四、验案和体会

四、验案和体会

（一）眩晕、胸痹（高血压病、心血管神经症）

姚某，女，48岁，职工家属。阵发性头晕伴胸闷2个月余。2008年3月16日初诊。

患者有高血压病史7年，血压最高达170/100mmHg。7年前体检时发现高血压病，因初得时没有什么症状，一直没有规范服药治疗。近年来经常感觉头晕并伴胸闷，劳累或生气时加重，曾不定时测过血压，血压多处于升高状态，仍未引起重视，未坚持服药治疗。患者有吸烟、饮酒的嗜好，每日吸烟10支左右，每晚睡觉前必饮白酒4两左右用以安眠。2个月前，头晕发作频繁，症状加重，并时常感到胸部憋闷气短，夜间较重，常常憋醒；血压持续升高，服用多种西药也难以降低。曾去市某医院就诊，诊断为高血压病、心血管神经症。住院治疗10天，出院不久，又频繁发病，非常痛苦，来此求治。

诊见：神清，面色青黄，头晕，胸闷，时常憋闷不适，舌质暗，舌体胖大，边有齿痕，苔白滑，脉弦细。血压150/100mmHg，心率88次/分，律整，ECG示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低。

四诊合参，此乃阳气亏虚，胸阳不振，浊血瘀脉之证。患者久病，心肾阳气亏虚，又加之长期酗酒，伤及脾阳，心脾肾阳气皆不足。肾虚气逆，肝失疏泄，浊血瘀于脉中，血行不畅，气机失调，阴气上僭，蒙蔽清窍，阻遏胸阳而为诸症。治宜温阳平肝，通阳降逆，活血通脉。方拟加味当归芍药附子汤化裁：炮附子（先煎1小时）、干姜、茯苓、泽泻、薤白各30g，炙甘草、人参（另炖兑服）、赤芍、当归、川芎、天麻各15g，桂枝、白术各12g。4剂，日1剂，水煎分2次服。

二诊：药后，头晕发作次数减少，胸闷减轻，但夜间仍常常被憋醒。血压145/90mmHg。上方加炮附子（先煎1小时）、炙甘草各至45g，继服4剂。嘱其尽快戒除烟、酒。

三诊：头晕、胸闷明显减轻，夜间发病次数减少，上方又据证加减服药20剂，其中炮附子用至75g，诸症消失。服用西药控制血压易于降至正常并趋于稳定。

体会　本案久患高血压病，失治而伤心肾之阳，又加之嗜烟好酒，久之又损脾阳，心脾肾三阳俱损，以至于一则阳气虚馁，浊阴蕴结心胸；二者动能不足，血气不畅，血既不能养心以主血脉，又因心血不足，脑脉更是难以充盈，故而脑亦失养。所以，病情较为复杂且难以控制。

故方选加味当归芍药附子汤为主以温补心肾，活血通脉；方中所含人参汤，意在补气助阳；加枳实、薤白和小剂量的桂枝，有枳实薤白桂枝汤意，主要作用是宣通胸阳，以散阴寒之结、降逆气，在于治疗胸闷气逆。加天麻在于治眩晕，古有“天麻入肝经，通血脉，疏痰气，治诸风眩掉，头眩眼黑”（清·吴仪洛《本草从新》），“眼黑头眩，虚风内作，非天麻不能除”（元·李杲《脾胃论》）。葛根有解肌升阳活血之功，治疗眩晕效好，现代研究表明，葛根素有较强的扩张脑血管的作用，能调节前庭-自主神经功能，改善椎-基底动脉供血。方中的泽泻、白术二味，是健脾利水以除痰饮之源而治眩晕之良药，但用此方一定要按仲景之泽泻5份，白术2份的比例配伍方得佳效。上方温阳通阳，虚实并治，所以一诊就有疗效。二诊因阴寒较重，不大剂扶阳无以抑阴，故加重炮附子的用量，疗效很快提升。

（二）眩晕、中风后遗症、心痛（高血压病，脑出血后遗症，冠心病心绞痛）

赵某，男，67岁，退休干部。头晕、胸闷伴左侧肢体偏瘫2月余。2008年5月15日初诊。

患者素体虚弱，有高血压病史9年，血压最高可达160/110mmHg；有冠心病史2年，因平时虽有阵发性头晕、胸闷等症状，但较轻，未引起重视，也未坚持规范服药预防治疗；有长期吸烟、饮酒等不良生活习惯，退休后，还不时熬夜打牌。3个月前，因突发昏迷，急诊入市某医院，诊断为脑出血，住院施行微创颅内血肿碎吸术等治疗半个月。出院后，左侧上、下肢偏瘫有好转，勉强可以行走，但头晕一直没有明显改善，时轻时重，每天发作，血压一直在150/100mmHg左右，服降压药也难以控制到正常值。特别是每当血压升高时就感胸闷，逐渐加重，每周发作数次，有时夜间常因阵发性胸闷憋醒，白天还常因胸闷发作不敢活动，影响康复锻炼。曾服用不少药物治疗，效不明显，来此求治。

诊见：神清，精神差，面色白，诉头晕，全身乏力，阵发性胸闷（每次发作便立即服用速效救心丸），左侧手臂不能抬起，走路不便，寐差。舌质暗，苔白润滑，脉沉弱。血压155/95mmHg，ECG示：心肌呈缺血型改变（下壁、前间壁）。

四诊合参，证属心肾阳衰，动能弱化，阴寒凝滞，气虚血瘀。久病耗气，重病伤阳，动能弱化，气虚推动无力，血脉运行不畅，脉络涩滞瘀凝，阳气不得布展，心脑皆失所养而为诸症。宜心脑同治，以通阳益气、化瘀通络为法。方拟四逆补阳还五汤化裁：炮附子（先煎1个半小时）干姜、薤白、葛根、炒酸枣仁各30g，黄芪45g，炙甘草、当归、红花、瓜蒌各18g，赤芍、川芎、枳实（炒黑）、桂枝、厚朴各15g，4剂，水煎服。日1剂，水煎分2次服。

二诊：药后，头晕、乏力较前减轻，阵发性胸闷发作次数减少。但腹泻日七八次，考虑为瓜蒌、当归滑肠作用所致。上方加炮附子（先煎2小时）、干姜各45g，炙甘草60g，去当归、瓜蒌，加山茱萸60g，继服6剂。

三诊：药后，精神较前好转，血压已降至145/85mmHg，头晕明显减轻，阵发性胸闷发作次数明显减少，感觉走路也有力了。上方加炮附子（先煎2小时）、干姜各60g，加丹参30g，降香9g（后下）。继服6剂。

四诊：精神好，已不乏力，血压140/80mmHg左右，头晕、胸闷症状基本消失，感觉左侧肢体肌力渐渐改善。在上方基础上又据证加减服药20剂，炮附子最大量用至75g，且先煎2小时。目前症状基本消失，左侧上下肢肌力恢复至Ⅲ级。

体会　本案患者长期患高血压病，又因高血压病而致脑出血偏瘫，经治疗后，仍然头晕、胸闷，血压难以降至正常，可谓是心脑同病，究其病机皆为阳衰，故以扶阳为主兼以通脉活血是治疗的关键所在，用四逆补阳还五汤可振阳益气，活血祛瘀，有助于调节血压，改善症状。方中加枳实薤白桂枝汤，为的是加强通阳散结、消痞（心胸阳气大伤，阳气虚馁，阴霾不散，蕴结心胸而心胸满闷痞塞不通）除满之效，应用枳实薤白桂枝汤应着眼一个“闷”字。其中枳实可除胸部的滞塞，炒黑与活血药赤芍同用，可加强行气止痛，通达血脉以治胸前区憋闷或疼痛。加丹参意在活血祛瘀，安神除烦，降香行气活血以除胸闷疼痛；二者又与方中川芎、赤芍、红花合为冠心Ⅱ号方，该方功能活血化瘀、行气止痛，治疗冠心病确有卓效。红花一般小剂量可养血和血，大剂量（12g以上）则活血化瘀，此案用红花18g主要在于加强活血化瘀通脉的作用。黄芪一般用量在10g以下可升压，15～30g可降压，40g以上可以调节血压的动态平衡。

笔者临床上接触的不少高血压病并发脑梗死、脑出血病人，都是因为对于高血压病不在乎，不正规服药治疗，最终酿成中风偏瘫，后悔莫及。所以，高血压病必须重视及早预防，及时而有效地规范治疗。

目前，我国高血压防治的现状堪忧，存在有“三高”“三低”和“三误区”。

三高：一是发病率高，已达18.8%；二是致残率高，高血压所致中风存活者约600万/年，其中75%有残疾；三是病死率高，高血压所致中风，每年死亡者超过100万。

三低：一是知晓率低，知道自己患高血压病者只有约30.2%，不少人平时有蛛丝马迹不注意、不在乎，只是单位体检了或检查其他病时，一测血压，才发现有高血压病；二是治疗率低，发现自己患高血压病，但没有什么不适感，或只有轻度头痛头晕，很快又好了，因此不在乎、不治疗，甚至仍然不改变不良生活方式，真正重视并治疗者只有约24.7%；三是控制率低，知道自己患高血压病者，不去医院找正规医生指导治疗，而是自己凭感觉买药治疗，或是人云亦云，别人说什么药好，就服什么药，治疗不规范、不连续，随意停药等，造成治疗有效控制率只有约6.1%。

三误区：一是不愿意服药，不少高血压病患者不相信药物，或畏惧服药，怕不良反应，或担心一服药就停不了，宁可轻信所谓的降压保健品或降压帽、降压手表、降压裤腰带、降压床以及各类气血循环机等，以至于贻误治疗；二是不难受不服药，没有症状不吃药，血压正常就停药；三是不按医嘱服药，按广告服药或道听途说，不去病还添烦恼。

这三个“三”，应当引起高度重视。

（三）眩晕、不寐（高血压病，脑神经官能症）

姚某，女，55岁，干部。头晕失眠伴喉咽口唇热感3月余。 2007年12月23日初诊。

患者有高血压病史5年，血压最高时达160/90mmHg，每遇生气或劳累，便出现头胀闷或耳鸣等不适症状，但不是太严重，所以服用降压药也不规范，头不适了便服用几天，感觉没有什么症状了便停用。近3个月来血压不稳，常忽高忽低，经常感到头晕、失眠并逐渐加重，开始还能睡3～4个小时，后来渐渐只能睡2个小时，甚至彻夜不眠，第二天便头晕加重，近来又感觉到喉咽部、口腔内和嘴唇阵阵发热，夜间较重，愈热愈睡不着觉，服多种中西药物皆无疗效，非常痛苦，求治。

诊见：神清，精神很差，诉入夜难眠，白天头晕烦躁，精神困顿。舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，舌苔淡白而滑润，脉沉细涩。血压155/85mmHg。

四诊合参，证属阳虚寒盛，阴气上僭，瘀痰壅痹，清窍失养。患者久病又失治而阳气亏损，一则动能低减，推动无力，血行不畅，停而为瘀，瘀血阻滞气机，气不行津，津停为痰，瘀痰互结，蒙蔽清窍，而致头晕失眠烦躁诸症；二则少阴真气为群阴所逼，不能归根，故而上僭而致喉咽口唇热甚之症。治宜温阳伏火，纳气归肾，化瘀祛痰，宁心安神。方拟加味理中桂枝茯苓汤化裁：炮附子（先煎1小时）、干姜、炙甘草各30g，党参、桂枝、白芍各15g，三七粉（冲服）6g，黄柏、砂仁各18g，葛根、生龟甲、茯苓、茯神、生龙骨、生牡蛎各30g，炒酸枣仁45g。4剂，水煎服，1日1剂，分2次服。

二诊：诉药后头晕、烦躁和口唇发热感逐渐减轻，夜晚可安睡3个小时左右。有了治愈的信心。上方将炮附子（先煎1小时）、干姜加至45g，炙甘草加至60g，继服4剂。

三诊：诉疗效很好，口唇发热感已经消失，精神转佳，头晕、烦躁减轻，夜晚可安睡约4个小时。上方去黄柏、砂仁、生龟甲，加法半夏、夏枯草各30g，高粱米50g，继服20剂。血压稳定，诸症消失。

体会　失眠，中医称之为不寐、不得眠，是临床常见病证之一，《内经》《伤寒论》皆以“阳不入阴”“阳不敛阴”立论。心主神志，心阳亏虚，心失所养，心神被扰则烦，甚则躁动不安而不得入眠，故失眠常与烦或躁并见。

目前有慢性病如高血压病等心脑血管病者，久病耗损阳气，动能日益低减，故而阳虚不眠者渐增多。《伤寒论》第61条曰：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静……干姜附子汤主之”，明确提出了少阴病阴盛阳衰不眠的重要病机方药，此因昼日阳旺之时，机体虚阳得昼日自然阳气之助，尚可与阴相争，故心神不宁而烦躁，而入夜阳衰，机体虚阳无助，不能与阴相争，故而“安静”，但这种“安静”是与昼日的烦躁相对而言，指神疲似睡、无力烦躁之“但欲寐”状态，而非安然入睡。故而方以加味理中桂枝茯苓汤加减，内含干姜附子汤急温阳气，以及桂枝甘草龙骨牡蛎汤以补益心阳、镇潜安神。

此案还有一个主症喉咽口唇热感较甚，此乃阳虚寒盛，肾气不藏，虚阳上逆于口唇而为病。《灵枢·经脉》曰：“肾足少阴之脉……入肺中，循喉咙。”因肾阳受损，阴气上僭，逆于咽喉而致者，“属阴证，并非阴虚火旺，实由于阳衰阴盛”（清代郑钦安《医法圆通》），治之应扶阳为主，因此，本案方中暗含四逆汤和封髓、潜阳丹合方为治，是为正法。四逆汤乃回阳之重要方剂，“仲景于此专主回阳以祛阴……凡世之一切阳虚阴盛为病者皆可服之”（清代郑钦安《医法圆通》）。封髓丹一方，为元代罗天益《卫生宝鉴》所载，能治嗌干咽燥，清代医家郑钦安将其中“黄柏、砂仁、炙甘草”三味组成之方亦谓之“三才封髓丹”，曰：“黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾，脾也者，调和水火之枢也，独此一味，三才之意已具……能治一切虚火上冲……其制方之意，重在调和水火”（《医理真传》）。合用上方意在引火归原，纳气归肾，使真火伏藏而又兼补肺脾之气疗效甚好。酸枣仁配茯苓乃是取仲景酸枣仁汤之意，可供参考使用。

三诊加半夏、夏枯草、高粱米并重用，重在治疗失眠。半夏秫米汤乃《内经》治疗夜寐不安的名方，半夏辛温，功专散结，降逆温燥、化痰，另还具有“从阴到阳”及“从阳到阴”的特性以及交通阴阳的作用，可重用而治疗不寐。高粱米即秫米，甘、微寒，和胃安眠，常用于夜寐不安。张锡纯曾谓：“观此方之意，其用半夏并非为其利痰，诚以半夏生当夏半乃阴阳交换之时，实为由阳入阴之候，故能通阴阳和表里……”“内经之方多奇验，取半夏能通阴阳，秫米能和脾胃，阴阳通，脾胃和，其人即可安睡。”

夏枯草可补厥阴之血脉，散郁火之蕴结，安神以定魂。半夏、夏枯草治疗失眠，来自《医学秘旨》，脏腑气血失和，是失眠发病之要点，正所谓：“阴阳违和，二气不交。”清代医家陆以湉《冷庐医话》引《医学秘旨》有治不睡方案云：“余尝治一人患不睡，心肾兼补之药，遍尝不效，诊其脉，知为阴阳违和，二气不交。以半夏三钱、夏枯草三钱，浓煎服之，即得安睡，仍投补心等药而愈。盖半夏得阴而生，夏枯草得至阳而长，是阴阳配合之妙也。”现代研究显示半夏、夏枯草皆有降血压作用。

（四）眩晕、心悸（高血压病、冠心病）

李某，男，55岁，干部。阵发性头晕心慌伴乏力1年余，加重3月余。2008年4月13日初诊。

患者有高血压病史6年，冠心病史4年。发现有高血压病后，血压最高可达180/95mmHg，因服降压药不规范，致使血压忽高忽低，也不在乎，并因工作性质等原因，经常熬夜和饮酒，致使身体素质逐年下降。一年前，曾因一次工作任务较紧，连续疲劳工作4天后，出现头晕、心慌，极度乏力，立即去其所在县医院，诊断为高血压病、冠心病心律失常（频发室性期前收缩），住院治疗1周。出院后，体质大不如前，工作中常常有体力不支的感觉，只要工作紧张一点儿或饮酒后，便感头晕和心慌，后来逐渐发展到晨练或走路稍微劳累便发病。近3个月来，头晕、心慌伴乏力发作更频，每日都出现期前收缩，下午和夜晚较重，夜间常因期前收缩频发所致的心慌而不能安睡，第2天便头晕、头沉伴乏力，不能正常工作，曾服用多种药物治疗，效不明显，异常痛苦。又曾去武汉某心血管病专科医院检查，诊为高血压病3级，极高危险组和冠心病，要求其住院行冠脉造影及支架置入术，但患者因惧于此手术而未手术。经人介绍，求助于中医治疗。

诊见：神清，精神差，头晕心慌，乏力，眠差，腰酸背痛，面色青黄无华，舌体胖大，边有齿痕，舌质暗，苔白腻，脉沉细、结。血压155/90mmHg。ECG示心率：61次/分，心肌呈缺血型改变（高侧壁、广泛前壁），频发室性早搏。血生化检验：总胆固醇6.20mmol/L。

四诊合参，证属阳虚寒盛，瘀痰壅痹，清阳不展，心失所养。久病及长期疲劳过度，伤耗心肾之阳，又加之长期嗜酒无度，又伤脾阳，心脾肾阳亏虚，动能衰微，阴寒内盛，气血失畅，血瘀挟痰，蒙蔽清阳而致诸症。治宜扶阳通脉，化瘀祛痰，宁心安神。方拟加味破格救心汤化裁：炮附子（先煎1个半小时）、干姜各45g，炙甘草60g，红参15g（另煎浓汁兑服），山茱萸60g，生龙骨、生牡蛎、炒酸枣仁、茯神、茯苓、灵磁石各30g，石菖蒲15g。3剂。水煎服，日1剂分2次服。

二诊：诉药后感觉胸中有一种前所未有的舒服感，夜间期前收缩、心慌次数减少，仍头晕乏力，腰酸背痛。上方将炮附子加至50g，加葛根30g，肉桂粉6g（冲服）。继服5剂。

三诊：诉药后头晕减轻，心慌伴乏力一天比一天好转，夜间已能安睡，口服降压药后，血压降至140/85mmHg，已趋于平稳，不再忽高忽低了。患者非常高兴，治疗信心十足。上方将炮附子（先煎2小时）、干姜各加至65g，炙甘草加至70g，继服8剂。

四诊：诉药后已不头晕，早搏次数减少，心慌明显减轻，能像以往那样正常工作了，也能晨练了。就是感到大便有点儿稀，次数比以前多。告诉患者，大便稀，次数多，是阳回寒化的正常反应，不要怕，可继续服药。又将炮附子加至75g，加山茱萸至90g，炒白术15g，继服8剂。

五诊：诉药后精神佳，浑身有力，工作正常，偶尔出现期前收缩，但已不心慌了，最近出差在外到处奔波也不感觉疲惫了，大便仍稀，每日2次。要求继续服药，以彻底治疗心肌缺血。上方去葛根、肉桂、石菖蒲，将炮附子（先煎2小时）、炙甘草各加至90g，干姜加至75g，加桂枝、赤芍各15g，丹参30g，降香9g（后下），桃仁、红花各12g。

六诊：上述药物据证加减共服45剂，诸症消失。查肝功、肾功一切正常，ECG示：心肌缺血明显改善。

体会　中医文献资料普遍认为，高血压病是属于肝的病变，临床对于高血压病多是囿于肝阳上亢或阴虚阳亢之思路，不少医生在治疗高血压病时，忽略了辨证论治的精髓，只会按照西医的思路去开中药，一说是高血压病，便认为血压上升就是“肝阳上亢”，不辨阴阳，想当然地用上“平肝潜阳”或“滋阴潜阳”的方法、方药，不明六经阴阳失调、气机升降乖乱皆可导致高血压病的诸多症状，如此用药，效果常常不尽如人意。

实际上，许多高血压病患者，并不都是肝阳上亢或阴虚阳亢，特别是高血压病久者，大多伤损心脾肾阳，常多合并有心脑血管病变，病机多见阳气亏虚，气虚血瘀或痰瘀互阻，用温阳益气、活血化痰等方法能够取得明显的临床疗效，不仅血压得以平稳下降，而且全身症状可得到明显改善。不少医生治疗阳虚型高血压病不敢用附子、肉桂等温热药，认为温热药可升高血压，这是极大的认识误区。中医的特点是有是证即用是药。高血压病阴虚火旺者固然不宜用温热药，但如属真阳亏虚，阴气上僭者则非附、桂不能取效。

本案患者既有高血压病又有冠心病，加之长期过劳，阳气伤耗较重，非大剂温扶阳气之药而不能奏效。所以，据证步步紧扣病机，给予加味破格救心汤灵活化裁，收效明显。