深挖解剖，寻找腰丛（2）

       很久没有更新了，继续上一次的公众号内容，完成腰丛解剖分析，错误之处，请多多指正，共同探讨！

       上一次明确了腰丛神经的来源，大致的走形，今天探讨腰丛的阻滞。

       首先想明确3个解剖概念及对应的具体解剖位置：腰椎旁、腰大肌间隙、腰大肌间沟，还是图文结合的方式。

       我想通过自己的方式，描述一下“腰椎旁”的概念，查了很多文献与资料，并没有查到腰椎旁的具体解剖描述。

       腰椎旁很容易联想到胸椎旁，胸椎旁由壁层胸膜、横突上韧带及小关节外侧缘围成一个头尾相通的立体三角体区域，在胸椎旁区域阻滞，可以阻滞同节段神经根发出的脊神经前支、后支、返支（脊膜支）及交感支，同时上下扩散，如下图

       那么腰椎旁的阻滞，顾名思义要在非椎管内区域阻滞到一侧某节段腰神经根发出的所有分支，包括前支、后支、返支及交感支，这个区域应该是神经根刚刚出椎间孔的位置，通过局麻药的扩散，达到阻滞该节段所有分支的目的并上下扩散，腰部没有胸膜，那么腰椎旁的区域在哪？它的前方、后方、内侧、外侧具体是哪些解剖？如下图

图1

图2

图3

图4

       盲穿腰椎旁阻滞：棘间隙旁开约2cm，垂直进针，抵住小关节，向前向外划过，突破感（横突间肌及韧带），注气阻力消失，即到达腰椎旁区域；超声引导下，脊柱长轴扫描横突，见横突间韧带，突破横突间韧带即到达腰椎旁区域，由此可见，横突间肌及横突间韧带为腰椎旁区域的后界，如上解剖图1观察，腰神经根从椎间孔发出后，走形于横突间肌及横突间韧带前方，如此明确了腰椎旁区域的后界：横突间肌、横突间韧带及横突。

       图2前面观，腰神经根出椎间孔后向下向前陡峭走形一段后，到达腰大肌后缘，继而穿行致腰大肌肌质内。腰神经根向前走形而未到达腰大肌内的走形区域，即为腰椎旁的区域，这样判断腰椎旁的前界应为：腰大肌后缘。

       图3后上面观，腰神经根出椎间孔后即进入三角形区域，围成不规则三角形区域的结构分别为：后方横突间肌、横突间韧带及横突；前方腰大肌后缘；内侧椎体、椎间盘及小关节外侧缘，在此区域阻滞，局麻药可扩散致腰神经根出椎间孔后发出的所有分支，由于与椎间孔相通，大剂量的局麻药可扩散致椎管内形成硬膜外阻滞。

       图4腰椎MRI断层间腰椎旁区域，围成此区域解剖即为上述

图5

       图5是一篇很早的文献，对腰大肌间隙进行解剖描述，本人对文献描述的腰大肌间隙解剖范围表示不认同，通过上述分析，文章描述的解剖范围个人觉得应该是腰椎旁间隙

       通过上述解剖分析，基本明确了腰椎旁的解剖概念及解剖范围，为盲穿腰椎旁及超声引导下腰椎旁穿刺提供解剖基础，不过这仅仅是我个人的认知，如果各位老师有异议，请给予纠正。

       关于腰大肌间隙，我也比较困惑，以下几点：

1、腰大肌间隙是腰神经根进入腰大肌后，包绕腰神经及其分支的筋膜在腰大肌内形成的肌间隙，走形于腰大肌的后1/3，此为赵达强老师给予的解释。

2、腰大肌由两部分组成，后1/3附着于横突，前2/3附着与椎体及椎间盘，后薄前厚，两部分形成的折叠形成了腰大肌间隙，腰神经及分支走形于此间隙。

当然这两种解释的共同点都是腰丛走形于腰大肌的后1/3。

图6

摘自新青年麻醉论坛柴彬教授

图7

摘自新青年麻醉论坛柴彬教授

图8

摘自新青年麻醉论坛柴彬教授

图9

摘自新青年麻醉论坛柴彬教授

图10

摘自新青年麻醉论坛柴彬教授

       图7、图8可见腰大肌后薄前厚，后方附着于横突，腰丛走形于腰大肌后1/3

       图9、图10矢状位可见腰神经根出椎间孔后向下向外陡峭形走一段后，进入腰大肌后1/3内

       有一个问题，腰丛6大分支，在腰大肌内走形，汇聚的地点、穿出腰大肌的地点还是有很大变异，如下图

图11

摘自新青年麻醉论坛柴彬教授

图12

本图片摘致梅伟教授 本图片摘致梅伟教授 本图片摘致梅伟教授

本图片摘致梅伟教授 本图片摘致梅伟教授 本图片摘致梅伟教授

       图11可见闭孔神经在腰大肌间隙内走形的变异（1：股外侧皮，2：股神经，3：闭孔神经），图12可见腰丛穿出腰大肌不同水平的发生概率，不同所以后路腰丛阻滞，常发生阻滞不全，以闭孔神经多见。

      腰大肌间沟，即为麻醉科近年较火的腰方肌阻滞间隙（QL3）

图13

       图2、图15，腰丛穿出腰大肌后，部分走形于腰方肌与腰大肌之间，两块肌肉围成的间隙，即为腰大肌间沟。

综上所述，腰椎旁、腰大肌间隙、腰大肌间沟的解剖大致清楚，腰神经根出椎间孔后即进入腰椎旁区域，腰椎旁阻滞约为椎间孔外口外侧1~2cm，后方入路突破横突间韧带及横突间肌，腰神经继续向下向外向前走形，进入腰大肌，形成腰大肌间隙，约为腰大肌后1/3，后路盲穿有3、5、7方法，即L4足侧移3cm，旁开5cm，进针7cm，突破感及注气阻力消失，当然不是确定方法，个体差异较大，超声引导下，后路长轴扫描寻找腰大肌后1/3高亮神经筋膜声像图，更为确切，腰丛神经穿出腰大肌，走形于腰大肌与腰方肌之间，此间隙即为腰大肌间沟，腰大肌间沟阻滞(QL3)超声引导下将药物注射致腰大肌与腰方肌之间即可。

       这次的内容到此结束，下一次继续探讨腰丛的阻滞，将着重于超声引导的腰丛的阻滞，以及髋部手术的神经阻滞。

       遗留一个问题：麻醉科腰方肌阻滞常常用于上腹部手术及术后镇痛，而很少报道用于下肢的手术及镇痛，从解剖上看，腰大肌沟走形的是腰丛神经，为何腰丛支配的下肢区域不能阻滞呢？也就是说腰方肌的阻滞，药物常常向头端扩散，很少有或少量向尾端扩散，甚至可以阻滞到胸椎旁，这是个好问题，我个人对向头端扩散已经大致了解清楚，而很少向尾端扩散，仍然较迷惑，下一次公众号再继续讨论吧。

       以上内容如有不妥或欠精确之处，请各位老师指出，共同学习，共同进步，我是安徽省六安市中医院麻醉科杨犇，你感觉有用，记得关注我的公众号，最上方蓝色字体“杨犇麻醉与疼痛”，多多转发，谢谢了！