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沈绍功教授临床经验汇讲

2019-08-25  汝州中医...
温通要方桂枝汤类

桂枝汤出自东汉《伤寒论》,由桂枝、芍药枣草5味组成。辛温解表,调和营卫,专治外感风寒表虚证和营卫不和,气血不调证。为温通要方。

桂枝汤系张仲景所建的第一方,有多种加减变化:以桂枝汤加重桂枝用量,名“桂枝加桂汤”,增强温通心肾阳气,散寒平肝之力;桂枝汤加重芍药用量,名“桂枝加芍药汤”,增强和营止痛之力,专治腹痛下利的太阴证;桂枝汤加葛根,名“桂枝加葛根汤”,专治太阳中风表虚证而见项背强;桂枝汤加附子,名“桂枝加附子汤”,治桂枝汤证而兼阳虚证;桂枝汤加大黄、倍芍药,名“桂枝加大黄汤”,专治桂枝汤证而兼腹痛拒按的气血积滞证;桂枝汤加厚朴杏仁,名“桂枝加厚朴杏子汤”,增强降气平喘之力;桂枝汤加大芍姜量,再加人参,名“桂枝新加汤”,加强补气固表,养血通阳作用;桂枝汤和麻黄汤合方,减量名“桂枝麻黄各半汤”,解表发汗而不伤正,调和营卫而不恋邪,成为解表发汗轻剂;以桂枝汤合小柴胡汤,名“桂枝柴胡汤”,治太阳少阳并病。在《金匮要略》中也有补充:以桂枝、芍药加茯苓丹皮仁等分为丸,名“桂枝茯苓丸”,成为温通化瘀剂,专治肌瘤、囊肿;桂枝、芍药、生姜草加防风知母、麻黄、附子,名“桂枝芍药知母汤”,温经宣痹,通治风湿,类风湿证;以桂枝汤加龙牡,名“桂枝加龙骨牡蛎汤”,调和营卫,重镇潜纳,专治血痹虚劳失精证;桂枝汤加黄芪,名“桂枝加黄芪汤”,调和营卫,托表逐湿,治湿邪流入下肢证。

桂枝汤类,这可是有效的名方。温通,桂枝汤的特点是温而且是通,温而不通效果就不好。它当然用桂枝、芍药、姜枣草,经方,这是经方的一个代表方,也是《伤寒论》的第一方。经方是个非常有效的方,但是目前用经方的医生少了,非常少。为什么?2000年前,时代已经变迁了,情况不一样了,人的想法、环境、生活条件都不一样了。2000多年前,张仲景那个时代,脑子很简单,一头牛、一处房、热炕头、一个老婆就行了,现代的人想法那就多了,饮食不一样了,环境不一样了,经方2000多年了,不发展行吗?还回到张仲景那个年代?行吗?不现实。所以经方一定要改,经方的要害不能丢。有什么要害呢?第一简练,药量大,针对性强,这都是经方的特点、优势,要继承。但是必须得创新。怎么创新?经方抓住它的要害,姜、枣草、是画蛇添足,这个位置不要让它占,不用姜枣草,尤其甘草,生姜、大枣都没必要,所以桂枝汤不用姜枣草,就用桂枝、芍药。芍药就分赤芍白芍,调和营卫用白芍,月经不调的尤其闭经的用赤芍,这不把经方就用了吗?另外一定要改制度,现在人们很复杂,就不是单纯,各种病具体的三高,他不是一高呀,三个都高,你光顾一高行吗?另外治病还有一个窍门。叫什么?东方不亮西方亮。你的面适当扩大,但不能扩的太大。我有个学生听了我这个话,开药开50个药,那就荒唐了,你就没有目标了。适当的扩大,扩大到20味以内,就是面照顾的大一点,这头不亮那头亮。现代人急功近利,要快、要有效,七付药下去,血压没有降,头晕好一点,就行了。所以一定要增加药,不能那么集中。桂枝汤里面要加药了,你调和营卫里面,还有好多药要加,能调和营卫。加上黄芪、当归、云茯苓,实际上就是气和血呀,有血有气。当归补血汤不是补气补血吗?家在这个里面没有害处,就扩大了。你比如说:好多更年期综合症,假如她月经还不好,心慌气短,这样一加当归补血汤,营卫没有调过来,气血补上来了。所以我举这个例子,经方要省略姜枣草,不占这个位置,让它主要要扩大,要加药,要扩大它的治疗面,适当适量,这样改进了经方,发挥了它的优势,又补充了它的劣势,用经方会有很大的效果。昨天我给你举例了:月经期发烧,经方好药。热入血室,张仲景有个小柴胡汤,你把小柴胡汤这个柴胡、黄芩别丢,党参别丢,它是个扶正药。不扶正,它是个半表半里,所以热入学室就出不来,抓住这个药,就是小柴胡汤了。半夏燥,你就别管它了,本身发热用燥行吗?不管了。再加上退热的药,昨天我讲了,茵陈也好,青蒿也好,地骨皮也好,桑白皮也好,扶正药里面再加一个白扁豆,这样的小柴胡汤变方,不妨你试试看,治疗热入血室,就是经期发烧,比单纯的用小柴胡汤,效果好多了。所以经方不要拒绝,它有很大的优势,要传承它的优势,改制。


“ 桂枝加桂汤”,加一个桂枝就是桂枝重用,就温通心肾,散寒平肝,桂枝的用量加重,平常用10g,现在用到15g甚至20g,加桂呀;“桂枝加芍药汤”,就把芍药的量加重到15-20g,增加止痛作用,止痛的作用就要大大提高;“桂枝加葛根汤”就是桂枝汤再加上个葛根,外感表实加上颈项强直、疼痛;“桂枝加附子汤”,营卫不和加上阳虚,加上附子,你只要用附子,必须写上制附子,某些关节炎的痛痹呀,寒重,用附子管用,甚至于川乌草乌,一定要制,而且要先煎半个小时,煎了半个小时呢,乌头碱的毒性去掉了,药性不减,保安全;“桂枝加大黄汤”就桂枝汤里面芍药加倍,再加上大黄,营卫不和再加上气血瘀滞;“桂枝加厚朴杏子汤”,这是平喘的一个好方子,喘病呀,最主要从肾来治,喘病治肾,里面两个主要的药,一个是补骨脂,一个是苁蓉,还一个药就是蛤蚧,蛤蚧磨粉比较贵,蛤蚧粉用5g就行,从肾来治,这是平喘的好法,第二个桂枝加厚朴杏子汤也可以平喘,这个喘一定舌苔是腻的,这也是个效方;“桂枝新加汤”,增加芍药用量,生姜不加了,再加人参,补气固表,养血通阳,这治疗什么呢?昨天我讲了内分泌紊乱,其中有一个症状就是汗多,也可以用这个方子,里面加上小麦;“桂枝麻黄各半汤”,即发汗又调营卫,但这个方子在临床用的少了,为什么?主要就是麻黄的副作用,一个麻黄发汗量很大,汗多伤心阳,第二个麻黄升高血压,抑制心脏,所以心脏血压有问题的病人,吃麻黄有副作用;“桂枝柴胡汤”,这个方子临床用的还是很多的,就是桂枝汤和小柴胡汤合在一起,这个在临床上也是多用的一个效方;“桂枝茯苓汤”,这在临床上现在已经有成药了,治疗什么呢?子宫肌瘤,可惜呢,单用桂枝茯苓难,桂枝茯苓治疗子宫肌瘤效果不好,肌瘤和囊肿是个良性肿瘤,形成的原因,就是内分泌紊乱,内分泌紊乱等与中医的肾亏,你不调肾光用桂枝茯苓效果不好,一定要调肾的基础上加上桂枝茯苓,提高疗效;“桂枝芍药知母汤”,这治疗痹证也是个好方子,关节炎是个好方子,但是偏向于寒痹,偏向于瘀痹,有寒有瘀用桂枝芍药知母汤;这个方子用得很多了,“桂枝加龙牡汤”,调和营卫,重镇潜阳,用这个方子跟你的辩证,除了舌苔脉象以外,有两个主要的症状,第一个症状就是背冒凉风,发凉,好多病人主述呀,后背有一个地方发凉,后背有风,这是用桂枝加龙骨牡蛎汤的一个主要的指标,当然除了舌苔脉搏,第二个主证就是腰痛、头晕,腰酸、腰痛加上头晕,就把上面的阳通过龙牡引到肾里面,引到腰部去,这是临床常用的方子;这个方子用的也非常多,“桂枝加黄芪汤”,它关键在托表化湿,调和营卫以外加上生黄芪,固表,托表,扶正。

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