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病例报道
一名39岁男性患者因发现逆行撕裂A型夹层1年转诊至我院就诊。患者一年前因举重物时突发胸部疼痛至当地医院就诊，CTA提示主动脉夹层。予镇痛，控制血压、心率等内科治疗后出院。1年后患者为进一步治疗至我院就诊，我院CTA显示慢性逆行撕裂A型夹层合并Kommerell憩室，最大主动脉直径48mm。右颈总动脉与左颈总动脉共干发出，夹层逆向撕裂达左颈总动脉主动脉弓上出口远心侧。左颈总动脉根部与左锁骨下动脉根部相距14mm (图1)。术前评估未见手术禁忌症，且患者及家属同意行腔内手术治疗。
图1：我院首次CTA显示患者逆行撕裂A型夹层合并Kommerell憩室（箭头所示）。主动脉最大直径为48mm，左颈总动脉及左锁骨下动脉根部相距14mm。 麻醉成功后患者取平卧位，常规消毒铺巾。取左股动脉及左肱动脉应用Seldinger法建立介入通道，右肱动脉横向切开建立介入通道。经右肱动脉造影瘤体同术前CTA所见，右椎动脉未见显影，左椎动脉优势。夹层近端破口位于左锁骨下动脉开口根部稍远处，向近端逆行撕裂至左颈总动脉开口稍远处，向远端累积右髂动脉(图2)。 图2：术中血管造影显示主动脉夹层近端裂口位于左锁骨下动脉远端（箭头所示），并逆向撕裂至左颈总动脉远端，未累及其根部。 于左肱动脉引入Cobra导管，导丝导管结合下行至胸主动脉、腹主动脉，更换为4F MP导管，下行至左股动脉。于左股总动脉纵行切开约3mm，引出黑泥鳅导丝及MP导管。打开Castor®分支型支架（C322610－2003015，心脉医疗TM），主刀医生沿超硬导丝向弓部输送主体支架，助手于左肱动脉通道牵拉左肱动脉分支支架导丝，同步向上输送。主体送至胸主动脉上段后，撤去外膜及外鞘，调整支架位置保证两条导丝无缠绕。分支支架拉入左锁骨下动脉内，支架主体前沿定位于左颈总动脉开口下缘，释放主体支架后释放左锁骨下动脉分支部分。升主动脉内猪尾巴导管造影见：支架定位精准，近端无内漏，主动脉憩室内见少许内漏。经右肱动脉长鞘内导入11－100mm Viabahn（GO RE）支架，头端超出Castor®分支型支架头端约1cm，尾端位于右锁骨下动脉内并释放，造影：主动脉夹层近端无内漏，憩室不显影，真腔明显扩张，内脏动脉显影良好，腹主动脉及双侧髂动脉显影良好，内脏动脉区及右髂总动脉附近存在多发远端撕裂口。撤除所有导丝导管及鞘管，左侧肱动脉予加压包扎，右肱动脉及左股动脉切口以6－0 prolene线缝合，逐层关闭切口，结束手术。患者术后安返病房，恢复期未见手术并发症，术后8天出院。
术后1月复查CTA (图3)显示左锁骨下动脉及迷走右锁骨下动脉支架内血流重建良好。假腔血栓形成见于胸主动脉支架覆盖全段并至支架远端6cm处。多主动脉平面均可见主动脉直径较术前减小，主动脉重塑显著(表1)。
图3：术后1月CTA随访结果显示主动脉夹层无进展，但假腔未完全血栓化。 讨论
主动脉夹层合并Kommerell憩室的病例较罕见，针对这部分的病人的治疗尚无专家共识。然而，近年来相比于传统的开放手术，腔内治疗及杂交手术治疗正逐步增加。
由于迷走右锁骨下动脉多起源于左锁骨下动脉根部远端，部分病人可因近端锚定区较短而导致腔内治疗手术方案受限。同时，因为单纯覆盖左锁骨下动脉可增加神经系统并发症发生概率，及锁骨下动脉窃血综合征，针对主动脉弓疾病，左锁骨下动脉覆盖后应常规重建血运。对于Kommerell憩室病人，既往文献报道常应用杂交手术技术重建左锁骨下动脉。Samura及其同事报道了全球首例在B型夹层合并Kommerell憩室中应用烟囱技术重建左锁骨下动脉。Zhou及其同事报道的13例B型夹层合并迷走右锁骨下动脉治疗中，6例患者接受了单纯腔内治疗，7例患者接受了腔内手术联合平行支架技术治疗。其中1例患者在随访期因支架远端动脉壁新发破口行二次手术，其余患者康复良好无并发症。该研究表明完全腔内治疗主动脉夹层合并迷走右锁骨下动脉是安全可行的。
虽然本例患者较年轻，但患者拒绝开放手术，我们进行了完全腔内治疗。考虑到患者右侧椎动脉阻塞，双侧锁骨下动脉均应在覆盖后血运重建。因而我们使用了Castor®分支型支架（C322610－2003015，心脉医疗TM），这是一种国产的单体分支支架，同时我们进一步使用烟囱技术以重建迷走右锁骨下动脉。基于我们的文献调研，本文报道应为世界首例使用单体单分支支架联合烟囱技术治疗逆行撕裂A型夹层合并Kommerell憩室。基于目前阶段的观察结果，该术式针对这一类复杂病例是安全、可行的。但是，该病人仍需密切随访，以观察是否存在可能的远期并发症。
综上，我们报道了第一例应用单分支支架联合烟囱技术腔内治疗逆行撕裂A型夹层合并Kommerell憩室的成功案例。该术式在广泛应用治疗主动脉夹层合并Kommerell憩室病例前，仍需进一步随访观察及扩大样本研究。
2019/7/8 16:45:11
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