|
作者：刘 铭1 ，段 涛2 单位：1．上海交通大学医学院附属同仁医院妇产科; 2．同济大学附属第一妇婴保健院妇产科 本文来源：实用妇产科杂志 2019 年 1 月第 35 卷第 1 期  肩难产( shoulder dystocia) 是指胎头娩出后胎肩嵌顿，轻柔牵拉胎头或复位仍不能娩出胎肩，需要额外的产科干预协助娩出［1］。这是临床最为接受的定义，也最符合临床实践，但有一定的主观性。根据从胎头娩出至胎体娩出的时间间隔≥60秒这一客观指标诊断肩难产，仍存在争议，目前尚未被临床采纳。肩难产往往发生在胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方或后肩嵌顿于骶岬时，前者往往比后者更为常见。若处理不当，可造成臂丛神经损伤、骨折、围产儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病甚至死亡等严重不良预后。因此，如何管理好肩难产，如何迅速、有序地启动肩难产的救治，以避免严重母儿不良预后是本文阐述的重点内容。  一、肩难产的高危因素及识别 1 高危因素 多种因素可能与肩难产有关，尤其是妊娠合并既往肩难产史、糖尿病、肥胖( BMI ＞ 30 kg / m2 ) 、过期妊娠、巨大儿(＞4. 5 kg) 时，需警惕肩难产的发生［2］。 其中，比较公认的两个独立危险因素是既往肩难产史和巨大儿，分别增加发生风险 10 ～ 20 倍和 6 ～ 20 倍。但大多数情况下，发生肩难产的产妇并不具有这些高危因素，而具有这些高危因素的产妇也并不总是发生肩难产。因此，接产人员必须时刻做好识别、救治肩难产的准备。 产时需要警惕的高危因素包括： ● 第一产程活跃期延长或者停滞 ● 第二产程延长;缩宫素加速产程 ● 急产或阴道助产后 2 识别 肩难产是一种主观的临床诊断，助产人员应及时识别肩难产: ①当产时出现上述高危因素时应警惕肩难产的发生。 ②当娩出胎儿面部和下巴困难时，当胎头娩出后紧贴产妇会阴部甚至又回缩至阴道内，即出现胎头“乌龟征”时，当胎头娩出后未发生外旋转时，当胎头娩出胎肩不下降时，应怀疑肩难产的发生。 ③当使用常规的助产手法轻柔操作后仍无法娩出胎肩时，应当诊断肩难产。 二、肩难产的处理 一旦诊断肩难产，接产人员应大声、清晰地告知在场人员发生肩难产，然后迅速、正确、有效地启动肩难产的救治。 1 术前注意事项 ①医务人员应沉着冷静，避免粗暴向下用力牵拉或者反向旋转胎头。 ②一定要避免向腹部或宫底加压。 ③要避免在胎位调整好前产妇用力屏气。 ④应保护脐带的完整性，避免在胎肩娩出前钳夹、剪断脐带。 ⑤建议导尿，排空膀胱，以增加阴道内手术操作空间。 2 手术步骤 可参考英国皇家妇产科学会( Ｒoyal College of Obstetricians and Gynaecologists，ＲCOG) 推荐的肩难产处理流程，见图 1。 ①求助 尽快呼叫助产士及协作人员、有经验的产科医生、新生儿复苏团队及 麻醉医生到场援助。并让产妇取膀胱截石位，将其臀部移至产床边缘，嘱其冷静，不要屏气用力。 ②屈大腿法( McＲoberts 法) 作为首选，其优点是操作简单、有效且并发症少。主要是通过产妇双腿极度屈曲贴近腹部和双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使腰骶部前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节略微增宽，从而松解嵌顿在耻骨联合上方的前肩。当其失败需要采取其他方法时，可以继续保持这种操作，同时联合其他操作，而不是改用其他方法。 ③耻骨上加压 助手用手掌或拳头在产妇耻骨联合上方，触及胎儿前肩后向后下加压，通过缩小胎儿双肩径，协助前肩进入骨盆斜径，同时配合接产者的常规轴向牵拉，从而协助胎 肩娩出。 ④会阴切开 建议实施会阴切开以增加阴道内操作空间。国外更提倡限制性会阴切开，国内不同，很多医疗单位常规切开会阴。 ⑤当以上操作无效时，可以根据后肩有没有嵌顿和助产医生的经验决定下一步的处理方案。 专家们达成共识，若以上方法无效，助产人员应该知道至少两种方法进行处理。若胎儿后肩尚未嵌顿，则建议尝试用“洗脸法”娩出后臂，该方法成功率较高，但损伤风险增加。若胎儿后肩已经嵌顿于骨盆入口上方，此时无法触及胎儿肘部或前臂，则建议采取内旋转，旋转胎儿双肩至骨盆斜径上，依次使嵌顿的前后肩松解。 ⑥以上方案仍然无效时，应该汇报更高年资的产科医生，在母儿情况良好的前提下，可以多次重复尝试上述操作。 虽然并没有随机对照研究对各种方法进行比较，但一致认为没有哪种 方法更优于另一种，各种方法都不同程度地增加臂丛神经损伤的风险。一旦需要实施包括四肢着床、断锁骨法、胎头复位法( Zavanelli 法) 或耻骨联合切开等在内的进一步处理方案时，还是需要非常谨慎，以免增加严重不良预后。  图 1 肩难产的处理流程图［3］ 3 术后注意事项 ①新生儿娩出后应当立即交由儿科医生处理，进行全面系统地检查，必要时进行新生儿复苏。 ②应注意完善肩难产的相关医疗记录，详细描述每一步的处理，记录胎头娩出时的方向，以协助判断可能受损的胎儿部位。 ③应将本次分娩情况、相应处理以及后续注意事项，与产妇及家属进行充分、及时的沟通。 三、病史记录 清晰、完整的病史记录至关重要。有医疗中心建议使用专门的表格来记录肩难产发生的相关内容，但并没有广泛应用于临床。表格所纳入的内容广泛而细致，包括妊娠期糖尿病的筛查情况及结果，血糖控制情况及胰岛素是否使用，产妇的依从性，估测的胎儿体质量，产时阴道助产情况，诊断肩难产的时间及当时的胎头位置，肩难产处理的每一步骤、顺序、结果均需要详细描述。还要描述每一位参与人员的到位时间，以及儿科医生和麻醉医生被呼叫的时间［4］。当然，也要记录助产人员与产妇沟通的情况，包括可能的后遗症以及相应的应对方案。  总之肩难产是一种产科急症，难以预测和预防，也是一个比较主观的临床判断。虽然已知有不少产前、产时高危因素，但大多数情况下肩难产发生时并不存在这些高危因素，预测价值低，难以预防。因此接产人员必须时刻做好识别肩难产的准备，一旦诊断，应迅速、有效启动肩难产的救治，以避免严重母儿并发症，并完善肩难产的记录，详细描述肩难产的处理过程、结局和可能的并发症。 参考文献： [1]谢 幸，孔北华，段 涛 主编．妇产科学［M］．9 版．北京: 人民卫生出版社，2018: 202． [2]American College of Obstetricians and Gynecologists．Committee on Practice Bulletins-Obstetrics．Practice Bulletin No 178: Shoulder Dys- tocia［J］．Obstet Gynecol 2017，129: e123． [3]Royal College of Obstetricians and Gynecologists．Guideline No．42．De- cember 2012．Shoulder dystocia［EB / OL］． ( 2018 － 10 － 05) https: / / www．rcog．org．uk / ． [4]John FＲodis.Shoulder dystocia:Intrapartum diagnosis,management,and outcome［EB / OL］．( 2018－10－05) https: / / www．uptodate．com/ contents / shoulder-dystocia-intrapartumdiagnosismanagement-and outcome? source=Out%20 of%20 date%20－%20 zh-Hans． |
|
|
