人毙命于旦夕、若对症使用时却又能使人回春于顷刻的附子，便是一味能够不动声色就能左右人之生死的大药。用错则是“夺命第一毒”，用对则是“扶阳第一药”。如此妙药，该如何合理运用？且看国医大师是怎样妙用附子的吧！
附子的作用在于温阳，《内经》谓：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。以天与日喻人身之阳气，认定阳气是机体生命之本，与摄生延年防病祛病至关重要。张介宾之《大宝论》、赵养葵之《医贯》，皆对阳气有精辟之论述，然一身之阳气实根舍于肾，以肾为水火之宅，肾中阴阳化合，方能构成为有益于机体之少火。因此所谓温阳，首先在温补肾阳，同时也包括心阳、脾阳。在生理情况下阳气是生命的动力，在病理情况下又为抗邪之活力。赵氏《医贯》喻为如同走马灯，张仲景之四逆汤、附子汤温阳祛寒，实为振奋全身各脏器的功能，增强机体动力和抗邪能力，所以临床上应用附子为主的复方“回阳救逆”、“温阳行水”、“温中祛寒”等法，如审证准确，用之有如鼓应桴之效，不揣浅陋，仅就应用的经验体会笔之如下。临床表现手足厥冷，脉沉微，冷汗淋漓，血压下降，舌淡嫩，昏厥等症，余临床用四逆汤加人参、山萸、龙骨、牡蛎其效甚佳。如急性心肌梗死、心源性休克，用西药升压药可暂维持，但不能停升压药，药停后即血压下降，手足厥冷，面色青，精神萎靡。脉微细，舌嫩滑润等。人参20克、附子片80克(另包先煎)、干姜15克、甘草15克、龙骨20克、牡蛎20克、山萸肉20克。水煎，隔4小时服药1次，连续服，待血压稳定后再停用西药，继续服前方，直至病情痊愈。治小儿吐泻出现四肢厥逆，口唇青，面色苍白，亡阳脱水，脉细微。人参10克、干姜5克、附子片10克、甘草10克、五味5克、山萸10克。此方即四逆加人参汤以回阳固脱，合五味子、山萸以敛阴，屡用屡效，该方用法即药煎好频频饮之，俟吐利止手足转温，血压徐徐上升即转危为安，但目前小儿病至此皆在儿科病房住院，中医已乏治疗机会，余已不用久矣，今后如能改进剂型则可发挥中药抢救作用之特色。症见面色苍白，心悸气短，咳声不扬，渴不欲饮，四肢欠温，便溏溺短，下肢浮肿，腹胀，舌体胖嫩，舌紫暗，唇甲青紫发绀，脉沉细或沉涩结代，为肾阳不足，寒水上凌心肺，宜温阳化气行水法。药用：附子20克(先煎)、茯苓20克、白术15克、白芍15克、生姜10克。酌加活血之品如丹参、泽兰叶、桃仁、益母草等。如肺心病，心衰多兼感染，面色晦暗，口唇青紫，颈部静脉怒张，张口抬肩不得卧，喉中痰鸣，咳吐稠痰，足跗浮肿，舌体胖淡，腰以下冷，此肾阳衰水气凌心射肺伴痰热壅滞，宜加紫菀、葶苈子、鱼腥草、杏仁清热化痰利气，并与生脉饮合用，刚柔相济，效果尤佳。因真武汤温肾助阳，火旺土健水得归壑，凌心射肺诸症自除。阳衰则血行瘀滞加丹参、桃仁、泽兰叶以活血祛瘀：痰热壅滞加紫菀、鱼腥草、杏仁、葶苈以清热化痰泄浊，则肺气得以肃降，此标本兼顾之法。生脉饮与参附同用温阳益气，麦冬、五味益阴敛阳，刚柔相济可防燥热伤阴之弊。我治风心病心衰甚多，临床表现心悸气短，呼吸困难不能平卧，下肢浮肿，小便少，腹胀，指甲青紫，两颧暗红，畏寒肢冷，脉沉涩或沉结，辨证为心阳衰微，气虚血瘀，予真武汤合生脉饮，加红花、桃仁、丹参活血之品，大多奏效。尤其值得注意是此类患者用强心药西地兰（去乙酰毛花苷）、地高辛等虽能纠正心衰(亦有无效者)，但对改善症状不如真武汤显著，服用真武汤后患者体力增加，精神旺盛，此点为西药望尘莫及。附子之用量可根据病之轻重，一般以3～6钱（9～18克）为宜，注意须先煎半小时以上，以减其毒性，如服药后小便仍少者，可加泽泻、猪苓、桂枝等温阳利水之品。属于脾肾阳衰，不能温阳化水，水湿潴留而成阴水。症见腰以下肿按之凹陷，小便不利，畏寒肢冷，腹胀便溏，腰痛，或水肿反复发作，面色白，舌胖嫩，色淡，苔滑润，脉象沉迟或沉弱。宜本方加人参、黄芪益脾肺之气，效果尤佳；如水肿剧者兼有咳喘，头面肿，不得卧，为肺气不宣，宜肺脾肾同治，用本方加麻黄、细辛以宣肺或予桂枝去芍药加麻辛附子汤，余用后方较多，如审证准确，大多有效，伴水肿之消退，蛋白尿亦随之好转。麻黄、附子合用乃肺肾合治一宣一温，大枣、甘草、桂枝温助脾阳以利枢机，故属阳虚不振水湿蕴结之水肿宜宣温并举则多能取效。属于阳虚水泛，畏寒肢冷，面色苍白，手足厥冷，下肢浮肿，眩晕欲倒，或头痛恶心呕吐，精神萎靡，面目浮肿，舌淡嫩滑润，舌体胖大，脉象沉迟细弱，宜用真武汤治疗。《伤寒论》谓：头眩心下悸，身动，振振欲擗地，本方主之。主要由于阳虚水泛所致，余曾遇一患者头眩行步不稳，两脚向外倾斜，西医诊断为脑动脉供血不全，用维脑路通等药无效，来门诊求治，观其舌胖嫩滑润。脉沉迟，面嗜睡，辨证为阳虚水泛，投以真武汤加人参，附子用20克，水煎服，连进6剂眩晕大减，继服而愈。全身黏液性水肿，症见头眩嗜睡，精神萎靡不振，肢体酸痛，畏寒，手足厥冷，气短心悸，舌润，脉象沉弱或沉迟，属脾肾阳衰，本方加党参、桂枝，其效甚佳，曾治一青年女性系上海复旦大学在校生，罹此病后辍学，曾服甲状腺素片无明显效果来门诊就诊，如上证候。血压90/55毫米汞柱，予此方附子用20克，加人参15克，连进8剂，浮肿全消，诸症悉减，复以上方化裁连服50剂，完全治愈后去上海恢复入学。又治一张姓女，38岁，患甲低近日浮肿甚剧，畏寒肢冷，心悸头眩，精神萎靡，终日嗜卧，目不欲睁，脉沉无力，舌滑润，予上方加桂枝15克、人参15克、甘草10克，经过月余而愈。黏液性水肿畏寒肢冷，符合阴水病，用利水之剂多无效，如上二案皆用过中西药利水之剂毫无效果，因肾阳衰微不能化水故水湿泛滥，温肾阳则水得化，小便利，水肿消，而精神振。《金匮要略》有附子粳米汤治腹中雷鸣切痛，寒气攻冲之证，取附子温中祛寒止痛，配伍半夏降逆，大枣健脾和中。余常用此方治疗寒气攻冲腹痛之证甚效，曾治一农民来自吉林省榆树县，腹痛肠鸣，攻冲上逆，呕恶不能食，久治无效，慕名求治，余见其面色青，手足厥冷，脉沉无力，舌胖嫩滑润。辨证为寒气上冲，脾胃不和，予附子粳米汤，原方加干姜15克，附子用30克先煎半小时，然后再入他药，连进10剂腹痛大减，肠鸣消失，继续调治而愈。此患者系一农民，患此病二年余不能参加劳动，曾在某院系统检查未获结果，经用附子汤为主的复方竟获治愈。可见附子为温中止痛之要药。凡属于寒邪作痛者附子为不可缺之药。属于寒积腹痛宜附子与大黄合用，症见便秘腹痛，舌干口燥，腹部寒凉拒按，脉见沉紧，非附子不足以除寒，非大黄不足以下其积，大黄苦寒荡涤实热，与附子合用则借其荡涤之力下其寒积，斯乃中药配伍之妙。曾遇一患者脐腹痛拒按，每逢阴雨气候或遇寒则腹痛加剧，大便数日不行，脉象沉紧，口干舌苔厚腻，此非实热，乃寒积之证，予温脾汤化裁处方如下：党参15克、附子15克、干姜15克、大黄10克、芒硝5克、川朴15克、枳实15克、广木香7克。连进3剂，脐腹阵痛，大便下行如猪油样便，痛大减，继进3剂，大便转溏，腹痛止，从而痊愈。必须说明寒积腹痛，非大黄、芒硝适应证。但与附子、干姜合用，辛热祛寒则调剂其苦寒性味而发挥其荡涤通下之力，此寒热并用之妙。仲景有附子泻心汤、大黄附子汤皆寒热合用可资借鉴。附子除温中治腹痛外，亦治风寒痹痛。《伤寒论》有桂枝附子汤、桂枝去桂加白术汤、甘草附子汤三方，皆用附子以治风湿相搏，身体疼痛之症。余治痹证之偏于寒者皆用附子以祛寒止痛，寒热夹杂之痹痛亦用附子与清热药合用，仿桂枝芍药知母汤意，每收佳效。曾治一少妇下肢痛畏寒，据云得之于产后，虽盛夏季节下肢亦感似风吹样，久经治疗未效，余用甘草附子汤加牛膝15克，附子初用15克，稍效。继则加量，最后加至80克，连进八十余剂而愈。可见附子为温经散寒，通阳止痛之唯一有效药物。附子煎法皆需先煎40～60分钟，以减其毒性，然后再下他药。《伤寒论》30条云：“太阳病，发汗遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”本条为汗多阳虚营卫失和之证。余临床观察，凡汗多恶寒属阳虚者，此方用之皆效。曾治一青年男性多年汗出恶寒，曾用中西药治疗均未收效，西医诊断为自主神经功能紊乱，来我院门诊求治时值盛夏，就诊时汗出淋漓如洗，自述恶风甚剧，余摸其手厥冷如冰，舌润口和，脉象缓无力，辨证为营卫不和，汗出阳虚不固。处方如下：桂枝15克、白芍15克、甘草10克、生姜15克、红枣5枚、附子15克。水煎服。初服8剂，汗出减少，全身稍有力。继用此方，附子加至80克，又进8剂，汗止大半，恶风亦大减。又嘱其继用此方不变，接服60剂，汗止手足转温已无恶寒之感，从而痊愈。余临证治自汗症甚多，病者大多舌红苔干身热自汗，喜用当归六黄汤化裁，清热滋阴固表，或配合甘麦大枣汤效甚佳。但其中部分患者夹有阳虚恶寒者，阴阳二虚寒热错杂，迁延不愈，于原方中(当归六黄汤)加入附子10～15克，寒温并用，进数剂后汗遂之而止，恶寒亦同时消失。附子助阳，与滋阴药配合，有阳生阴长之妙。阴阳和合则自汗止。治内伤发热，倦怠自汗，头昏气短，脉象虚软，舌嫩，属阴亏阳气外越所致。此类发热，用甘温除热法无效，余用龙牡以收敛浮阳，加附子引火归原，更用人参益气，白薇、银柴胡、青蒿等以清虚热颇为有效。曾治一妇女患低热9个月，体温一般在37.6℃～37.8℃之间，经某医院系统检查无结果，曾用中药甘寒养阴及甘温除热法数十剂，均无效，来门诊求治。倦怠自汗，头昏气短，低热，脉虚弦，舌嫩。辨证为阴虚阳气浮越，宜助阳益气潜阳法。用药：龙骨20克、牡蛎20克、附子2.6克、白薇20克、银柴胡15克、黄芩15克、麦冬15克、甘草10克、人参10克。水煎服。进上方6剂，体温有下降趋势，几天来37.1℃～37.3℃之间，自觉全身较前有力，精神好转，但仍头昏手脚热，脉象见小，此为阳气稍敛，复用上方不变。继进6剂，几天来体温在36.5℃左右，为几个月未有之现象，全身较前有力，但有时仍自汗，舌薄苔脉象弦而较前有力。嘱继用此方，又服6剂，体温从此稳定，在36.4℃～36.8℃之间，汗止体力精神皆恢复如常，从而痊愈。此方余仿二加龙牡汤意，一方用附子、龙骨、牡蛎，以潜阳摄纳引火归原；一方用麦冬、黄芩、白薇、银柴胡以滋阴清热，再用人参益气，用于低热缠绵，倦怠乏力者颇效，与甘温除热法有异曲同工之妙。《金匮要略·消渴篇》云：“小便不利者有水气，其人苦渴，栝楼瞿麦丸主之”。本方以附子温阳化气使津液上升而渴止，水气得化则小便利，更用栝楼根清热润肺，肺为水之上源，肺气清则水气下行，瞿麦利小便，茯苓、山药健脾渗湿，与附子合用又有温补脾肾功能，原方治上热下寒之消渴。余师其意用附子配清热利湿，或甘寒清热之剂，以治涉及脾肺肾功能失调之顽固性水肿，屡收良效，在大队清热利湿或甘寒养阴方中加入附子以温肾助阳，小便利而水肿消。近治一李姓男患，39岁，患慢性肾小球肾炎，高度浮肿，尿蛋白(+++)，久治水肿不消，小便少，用呋塞米等利尿剂无明显效果，中约利水之剂亦罔效，面白，全身水肿，每日小便300毫升左右，口干舌燥质红，胃脘灼热，下肢凉，睾丸湿冷畏寒，血浆总蛋白3.3，球蛋白1.8，白蛋白1.5，脉沉，手足厥冷，此上热下寒之证，其病机肺胃热，脾虚肾阳衰微，用清肺养阴，清利湿热温肾阳之剂。花粉15克、麦冬15克、知母15克、沙参15克、生芪25克、山药20克、茯苓20克、瞿麦20克、萹蓄20克、坤草30克、莲子15克、生地20克、附子15克、肉桂10克、白花蛇舌草30克、甘草10克。水煎服，每日2次。连进10剂，24小时尿量为2500毫升，水肿全消，尤以全身较前有力，精神大好，食欲增，口干咽干胃脘灼热俱大减，尿蛋白由(+++)转（++)，继续调治尿蛋白（+），血浆总蛋白0.7克。此方乃温阳与滋阴清利湿热合用，与病机符合故能奏效。《金匮》薏苡附子败酱散治肠痈。其病机为阳气不足，湿浊停聚气血壅塞而成痈脓，不可用苦寒下药。本方用附子扶助阳气，败酱草苦寒清热解毒，活血排脓，薏苡仁清热利湿。三药合用治阳虚而痈脓不除。余据此意治一妇人慢性尿路感染，尿中大量脓球，各类抗生素及消炎药用之无效，终年累月尿路刺激症状不除，痛苦异常求治于余。腰酸畏寒，脉象沉缓，舌润口和，分析此为阳气虚夹膀胱热毒成脓所致，单纯清热解毒，不扶助阳气，正不胜邪所以不愈，故予薏苡附子败酱散化裁。方药：苡仁30克、附子15克、败酱草30克、白花蛇舌草30克、甘草15克。水煎服。连服6剂，尿路刺激症状大减。继服10剂，尿全部转阴，腰痛畏寒亦随之消除，从而痊愈。后以此方治愈类似患者甚多，凡下元寒冷，腰酸痛，恶寒，全身倦怠，尿化验大量白细胞或伴脓球，脉象沉，舌润，辨证属阳虚兼热邪者，用附子配清热解毒药皆效。此类患者长期用抗生素，八正散之类，初有效，继用则无效，缠绵不愈，所见比比皆是。如兼气虚者可加黄芪30克，热邪甚者加木通、瞿麦、萹蓄等。总之应权衡正邪之轻重变通化裁，以适合病机，则可药到病除。另如有前列腺炎，前列腺中大量白细胞，腰酸，睾丸湿冷，恶寒，应用此方亦多治愈。曾治一朱某学生，前列腺液大量白细胞，会阴部连尿道痛胀。腰痛畏寒，经某医院诊断为前列腺炎，诸治罔效，经用薏苡附子败酱散加白花蛇舌草、公英，服二十余剂前列腺液白细胞转阴，诸症消除而愈。附子入心脾肾经，温肾行水，强心回阳，余治心衰除用附子配活血祛瘀药外(见附子配温阳行水法)，配益气活血治疗心律失常属于心阳衰者亦颇见效机。曾治一男患心律失常频发室性早搏，用抗心律失常药异搏定、乙胺碘呋酮、慢心律诸药皆无明显疗效，全身乏力、心悸怔忡、气短、手足凉、脉结代、舌淡嫩，辨证为心阳不足，血瘀络阻，以益气扶阳通络法。方药：附子10克、红参15克、桂枝15克、薤白15克、黄芪30克、红花15克、桃仁15克、赤芍15克、丹参15克、麦冬15克、五味15克、甘草10克。水煎服。连服17剂心律恢复正常，诸症俱减。唯夜间睡眠不佳，前方加枣仁20克、茯苓15克、远志15克，又连进10剂，诸症皆除而愈。凡心律失常，脉迟无力，舌润，畏寒，有阳虚证出现者，附子与益气活血药配伍，可以纠正。附子扶肾阳又能鼓舞心阳，合参芪益气，丹参、桃仁活血，气旺血行则可告愈。总之，附子其性味辛热善行，能通行十二经，自上而下，出表入里，为回阳救逆之要药，如配伍得法则可以发挥其多用之功能。
