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【栏目简介】 
患者，男性，15岁，主因'胸闷、气短、头晕1月余'入院。既往体健。入院前1个月余常于活动后出现胸闷、气短和头晕，无胸痛、咳嗽及咳痰，无头痛、恶心、呕吐，无腹泻、腹痛等伴随症状。遂就诊于医院A，查经胸超声心动图提示静息状态下心内结构、功能未见异常；行经颅多普勒（TCD）发泡实验，结果提示阳性（静息状态下未见微气泡信号出现，瓦氏动作后7秒可见微泡信号＞25个），支持右向左分流（潜在型，大量）。遂行右心声学造影检查，结果提示阳性（静息状态下左房左室内未探及微气泡回声，瓦氏动作后2个心动周期时左房左室内探及大量微气泡回声）。考虑患者存在卵圆孔未闭，建议随访观察。患者随后又自行就诊于医院B，复查经胸超声心动图未见异常，同样建议患者随访观察。 但患者上述症状仍间断发作，遂远赴天津就诊于我院门诊，再次复查经胸超声心动图提示先天性房间隔缺损（继发孔型），遂收入院，并择期进行微创经导管房间隔缺损封堵术，术中置入一枚16 mm房间隔缺损封堵伞，封堵效果良好。
图1. 二维心尖四腔切面：房间隔中部似可见11 mm回声失落。 图2. 彩色多普勒心尖四腔切面：房间隔中部可见明亮的过隔血流（左向右分流），证实二维发现的房间隔缺损。
图3. 二维胸骨旁四腔切面：房间隔中部清晰可见11 mm回声失落。 图4. 彩色多普勒胸骨旁四腔切面：房间隔中部可见明亮的过隔血流（左向右分流），证实二维超声发现的房间隔缺损。 图5. 脉冲波频谱多普勒：房间隔缺损处左向右分流，速度约为118 cm/s。 图6. 实时三维超声：房间隔中部可见一近似圆形的缺损。 图7. 实时三维超声：房间隔中部可见一近似圆形的缺损，大小约为13 mm*11 mm。 图8. 右心声学造影：静息状态下左房左室内未见微气泡，右房内在房间隔缺损处可见微气泡缺失区（负性造影区）。 图9. 右心声学造影：瓦氏动作后左房左室可见少量微气泡进入。
图10. 彩色多普勒心尖四腔切面：房间隔缺损封堵器位置固定、良好，未见残余分流。
房间隔缺损（ASD）是成人最常见的先天性心脏病，其发生率为0.1%，每1500名活产婴儿中有一例发生。ASD分为原发孔型、继发孔型、静脉窦型（上腔型和下腔型）及冠状静脉窦型，其中继发孔型最为常见。
图11. 房间隔缺损示意图。 经胸超声心动图是ASD的首选诊断方法，大部分ASD可通过经胸超声心动图诊断，常用的切面有大动脉短轴切面、胸骨旁四腔切面、剑突下四腔切面、剑突下双心房切面；少数由于声窗条件、解剖位置等原因不易显示者，可行经食管超声心动图或右心声学造影检查。 （1）直接征象：于上述切面观察到回声失落，彩色多普勒可见连续性分流血流信号。 （2）间接征象：①肺动脉血流速度增快，主肺动脉增宽；②三尖瓣前向血流速度增快；③右心增大；④肺动脉高压。 （1）ASD为房间隔的先天发育异常；卵圆孔未闭是房间隔正常结构的变异，在人群中非常常见，可见于20%~25%的正常人，只有在特定的病理条件下才会致病。 （2）ASD在超声上表现为房间隔的回声中断，有明确的断端；卵圆孔未闭在超声上表现为裂隙状结构，即继发隔与原发隔未贴紧，二者之间有缝隙，时而开放，时而关闭。 （3）不建议在正常人群中常规探查卵圆孔未闭，一旦查出，一是增加患者的心理负担，二是造成很多不必要的检查和治疗。目前认为，卵圆孔未闭可能与不明原因的脑卒中、偏头疼、减压病等有关，对于此类患者，可在超声检诊时重点探查有无卵圆孔未闭。 （1）小ASD，因分流量较小，且无容量负荷过重的间接表现，容易漏诊，可通过经食管超声心动图等进行确诊。 （2）特殊类型的ASD：上腔型、下腔型、冠状静脉窦型等位置特殊的ASD。 （3）特殊情况：如若患者合并其他心脏结构功能异常，容易忽略ASD。例如本例患者，两次发泡试验均为阳性，则诊断医生首先考虑右向左分流疾病，经胸超声心动图检查时忽略ASD的表现。 右心声学造影是判断心房水平分流较敏感的方法，右房侧出现负性造影区是诊断ASD的直接征象，当瓦氏动作下，右房压高于左房压时，可以观察到微气泡由右房侧进入左房侧。 在临床工作中，如检查过程中发现主肺动脉增宽、肺动脉瓣、三尖瓣前向血流速度增快、右心增大等表现，需要考虑是否存在左向右分流相关疾病，右心增大要鉴别是容量负荷过重还是压力负荷过重。总之，遇到这些'蛛丝马迹'需要多切面、多角度观察，并且结合患者本身症状、体征进行诊断。专家简介
薛禹辰，医学硕士，从事超声心动图临床检诊工作，擅长危重急症心血管疾病的超声诊断，经验丰富。
杜鑫，医学博士，天津医科大学总医院心血管病中心超声心动图室主任，主要从事心血管内科疾病及心脏超声的临床与教学工作。曾赴英国牛津大学及帝国理工大学工作学习4年。曾任中华医学会心血管病学分会结构心脏病学组委员，现任中国超声医学工程学会超声心动图委员会常务委员、中国医师协会心血管内科医师分会超声心动图专业委员会委员、天津市心脏学会心脏影像专业组副主任委员、卫生部海峡两岸医药卫生交流协会超声医学专家委员会青年委员、天津市心脏学会理事、天津市超声医学工程学会理事、天津市医师协会超声科医师分会委员、天津市卫生局超声质量控制中心专家、中国医疗保健国际交流促进会超声医学分会青年委员、天津市中西医结合医学影像学会青年主任委员、滨海浆细胞疾病多学科协作联盟影像学组组长。EHJ中文版和JACC中文版青年编委，国际心脏病杂志和天津医药特邀审稿人。发表多篇SCI及中文核心期刊论著，主译一部著作《超声心动图诊断的解剖学基础与临床》，并参编多部著作。
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