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作者｜王剑婷 日本中央大学临床心理学博士  第一部分 面对成长中的创伤与痛苦  104期案例督导访谈后如医生回顾所讲，来访者在初访时整个过程中情绪低沉，表情凝重，年逾40岁，但提及幼年时代经历的种种仍旧不免潸然泪下。一方面看似在抑郁的情绪笼罩之下能量不足，另一方面却又在行为上表现的暴躁暴力，严重的时候甚至掌掴丈夫，以至于损伤了丈夫的听力……即便是近两年一直在“自我调整”也仍会一周发一次火。 这种一面被慢性的空虚、无价值感笼罩，一面焦躁、不安、愤怒，在短时间内频繁发生情绪波动令人难以招架，影响到夫妻、亲子及其他各层面的人际关系。结合这个案例当中，让我们来看看这位来访者所处的环境与她的人格形成有着怎样的关系。  打开原生家庭之门 通常来说，家是让个体感觉安心、放松的场所，是传递爱和温暖的源泉，然而，看看我们这位来访者的家庭景象： Ø 来访者的母亲性格比较暴躁，在家非常强势易怒，夫妻之间矛盾多。 Ø 母亲年轻时曾多次自杀未遂并且被子女目睹。来访者因此创伤明显，有非常强的不安全感。 Ø 母亲挑剔的性格持续到老年，一直到离世，和每个女儿的关系冲突都很明显。 Ø 父亲脾气暴躁，职业为厨师，烟瘾酒瘾大，多年离家长期在外工作，患糖尿病后由于并发症导致双目失明，不能工作之后返回家中，没有几年在来访者小学三年级时就因病去世了。 摘自案例报告中的个人史部分 母亲在“丧偶式婚姻”当中的情绪 生活在中国农村，丈夫长年在外工作，纯女性家庭没有男丁，六个孩子。来访者的母亲也许一直体味着传宗接代、免受外界欺压、子女管教等多重的、巨大的压力。 母亲反复尝试的自杀 我们不可知她多次自杀的原因，但基于以上任何一种原因，这种不断地自我毁灭可能都是她采取的自我表达，成为一种“报复”——对那些给她压力的人，对那些不珍惜她的人，对那些让她无奈的现实。而这些映射在幼小的孩子眼中时，通常会激发起强烈的不安。往往母亲越是不顾一切的要以死解脱，孩子就会越是想要依附于她、守护住她，即使这种守护伴随着鲜血淋漓或恐怖的画面，孩子也不敢放松自己的警惕半分，因为一旦疏忽大意，自己就将失去母亲。于是，“守护”意味着直视母亲的痛苦，“逃避”意味着就将面临丧失，这样两难的选择不要说对于儿童，即使是对于成年人也是一种痛苦的折磨。 父母的冲突 母亲表现出持久的孤独疲惫，母亲本身就极不安全且需要守护，而家里唯一的男人长年在外工作长期处于缺席状态。父亲自身也显现出无数的压力和焦虑，比如他烟酒无度、作践身体，还有许多关于清洁和摆放方面的强迫问题。试想这样的人偶尔回到家中，面对妻子的状态、无序的家庭环境、战战兢兢的几个女儿，哪里还能和声细语？ 夫妻间相互的指责、报怨、不满等等大约充斥在他在家的短暂期间里，根本无暇顾及女儿们的感受。这样的情况下我们的来访者作为家中最小的孩子，与父亲之间也就更无从发展出稳定安全的依恋关系——这个人要么不在生活中出现 ，出现了带来的也会是争吵与恐惧，矛盾、混乱。 生长在这样的原生家庭，对待孩子他们看似没有频繁的打骂，但父母两人都集中所有的精力用来折腾自己的身体和情感，甚至需要反过来被照顾。爱恨交织这种矛盾在来访者的生活中总是如影随形。父母都持续的向女儿传递着一条明确的信息：“你（你们）的感受并不重要。我，才是那个需要被关照到的人。” 于是，本来应该被支持的孩子无人陪伴，缺少关爱和照料，总是处于自己不受重视的事实里——而我们的来访者作为家中第六个女儿，实际上从情感上早已经被父母遗弃，成为情绪上的孤独者。后来就算自己逐步成长，父母的情况其实更差——母亲多年寻死的没有实现，犹如刺猬般不断与女儿们发生冲突，家庭当中的混乱一直在继续；而终于归来的父亲不但不能再提供经济支持，反而更加病痛缠身，最后轰然倒下。 试想在这样的环境下成长，多年间一味的压抑，缺乏正常渠道表达，敢怒不敢言，幼小时期通过把愤怒以残忍的虐待表现出来，发泄在小动物上；长大成人后，情感上的挫折依旧不断，情绪不断继续堆积，犹如一个行走的高压锅随时等待出气或面临爆炸，个人痛苦自不必说，周围人所见到的也必然只能是个“脾气暴躁”的女人。 解读家庭结构 家庭疗法的创始者之一鲍恩（Bowen）在其理论中通过检视家庭关系结构、成员组成、兄弟姐妹排行以及其他各种家庭构成的形态，提出了许多有关家庭主题、家庭角色、家庭关系的假设。而无论是哪个流派的家庭治疗师，面对个体工作时也不会忽略掉去关注“理解家庭历史”对一个人成长所带来的影响。借用今天的案例，我们也想来探索家庭与个人之间的影响与联系。  注：基于篇幅所限，本文对家谱图的采集及制作方法不做详细说明，如需了解相关知识，可参看美利华中美班2018年每周一下午《整合式短程心理咨询》的课程，其中8月的四期对家庭疗法进行了专项介绍，8月27日的课程为有关家谱图的内容，对家谱图的画法、关注点、信息解读均有所涉及。 Ø 胞六行六，前面五个姐姐，母亲一直想要男孩未能如愿。 Ø 作为最小的女儿，在外人嘴里她一直被说成是“多余的六指”。 Ø 来访者自幼年起，就觉得家里气氛十分压抑，虽然没有人主动的去打她、骂她，对她实施身体上的暴力，但是她一直觉得不快乐，觉得自己是不被需要的，不被看重的。 摘自案例报告中的个人史部分 与兄弟姐妹的关系 关于出生排行是否对整个人生发展有所影响事实上还有所争论，但无论是环顾我们周边的家庭状况，还是看到那些名人家庭，甚至在诸多的影视作品当中，我们都能够看到有非常多的例子向我们展示，在不同的家庭当中，受兄弟姐妹当中的排序影响，亲子关系之外许多时候“子代”当中大家也存在着各种关系上的变化，有些时候是充满竞争的，有些时候是具有看护效果的。 据说美国前总统比尔克林顿就是在母亲与继父离婚时，因极为关爱自己同母异父的弟弟而感觉自己有义务去照顾他，因此改姓继父克林顿的姓氏。 我们从上图可以看到， 1978年出生的来访者，在四个姐姐中，与排行第三的姐姐关系最为亲密，这缘自于在来访者出生的最初几年里，大姐二姐已经离家在外工作，而四姐五姐年纪尚小，还不足以守护来访者这个最小的妹妹，因此，彼时的“大姐”只有三姐一人。 这种从幼年时期开始结成的紧密关系，在某种程度上帮助来访者缓解了很多目睹父母关系所带来的痛苦，因此她在姐姐生前发病期间承担起反哺的义务，辞去工作前往照顾直到姐姐去世。同样，丧失这样的亲密关系也对来访者在情绪和心境产生了巨大的影响——三姐生病去世后，来访者因打击太大以至于出现了幻听并引发了自杀行为。 出生排行 个体在原生家庭当中的情感位置与其排行相关联。通常意义上说，在一个家庭当中，排行最年长和最年幼是会有不同意义。长子或长女通常都拥有着继承家庭传统的使命感，使父母完成角色转换，并在一个时期内专享属于自己一个人的关爱。而与之相对应，最小的孩子通常情况下更认为自己在家中是特殊的存在。 一般情况下幼子幼女不用像长子长女承担责任义务，会集父母、兄弟姐妹的关注于一身，特别是前面的几个孩子假如全都与自己性别不同时，这种关注当中宠爱的成份就会越高。然而，当家庭庞大，或者父母在养育这件事情上所投注的热情已经消磨殆尽，他们本身情绪不良时，最小的孩子往往会受到忽视。 年长的兄弟姐妹陆续长大离家后，最小的孩子还会被要求“陪伴、照顾”父母，面对同辈兄弟姐妹不断地离家，有可能形成一种被遗弃或被害者心态。 同在一个家庭内，由于排行及出生时间不同，个人的成长经历也会存在巨大差异。其中重要的因素比如两个年纪相仿的同性别孩子一起长大，他们彼此会花上更多的时间彼此陪伴和相处，感情会更好。而间隔较长时间出生的兄弟姐妹则较少共同成长的经历，他们本身也处于父母人生当中的不同生理、心理阶段。 从某种程度上来说，间隔很久降生的孩子会如同独生子女那样接受父母的要求指示，还需要树立自己的目标。 本案例中的来访者在访谈中对也向督导说明了“为什么父母对待其他子女也同样有情绪方面的不稳定或无视，但自己却是症状最多、影响社会功能更多的那个人”——受到排行及年纪的影响，在姐姐们都离家的前提下，她有很长时间需要独自面临父母不稳定的状态，无力招架却又无法逃脱，因此受影响最大。 性别因素 我们的传统文化当中更为强调家族的延续性，因此更为期待男孩的降生。在本案例的家庭当中，位处农村，家中多女，特别是在生完第五个女儿之后，母亲曾有9年时间未孕未育，很有可能是已经放弃了生育这件事。 而来访者“意外”造访；可能是母亲作为人生最后一博去实现得到男丁的愿望，寄予了最后的期待，然而在此时来访者作为女儿的降生，很大程度上对父母形成“终级打击”，父母可能会把不满、失望、厌恶等情绪不加遮掩地表达出来，使得她从出生起即成为错误，背负着多余的标签，为此她被称为是“多余的六指”，感觉得不到认可或正向关注。 不理想的养育环境带来的后果 父母亲养育子女的时候既不需要上培训课，也没有什么人来充当监督。所有人在养育方面的能力都依靠自己在自己的父母身上习得。事实上父母会自觉不自觉的在我们的心里埋下精神和情感的种子，随着我们的成长 一起与我们长大。 在一些家庭里，这些种子中的大多数是爱，是尊重和安全，偶有杂草式的负性情绪但不具备根本性的破坏力。而在另一些家庭里，令人遗憾的是大多数种子成为恐惧、愤怒和负罪感，即使长期不表露以至于当事人也未察觉，最终孩子们却如同慢性中毒一般，想要拔除时已经是至难之事。 在心理学当中，我们把有关身体、性、精神或情绪方面的，能够对一个人的核心自我认识造成破坏的影响，都可称为“虐待”。当这虐待可能并不会留下身体上的印记，但是会形成“心灵创伤”。 来访者被遗弃在对自己及他人消极的情绪当中，这种创伤形成的原因就包括了对身心双重或某一方面施行的家庭暴力（长期目睹母亲的暴躁及夫妻冲突），或者父母对子女是过度拒绝/非支持、或缺乏正性情感投入的（仅仅因为身为女儿身而受到排斥与嫌恶）等等，这些问题均会造成她内心创伤。 她所面临的家庭氛围，父母有太多的负面行为模式是持续存在的，这些内容一直充斥在来访者的生活中，支配着她的行为需要去应对训斥、嘲笑，深受无谓的负罪感折磨。 督导医生试图通过启发示的问话提醒她“父母已然逝去”（第19段），试着提醒她从对过去的纠结当中走出来，转变为对“此时此地”的关注，然而，对于过往的创伤实际上来访者会产生“主观性的过度警觉”，时时在内心拉响对真实危险或预知危险的警报，而这种持续性的警觉最终消耗情绪，使人陷入无助无力而不可自拔。 在我们的社会越来越走向法制化时，大家对社会上发生的暴力行为已经接近“零容忍”，却在同时，对父母打孩子、夫妻间的暴力行为不知如何处理才算合适。有时候哪怕是明目张胆进行的，从发生到最后被干预，比起大街上的两个陌生人互殴引来警察也要慢不知道多少倍！甚至从不被外界所知，成为家庭内部“公开的秘密”。而对家庭内暴力视而不见仅仅是因为那是 “家庭”，是私人领地，我们会犹豫这种干预算不算是一种入侵，会不会不合理…… 放下社会学或者法律层面的讨论，作为咨询师我们需要一方面关注当下，调整来访者的情绪，改变情绪与行为间的负性连锁反应；另一方面我们也需要从精神动力学的角度更深层次的理解来访者的爱与痛，这有别于传统的精神分析流派通过防御机制或移情来入手进行调整，而是为了帮助来访者们更清楚看到自己人格形成当中那些负性情感的由来，理解环境与气质之间相互作用的结果就是形成我们的人格及人格变异，与童年创伤的和解即可以能是自体调节的第一步。 所幸，我们能看到大部分的时候家长们还都是理智的，他们会发脾气，会在一些时候用不恰当的方式对待自己的子女，但因为平时给予孩子更多的还是支持、关心和爱，因此，他们也能够得到子女的原谅——这种原谅，孩子们有时用遗忘来表现，有时用宽恕来表现，形成一种保护免受创伤之害。 第二部分 关于边缘型人格障碍 什么是人格其实在研究领域还是一个有所争论的话题。不同的人格理论有不同的研究资料和不同的假设，因此各种流派阐述不同的结论也不足为奇。我们在这里主要精神医学及临床心理工作者的工作对象为前提，以《精神障碍诊断与统计手册》（第5版）（即DSM-5）为蓝本讨论人格障碍的概念。 何谓边缘 人格，是辨别一个个体或一个民族或一个群体的特征联合体；尤其是个体行为与情绪特征的总和。换句话说，一个人的人格，就是其特有的思考、感受和行为模式。 人格障碍是指明显偏离了个体文化背景预期的内心体验和行为的持久模式，是泛化的和缺乏弹性的，起病于青少年或成年早期，随着时间的推移逐渐变得稳定，并导致个体的痛苦和损害。 随着不断对于人格障碍复杂性的总结，DSM-5工作组共计收录了三大类共计十种人格障碍，其中边缘型人格障碍属于B组人格障碍，是以一种人际关系、自我形象和情感不稳定以及表现出显著的冲动行为的心理行为模式而著称。 边缘型人格的特点 适应障碍在美国精神卫生门诊的诊断比例为５％ ～２０％，在综合医院精神科会诊中可达 ５０％。该障碍可致自杀企图并增加自杀死亡的风险。 1、稳定的“不稳定”。 正如定义当中所述，边缘型人格最大的特点是“不稳定”。 人际关系特征 做出疯狂的努力以避免真正的或者想象出来的被遗弃，对外界环境变化非常敏感，即使当他们面对现实中的、短暂的分离或不可避免的计划变更时也会体验到极度的遭到遗弃的恐惧和不恰当的愤怒。 （本案例当中的来访者在第一次婚姻中反复与前夫为联络问题发生争执，遭到家暴；二次婚姻时并不满意对方，但由于担心家人不快而“委曲求全”，婚后既对屈服于压力的自己气愤，也生所有人的气，经常起冲突。） 认知特征 自我形象和自我意义方面的苦恼，会有突然的、急剧的关于自我形象的变化，对职业，性别认同，价值和朋友类型的看法和计划都会突然的变化。 （本案例中的来访者多次的跨行业的转变与尝试以不断寻求关爱和支持。） 行为特征 具有很强的冲动性，容易发生自残、自杀等自我破坏性的行为，用身体上的“疼痛”来转化心理上的“痛苦”（拿烟头烫自己、大量饮酒等）。不断地自我毁灭也常常伴有分离性的体验。不讲后果的愤怒甚至动粗（虐待宠物，掌掴丈夫耳光等）。 情感特征 可能由于显著和心境反应而导致情感不稳定，表现为易激惹、焦虑，发作性的烦躁，通常持续几小时，很少超过几天。而正是由于这种剧烈的心境变化，使得临床医生把边缘型人格与双相障碍难以区分，进而导致误诊及误治。 2、病程的变异性
DSM-5中边缘型人格障碍的诊断标准 起始不晚于成年早期，表现为下列5项（或更多）症状： 1) 极力避免真正的或想象出来的被遗弃。 2) 一种不稳定的、紧张的人际关系模式，以极端理想化和极端贬低之间的交替变动为特征。 3) 身份紊乱：显著的持续而不稳定的自我形象或自我感觉。 4) 至少在两个方面有潜在的自我损伤的冲动性。 5) 反复发生的自杀行为、自杀姿态或威胁，自残行为。 6) 由于显著的心境反应所致的情感不稳定。 7) 慢性的空虚感。 8) 不恰当的强烈愤怒或难以控制发怒。 短暂的与应激有关的偏执观念或严重的分离症状。  致病因素 直接的、具体的致病因素尚不明确，现在较为公认的是从遗传及养育环境的交互作用下更容易产生这样的人格特质或障碍。 1、 生物性方面：
2、 养育环境方面：
以上这些问题在边缘型人格障碍个体的童年期较为常见。 本次案例当中来访者从生物性的遗传风险，到养育环境中出现的依恋关系问题，造成的创伤性体验，都显现出高度密切的关系。 关于治疗及预后 1、心理治疗 对于边缘型人格障碍治疗的核心要素被认为主要是在于提高以下几种情绪调节能力。
在所有已知的心理治疗当中，由Linehan教授结合认知与行为技术创立的的辩证行为治疗（DBT）被认为是目前边缘型人格障碍最有效的治疗方法，特别是在解决情绪性反应所致的重复性的自杀、自残问题非常有利，且愈后效果相对稳定。 与此同时其他领域的专业工作者也在不断地进行着与边缘型人格障碍患者一起探索治疗的过程：
2、药物治疗
3、 边缘性人格障碍的基本精神医学治疗 （Good Psychiatric Management for BPD）（简称GPM模式） 由于边缘型人格障碍患者的情绪波动性较大，早期就诊期间伴随用药需求较其他人格障碍更多，因此往往首先必须由具备精神医学资质的医生带领患者及团队来开展临床工作。而实际上，是否同时开展心理咨询患者受时间、财力等各方面所限并不划一。 哈佛大学医学的临床干预过程中发现，即使是以每二周或每月一次的频率约见精神科医生，就近期的变化、用药效果、心理调适中遇到的状况等各方面问题进行交流，接受医生的建议与调整，在很大程度上也能够平稳推进边缘型人格障碍患者的治疗过程，患者对治疗的依从性反应良好，且情绪及行为的稳定也随之逐步提高。 DBT治疗虽然实证最为有效，但既需要配有专门的医生，又需要配备数名心理治疗师组成团队，从个体及团体多方面着手开展干预，甚至还需要24小时的电话随访缺席。相比之下成本之高，且高频次的活动使得患者的参与治疗的动力容易衰减。 GPM模式目前在美国境内的医疗环境中正在推广，据统计有2/3的边缘患者可以在GPM模式下取得良好的治疗效果逐，逐步成为边缘型人格障碍患者在医疗环境内的“银标准”。 回望国内，无论从精神科医生数量，还是咨询师的专业水平考虑，规范化的医疗介入对于边缘型人格人群都具有非常现实的临床意义，更值得在我国境内推广试行。而美利华中美班现在也试点性的在北京华佑医院开展这项工作，并初步收到不错的患者反馈。 第三部分 为这个人群做点什么 如果身边有朋友/亲属存在边缘型人格的问题 1、 非专业人士的你，可以给边缘型人格障碍者什么样的帮助？
2、 这个病到底能不能治愈？ 如前所述，“人格本来就是一个人特有的思维及行动方式”，强调尊重“个性”的话那似乎只能听之任之。但实际上，人格障碍患者特有的这些风格，不但造成当事人的痛苦，亦或者本人并不困惑，但由于长期情绪和行事风格的激烈，会使得身边的人也筋疲力尽、疲惫不堪。 因此，对改变的要求不仅来自于当事人的苦恼，往往还伴有亲属及涉及到的其他人际关系群体的期待与需求。 此时，我们再来看人格障碍定义中谈到的“偏离了个体文化背景预期的内心体验和行为的持久模式”这个定义，那么如何修正这个“偏离”就是治疗的关键了。咨询的目标不是把一个人彻底变成另一个人，而是通过心理调整来解决当事人那些行为失控和情感失调，学会用合理的方式表达情绪，提升当事人的心理能量逐步接纳自己的存在。 某种意义上我们可以把人格障碍患者换位理解为是有糖尿病、高血压这种慢性生活习惯病的人，完全治愈很难，但只要调整好饮食结构，合理用药，适度锻炼，正常生活是没有问题的。 写给咨询师 坊间传说把边缘型人格障碍的来访者形容为“咨询师杀手”，意为体现这个群体的“难缠”？！但我倒想说，他们也许是检验我们是否能够承担起心理咨询工作这项工作最好的“标尺”。
以及其他种种，大致罗列，已经能看到他们将从如此丰富的内容上对我们有所要求，假如不去潜心理解这个人群，不是发自内心的想要帮助他们，不去精进自己的专业能力，怎么可能承担起这份工作？ 因此，所谓“咨询师杀手”其实并不是为“杀死”咨询师而来，更可能的是他们考验了咨询师本身成熟与否，能不能驾驭自己职业的问题。被他们考验杀死的会不会是那些本就不合格的咨询师？！这是我们作为专业人员要不断反省的事。 当然术业有专攻，我们可能并不是每个从业者都是以边缘型人格障碍的临床干预为主来工作，但，能不能辨识各种精神障碍，帮助这个群体找到适合他们的治疗单位；能不能意识到自己那些未察觉或未被提及的能力短板，是我们想通过本篇提起各位的关注。 |
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