|
作者姓名：付晶，李雪兰 通讯作者：李雪兰  胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，常规助产方法不能娩出者称为肩难产［1］。由于宫缩有一定间隔时间，以胎头胎体娩出时间间隔大于60s定义肩难产存在一定争议［2-3］。肩难产发生率为0.2%～3.0%，与新生儿体重正相关［4］，巨大儿是肩难产的独立危险因素，但仍有超过50%的肩难产出现在非巨大儿中［5］。随着新生儿出生体重的增加，肩难产发生率不断增高，若处理不当，可造成孕妇产后出血、严重的会阴撕裂、子宫破裂，新生儿臂丛神经损伤、锁骨骨折、缺血缺氧性脑病、围生期窒息，甚至死亡等不良结局［6］。 臂丛神经由颈C5～C8与胸T1神经根组成，因巨大儿、肩难产、胎位不正、助产不当等致分娩过程中胎儿头肩“分离”超过生理耐受极限，造成臂丛神经牵拉损伤，或盲目的产钳助产造成臂丛神经压迫性损伤，以上均为新生儿臂丛神经损伤（neonatal brachial plexus injury，NBPI）。发病率为0.06%～0.4%，有50%～70%的患儿遗留不同程度的肢体功能障碍［7］。当受损范围累及上臂丛（颈5～颈7），肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲，腕关节虽能屈伸但肌力减弱，前臂旋转障碍，手指活动正常，上肢伸面感觉大部分缺失。累及下臂丛（颈8胸1），手指不能屈伸或严重障碍，拇指不能掌侧外展，手内肌萎缩，骨间肌尤其明显；肩、肘、腕关节活动可，前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失。累及全臂丛：早期主动运动受限，被动运动正常，耸肩运动存在，上肢感觉基本丧失；晚期肌肉显著萎缩，关节囊挛缩，活动受限。臂丛神经损伤根据神经损伤类型、范围及损伤程度的不同，治疗方案显著不同。近年来，因神经电生理检查早期诊断率低，磁共振（MRI）凭借敏感的形态异常伴信号改变成为诊断和神经修复术后评估的首选［8-10］。对于损伤级别低的患儿，以保守治疗为主，辅以理疗、功能锻炼，自然恢复率可达66%～92%［11］。Ⅲ级以上损伤者往往不能自然恢复，建议早期手术干预，以改善预后［9］。 肩难产是发生新生儿臂丛神经损伤的主要原因之一，占臂丛神经损伤发生因素的45.2%［12］。当出生体重＞4500g时，经阴道分娩的新生儿臂丛神经损伤风险增加18～21倍，发生率上升至2.6%～7%［13］。所以，预防臂丛神经损伤，预防和正确处理肩难产具有重要的作用。 01 肩难产的预测与预防  预测、预防肩难产的发生，是避免并发症的上策。 1.1 高危因素 研究显示，肩难产与多种因素有关，尤其是既往有肩难产病史、母体糖尿病、巨大儿、宫缩乏力和阴道助产是肩难产的独立危险因素。 无关孕周，出生体重≥ 4000g称为巨大儿，≥ 4500g称为超巨大儿，我国巨大儿发生率约为7%，国外约为15.1%［1］。巨大儿可导致严重的母儿并发症，其中，肩难产发生率高达13%［14］，随着对其重视程度的增加，2017年我国华南地区巨大儿的发生率下降到2.5%［15］ 。胎儿体型不匀称者肩难产发生率为30%［16］。母亲患有糖尿病的情况下，头肩比降低，增加肩难产风险，出生体重≥4500g的超巨大儿肩难产的发生率更是从20%上升到50%［17］。 孕妇患糖尿病及巨大儿仅能预测55%的肩难产，此外，体重指数过大、母体孕期体重增长＞20kg、产程异常、不恰当娩肩手法也是导致肩难产的高危因素［17］。 1.2 预测 临床上常结合病史、体格检查以及超声测量对孕妇、胎儿进行评估。宫高与超声预估胎儿大小在单独使用时预测价值有限，对于巨大儿的排除意义均大于诊断意义。近年来，超声广泛应用于评估胎儿大小，但妊娠晚期，超声测量的绝对误差随胎儿体重增加而增加，无妊娠期糖尿病（GDM）的妇女中，出生体重＞4500g时灵敏度仅10%～45%，特异度57%～99%，阳性预测值11%～44%，阴性预测值92%～99%［18］。超声预测的胎儿体重通常大于胎儿实际出生体重［19］，其误估的胎儿体重往往成为诊断难产的标准和剖宫产指征。 除此之外，产时超声在预测分娩方式和阴道助产的成功率上有一定的优势，可以及早发现产程异常，降低母儿不良结局发生率［20］。 1.3 肩难产的预防 母体体重及血糖管理仍是预防肩难产的要点。疫情常态化下，建议给予多途径健康宣教、营养指导、运动管理，同时监测血糖、规范的产前检查，终止妊娠前详细评估胎儿体重，有效降低因巨大儿导致的肩难产发生率。 美国妇产科医师协会（ACOG）巨大儿指南中指出，适时引产可有效降低巨大儿、大于胎龄儿（LGA）产妇的剖宫产率、降低新生儿并发症发生率，改善胎儿不良结局。但39孕周前引产所规避肩难产风险的获益能否超过早产带来的危害仍存在争议，除非临床上有明确的指征，否则不建议在39孕周前引产［21］。我国妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识则建议对可疑巨大儿，如无阴道分娩禁忌证，可在39～39+6孕周终止妊娠［22］。当估计胎儿体重≥4500g时，可考虑进行选择性剖宫产［21］，但需明确的是剖宫产并不能完全消除巨大儿产伤和降低新生儿臂丛神经损伤的风险。 当产前检查怀疑胎儿较大者，应结合估算的胎儿体重、是否存在肩难产高危因素，综合权衡巨大儿风险程度及肩难产发生概率，向孕妇提供个性化咨询和建议，选择是否进行分娩干预［21］。 对于有高危因素产妇，产程中严密观察，及时发现并处理异常产程，纠正子宫收缩乏力，合理使用阴道助产分娩，警惕肩难产的发生。科学掌握胎肩的分娩时间，严格执行自然娩肩法，为胎肩提供充分旋转与下降机会，避免过早牵拉胎头，并为可能出现的肩难产做好准备。 02 有肩难产高危因素孕妇分娩前的准备 2.1 高危孕妇助产前准备 为了更好地应对肩难产，分娩前助产者需对产妇和胎儿进行全面评估。如有肩难产高危因素者，除常规助产准备外，需要做以下准备工作：（1）向产妇宣讲并模拟助产中的指令性动作，以确保可完成屈大腿、手膝位等动作配合。（2）经验丰富的助产士或医生助产，制定个体化助产方案，严密观察产程，及时识别肩难产。（3）有产科医生、新生儿科医生及麻醉科医生组成抢救团队。 2.2 明确肩难产发生机制 肩难产发生的根本原因是胎儿双肩径绝对或相对大于骨盆入口前后径，或胎头娩出后双肩径仍在左斜径，未旋转下降即匆忙牵拉胎头导致胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，常规手法不能娩出。故肩难产处理的原理是松解嵌顿的前肩、缩小胎儿双肩径、增大骨盆径线、利用胎儿自然旋转等娩出。 03 肩难产的急救处理 嘱产妇暂停用力，避免过度向下牵拉胎头或者反向旋转胎头，导致臂丛神经损伤；避免在腹部或宫底加压，导致胎肩嵌顿加重，甚至子宫破裂；同时专人负责记录胎头娩出时间、胎方位、所使用的操作、每项操作持续时间及胎儿娩出时间等。 3.1 及时呼叫团队和会阴切开 一旦胎头娩出后，胎颈回缩，胎儿颏部紧压会阴，胎肩娩出受阻，使用常规的助产方法仍无法娩出胎肩，应诊断肩难产，立即呼叫由有经验的产科医生、新生儿科医生、助产士、麻醉科医生组成的快速反应团队，同时进行会阴切开。 3.2 松解嵌顿的前肩 主要包括屈大腿法和四肢着床法。 3.2.1 屈大腿法（McRoberts 法） 嘱产妇双腿屈曲贴近腹部，双手抱膝，此动作可减小骨盆倾斜度，使腰骶部前凹变直，骶骨相对后移，骶尾关节增宽，致嵌顿的前肩自然松解，配合适当用力向下牵引胎头而娩出，约40%的肩难产可通过此动作得以解决。 3.2.2 四肢着床法 改变体位后，通过重力改变，可解除胎肩的嵌顿状态。也有研究报道，经MRI测量发现手膝位时骨盆出口径线、坐骨棘径线均明显长于仰卧位，出口前后径可增加20mm左右［23-24］。此外，重力作用促胎儿旋转、下降，降低子宫对产妇脊柱和盆腔血管的压迫程度，可减轻产妇腰骶部疼痛程度；减轻子宫对下腔静脉和腹主动脉的压迫，增加产妇回心血量，进而增加子宫灌注，减少因胎盘循环障碍所导致的胎儿短暂缺氧状态。在减小分娩用力，同时循环血量增加的情况下，显著提高子宫平滑肌收缩程度，有效减少产后出血量［25-26］。 3.3 缩小胎儿双肩径 包括耻骨上加压法、耸肩法和旋转法。 3.3.1 耻骨上加压法 耻骨联合上方触诊胎儿前肩，向下加压，内收前肩，使双肩径缩小，助产者牵拉胎头，适当旋转，解除嵌顿。注意加压与牵引相配合，暴力牵拉或加压方向不正确均可导致严重的胎儿骨折及神经损伤。 3.3.2 耸肩法 2019 年Sancetta等［27］提出，实际上是旋肩法和牵后臂法的改良与结合。通过牵拉后臂，对其施加向阴道口向胸口力量，完成耸肩动作后，将头肩整体沿胸部（面部）方向旋转，从而使前肩从嵌顿的位置移出。该方法减小了双肩径，不涉及对新生儿后臂的操作，保护臂丛神经优势明显［28］。 3.3.3 旋转法 在产力作用下，胎头完成复位外旋转，胎肩自然娩出，如胎肩嵌顿，慢慢旋转胎头并轻牵胎颈，胎儿双肩随之旋转并内收，双肩径缩小，转至骨盆的斜径上娩出。 3.4 增大骨盆径线 使胎儿双肩径进入骨盆的斜径或利用骨盆后三角，包括旋肩法和牵后臂娩后肩法。 3.4.1 旋肩法 使双肩径转到骨盆斜径上以利双肩入盆，旋肩法一定要旋转胎肩而不是胎颈及胎头，否则易引起神经损伤。Woods 旋肩法成功率约为 74%，且有9%的胎儿损伤率；Rubin 法约有 66% 的成功率及14%的失败率［29］。 3.4.2 牵后臂娩后肩法 多数肩难产前肩嵌顿时后肩已入骶窝，位置低，可用勾腋窝牵引法直接向下牵引，先娩后肩，随之前肩嵌顿解除。勾腋窝牵引配合宫底加压先娩后肩成功率高，较牵拉下强压胎头胎颈更为安全，可有效降低产伤的发生率［30-31］。巨大儿、骨盆出口前三角狭窄产妇，单一应用旋后肩法可能失败，可联合肩难产一线手法干预［32］。 3.5 其他极端方法 灾难性肩难产发生时，还可采用一些较为极端的方法，如Zavanelli操作、断锁骨、经腹子宫切开等，目前已少用。 肩难产处理过程中，当一种手法已经超过30～60s仍不能奏效，及时转向下一步，操作方法可重复使用。采用McRoberts法、压前肩法、牵拉后臂法可在4min内解除95%的肩难产［2］，随着救治手法由非侵入性变为侵入性，母儿损伤概率也会增加。 肩难产发生时，助产团队及时救治的能力影响母儿预后。应急演练、情景模拟在对肩难产发生后减少母儿并发症方面有积极作用。日常进行肩难产演练并制定团队培训方案有助于降低肩难产相关的臂丛神经损伤的发生率［33］。建议各助产医疗机构定期进行肩难产相关培训，提高助产人员及时识别肩难产的能力，使其熟练掌握肩难产的处理原则及手法，最大限度地改善母儿结局。
|
|
|
