|
原创解读：厦门大学附属中山医院麻醉科：柴彬 指导老师：苏州大学附属第二医院麻醉科：倪勇  一分钟骶丛阻滞技术，是上海同济医院余斌教授在新青年麻醉论坛第194讲：“连续神经阻滞及术后镇痛技术在骨科四肢手术中的应用”授课中阐述的，一经提出，便引起大家的广泛兴趣，好比北京朝阳医院王云教授命名的驼峰航线，超声小王子赵达强老师命名的圈麻，受到超声引导区域阻滞爱好者的追随和模仿。其实余斌教授还有很多其他创新技术，比如髂筋膜阻滞+骶丛阻滞+MAC用于髋关节置换手术，至今已有上百例患者的临床麻醉实战经验；还有其团队自主研发的超声引导神经阻滞针（包括置管套件），我曾经试用过，手感不错，关键是便宜，符合中国国情。对于一分钟骶丛阻滞技术，很多战友没有理解透彻，也有战友询问这个技术是否安全？回答这个问题之前，我们先介绍一下余斌教授的一分钟骶丛阻滞法： 图1-2：余斌教授一分钟骶丛阻滞，图2采用平面外技术进针，针尖抵到外侧髂骨上方，梨状肌下方，针尖斜面朝下，即可完成一分钟骶丛阻滞 对于余斌教授介绍的一分钟骶丛阻滞，有细心的战友询问：探头放置的位置是在梨状肌上孔往尾侧平移的位置，平面外进针穿过梨状肌到达髂骨，而在梨状肌综合征治疗的过程中偶尔会出现针尖碰到坐骨神经的异感（可能原因是坐骨神经变异），那一分钟骶丛到底安不安全呢？ 任何临床技术的操作都是以临床解剖为基础，没有临床的解剖是短命的，没有解剖的临床是致命的，所以，临床操作之前非常有必要了解一下骶丛的解剖： 骶丛由腰骶干（L4-L5）以及全部骶神经和尾神经的前支组成，位于盆腔内，在骶骨及梨状肌前面、髂内动脉后方，其分支分布于盆壁、臀部、会阴、股后部、小腿以及足肌和皮肤。骶丛的主要分支有：臀上神经、臀下神经、股后皮神经、阴部神经、坐骨神经等（俗称骶丛五虎将）。 那什么是骶丛阻滞？借用超声小王子赵达强老师简单易懂的一句话：注射在梨状肌覆盖的部分称为骶丛阻滞，出了梨状肌下孔称为坐骨神经阻滞。但实际临床工作中，坐骨大孔附近的骶丛阻滞和骶旁坐骨神经阻滞往往不容易划清界限，其实二者位置挨的还是蛮近的，且局麻药注射后向四周扩散，所以今天我们聊的骶丛阻滞，相对宽泛一些，但主要集中在坐骨大孔区域。 坐骨大孔是坐骨大切迹与骶棘韧带和骶结节韧带围成的孔。其内走行的结构主要是梨状肌、梨状肌上孔和梨状肌下孔内的神经血管。 图3：坐骨大孔解剖示意图 根据骶丛走行，也为了我们描述方便，我们把骶丛阻滞划分为长轴入路（跟骶丛走行一致），短轴入路（垂直于骶丛走行），斜轴入路（介于长轴和短轴之间）。 图4-5：骶丛阻滞长轴、短轴、斜轴入路超声探头放置位置示意图 根据图1余斌教授对一分钟骶丛阻滞的描述，我们确认余斌教授选择的是骶丛阻滞的长轴入路。首选我们来复习一下骶丛长轴入路： 一般选择侧卧位，患侧朝上，选用低频凸阵探头，探头置于髂后上棘与股骨大转子连线内侧1/2部分的下缘水平，可见骶丛神经位于骶骨和髂骨之间，呈椭圆形高回声表现。采用平面内技术，由外向内进针。 图6：骶丛阻滞长轴入路探头放置位置和超声图片，Gmax：臀大肌；Gmed：臀中肌；P：梨状肌；红色箭头：骶丛长轴；1：内侧的骶骨；2：外侧的髂骨 图片来源：Bendtsen T F, Lönnqvist PA, Jepsen K V, et al. Preliminary results of a new ultrasound-guided approachto block the sacral plexus: the parasacral parallel shift[J]. British Journalof Anaesthesia, 2011, 107(2):278-280. 下面两幅骶丛长轴超声图片更为直观： 图7-8：骶丛长轴超声图像。图文英译汉：Greater Sciatic Notch：坐骨大切迹；GLUTEUS MAXIMUS：臀大肌；SACRUM EDGE:骶骨缘；PIRIFORMIS：梨状肌；SCIATIC NERVE：坐骨神经；ISCHIAL BONE：坐骨 当我们采用骶丛长轴入路实施一分钟骶丛阻滞的时候，的确有一定的概率扎到骶丛，即这个技术存在一定的风险性，所以还是要善意的提醒各位战友，实施一分钟骶丛阻滞时不要太冒进，一定要动态观察，最好识别出骶丛长轴，然后探头向头侧移动一点点，避开骶丛长轴注射更为安全。
图9：长轴入路一分钟骶丛阻滞长轴入路风险提示：按照探头移动位置的不同，分为相对安全区，有一定风险区，绝对禁止区；根据超声探头在坐骨大孔的放置位置，我们做一定的说明：绿色、黄色、红色线分别代表探头放置的位置，因为向尾侧移动的距离的不同和骶丛出坐骨大孔时的走行规律，导致操作时产生相对安全区，有一定风险区和绝对禁止区，这也就是一分钟骶丛阻滞活学活用的心法！ 苏州大学附属第二医院倪勇医师常采用梨状肌上孔骶丛神经阻滞，在此位置，髂骨上方肌肉只有臀大肌，穿过臀大肌到梨状肌上孔边缘髂骨面给药是最安全的，这与我们对于一分钟骶丛阻滞的风险提示不谋而合。
图10：青草三剑客倪勇医师认为的一分钟骶丛阻滞的相对安全区（绿色虚线），但同时要注意避开臀上动脉和臀上神经，如下图：
图11：相对安全区域中的雷区：臀上动脉和臀上神经，即没有绝对的安全。 讲完了骶丛长轴阻滞，我们再讲一下骶丛短轴阻滞，因为前面铺垫太多，我们直接上图：
图12-13：骶丛短轴入路阻滞时超声探头的初始放置位置和对应的超声图像，此时的髂骨骨面还是连续、完整的。Gluteus：臀大肌；Iliac：髂骨
图14-16：探头继续向尾侧移动，髂骨一分为二：外侧为髂骨，内侧为骶骨，我们可以看到，髂骨的位置更深一些，骶骨的位置相对更浅表，因为是骶丛短轴阻滞，探头的外侧端更靠近头端，所以，碰到骶丛的概率相对来说很小，此时一分钟骶丛阻滞操作相对安全，进针路径如图13所示。 对于短轴入路骶丛阻滞，如果采用余斌教授一分钟骶丛法，即注射位置在外侧髂骨上，相对安全，但如果注射到缺口下方的骶丛短轴，因为临床实战过程中并没有骨性结构阻挡，且部分患者骶丛显示不清，进针过深容易刺到盆腔脏器，所以国外学者对其做出改良，即超声探头继续向尾侧、向外移动，直到超声图像再次出现完整、连续的髂骨（或坐骨，此位置为髂骨、坐骨交界处），此位置即为最终进针点。准确来讲，此位置是近端坐骨神经阻滞的位置，因为此位置离坐骨大孔非常近，药物扩散也会波及骶丛神经，我们也归为骶丛阻滞的范围，如下图：
图17-22：改良短轴入路坐骨神经阻滞，准确来说是近端坐骨神经阻滞，因靠近坐骨大孔，归为骶丛阻滞。 介于骶丛长轴入路和骶丛短轴入路之间还有骶丛斜轴入路，这个方法就是我们常说的骶旁入路坐骨神经阻滞。骶旁坐骨神经阻滞因为还没有出梨状肌下孔，所以，我们还是归为骶丛阻滞。
图23-24：骶旁坐骨神经阻滞时患者的体位和超声探头放置位置。图示文字英译汉：Greater sciatic foramen：坐骨大孔；Ischialtuberosity：坐骨结节；Sciatic Nerve：坐骨神经；Greater Trochanter：股骨大转子；U/S transducer：超声探头放置位置；PSIS：髂后上棘；
图25-26：骶旁坐骨神经阻滞时超声图像 图示文字英译汉：Ischial bone：髂骨；Sacral Plexus：骶丛；Sacrum：骶骨；Gr Sciatic foramen：坐骨大孔；inferior gluteal ar：臀下动脉；Sciatic nerve：坐骨神经；Gluteus Maximus andMedius muscle：臀大肌和臀中肌 前面讲到骶丛阻滞三种主要入路和一种改良入路，其实骶丛阻滞远远不止这几种入路，这得益于国内外学者对区域阻滞技术的不断开拓创新，开疆拓土，同时超声引导可视化技术，也使得很多以前不能操作的入路变为可能。 骶丛阻滞第5种入路：外侧入路 骶丛阻滞的外侧入路是上海六院王爱忠（A.-Z.Wang）教授团队2018年在Anaesthesia发表文章中阐述的技术，很荣幸能在国际顶级麻醉期刊上看到国内专家发表有关区域神经阻滞的文章，心中按捺不住激动，不过还是废话少说，直接上图：
图27：仰卧位骶丛阻滞时超声探头放置位置和进针路径，首先探头横向放置在平对髂前上棘水平髂骨翼下方（黑线所示），探头的前端（红色矩形）位于腋中线位置（腋中线：黑色虚线），然后探头向尾端移动1cm左右到蓝色矩形框位置，白色箭代表进针方向。
图28：外侧入路骶丛阻滞实战图像。A，患者体位（黑线表示腋中线的水平）；B，超声图像；C，磁共振图像（对应超声图像）；D，超声引导外侧入路骶丛阻滞（白色箭头：进针路径，星号：针尖位置）。Gmax：臀大肌；Gmed：臀中肌；Gmin：臀小肌；P：梨状肌；SP：骶丛；髂骨；LBGSF：坐骨大孔侧缘；ASIS：髂前上棘。 图片来源：A.-Z. W , Fan K , Q.-H. Z , et al. A lateral approach toultrasound-guided sacral plexus block in the supine position[J]. Anaesthesia,2018, 73(8):1043-1044. 该入路因为是非常规入路，且超声图像不容易识别，所以最好联合神经刺激仪来验证阻滞位点的正确性。设置神经刺激器初始电流为1mA，接近骶丛时可诱发出阔筋膜张肌运动，调整电流至0.5mA后缓慢进针，当诱发出小腿肌肉收缩时，回抽无血无气后推注局麻药 15～20ml。 骶丛阻滞第6种入路：前路骶丛阻滞 前路腰丛阻滞大家比较熟悉，特别是近几年腹股沟韧带上髂筋膜阻滞技术的不断普及，使得三合一阻滞即前路腰丛阻滞深入人心，但前路骶丛阻滞大家相对陌生，这主要是由前路骶丛阻滞解剖特点决定的，即由于盆腔内脏器官的阻挡，超声无法从正前方扫查到坐骨大孔，且目前没有文献表明在髋关节前方注药后，通过筋膜间隙扩散到达骶丛的潜在路径，所以，理论上讲正前方似乎不存在切实可行的穿刺路径。虽然本科普重点讲述坐骨大孔区域的骶丛阻滞，但如果想要实现前路骶丛阻滞就不得不重新寻找阻滞的靶点位置。那么到底能否从前方入路完成骶丛的阻滞呢？2017年丹麦的Strid J M C团队对前方入路的骶丛阻滞进行了探索，他比较了超声和MRI融合引导以及单纯超声引导，穿刺靶点设定在骶骨翼水平的腰大肌深面，这个穿刺靶点跟北京朝阳医院王云教授与大家分享的后路骶前腰大肌后间隙阻滞的位置是一致的，只是穿刺路径不同而已（见图29）。这个位置并非真正意义上的骶丛位置，而是腰丛和骶丛的交界区域腰骶干的位置，当药液向头端扩散时可以起到部分腰丛阻滞的效果，当药液向尾端扩散可以起到部分骶丛阻滞的效果，从理论上讲可以完成前方入路一针腰丛和骶丛阻滞，准确来讲是不完全的腰丛和骶丛阻滞。
图29：绿色箭头显示前路进针路径，蓝色箭头显示后路骶前腰大肌间隙阻滞路径，解剖图来自VH Dissector 可视化人体解剖学软件。 Strid J M C团队通过前路给予2%利多卡因20ml发现两种引导方式均能取得类似的阻滞平面，阻滞平面主要分布在L2到S1之间。
图30-31：超声探头长轴与躯体长轴垂直，从髂前上棘稍向上平移直到扫查到骶骨翼水平，采用平面内技术从探头外侧进针，在腰大肌和髂肌之间行进，穿刺靶点在骶骨翼与腰大肌之间。红色箭头：股神经；绿色箭头：股外侧皮神经；白色箭头：髂前上棘附近进针及其行进路径；黄色箭头：腰骶干；粉红色箭头：闭孔神经。
图32：超声图对应的MRI图。S：骶骨；PMM：腰大肌。 图片来源：Strid J M C , Pedersen E M , Al-Karradi S NH , et al. Real-Time Ultrasound/MRI Fusion for Suprasacral Parallel ShiftApproach to Lumbosacral Plexus Blockade and Analysis of Injectate Spread: AnExploratory Randomized Controlled Trial[J]. BioMed Research International,2017, 2017:1-12. 苏州大学附属第二医院麻醉科倪勇医师和常熟二院麻醉科吴维贤医师对该方法进行了解剖路径探索（图33）和临床实践（图34）。
图33：前路骶丛阻滞相关解剖以及模拟穿刺路径。
图34：一例肥胖患者前路腰骶丛阻滞行下肢手术。 从临床实践来看，前路腰骶丛阻滞还存在一些问题限制了其实战性，首先进针深度较深，已经远远超过我们常规阻滞的深度，一般在10-15cm之间，操作存在一定难度；其次应用人群受限，对于肥胖患者具有一定优势，因为其盆底较厚的脂肪填充，把肠管推向内侧，可提供穿刺的安全路径，但是对于较瘦的患者，则很容易出现肠管的阻挡，无切实可行的进针路径（见图35）。
图35：由于肠管的阻挡，导致该患者无法进行前路腰骶丛阻滞。 前路骶丛阻滞，目前应用还存在很多局限性，所以实战性不强，新手莫入，老司机可尝试，不一定能成功，即使成功，也是不全阻滞，但作为一种新方法仍值得探索和研究。 骶丛阻滞第7种入路：骶旁筋膜间隙阻滞 骶旁筋膜间隙阻滞(ParasacralInterfascial Plane Block，PIPB)是土耳其Serkan Tulgar教授团队的文章，Serkan Tulgar教授的方法跟我们上海同济医院余斌教授的方法非常相似，只不过余斌教授是平面外进针，而Tulgar教授是平面内进针，针尖都是抵到坐骨大孔的髂骨面，通过筋膜间隙的扩散阻滞骶丛神经。其实两位教授的阻滞方法跟我们一直提倡的筋膜间隙阻滞的“狙击战原理”很相似，即打在神经走行的必经之路上，即使坐骨神经走行变异很大，无论是梨状肌下孔发出，还是梨状肌肌内发出，还是梨状肌上口发出，总之，在坐骨大孔位置坐骨神经有一段一定走行在梨状肌下，所以只要在这个位置把局麻药注射在梨状肌下即可阻滞相关骶丛神经。
图36-37：形色各异的坐骨神经与梨状肌的解剖关系 所以，我们认为骶旁筋膜间隙阻滞是“大一统”的阻滞，即用筋膜间隙阻滞把部分肥胖患者不容易显像的骶丛阻滞掉，方法非常巧妙，我个人觉得该方法就像七个葫芦娃合体后的葫芦小金刚，其临床实战性和可操作性大大增强。骶旁筋膜间隙阻滞，将阻滞位点模糊化（不需要找到骶丛神经），但其实又很具体（注射在梨状肌下），降低了图像识别难度和操作难度，特别适合一部分初学者，为临床老年患者和肥胖患者骶丛阻滞找到一个新的解决思路，筋膜间隙阻滞，未来大有可为。
图38:骶旁筋膜间隙阻滞，黄色箭头：进针路径；Gluteus Maximus Muscle：臀大肌；Priformis Muscle：梨状肌 ILium：髂骨；Sacrum：骶骨；SciaticNerve：坐骨神经 图片来源：Tulgar S, Selvi O, Senturk O,et al.The Maltepe combination: Novel parasacral interfascialplane block and lumbar erector spinae plane block for surgical anesthesia intransfemoral knee amputation. J Clin Anesth 2019 Mar 30;57(PMID：30939421) 实施骶旁筋膜间隙阻滞，正确识别梨状肌也是一门学问。梨状肌起自第2～5骶椎前侧面，肌纤维向外集中，经坐骨大孔出小骨盆，止于股骨大转子顶端。所以说，超声图像上我们看到的梨状肌在骶骨端一定是位于骶骨前面，超声图像显示为梨状肌位于骶骨下方，当然我们也可让患者在俯卧位下小退屈曲90度，然后左右晃动小退，或侧卧位让患者内旋、外旋髋关节，让梨状肌产生收缩舒张动作，观察梨状肌浅层、深层，层面一定要确认好，如果梨状肌层面不能确认，只能采取抵到坐骨大孔外侧髂骨的方法操作，因为这个位置梨状肌是趴在髂骨之上。
图39:通过屈曲患侧下肢膝关节和外旋、内旋髋关节确定梨状肌准确位置，可以清晰看到梨状肌在臀大肌下来回滑动，见视频： 当然，骶丛阻滞还有其他的阻滞方式，例如华中科技大学附属同济医院梅伟、万里教授倡导的骶后孔阻滞，也可以阻滞到骶骨前方的骶丛神经，当然这个方法属于椎管内麻醉的范畴，而且参考资料不多，想详细了解骶后孔阻滞的战友请观看文末推荐阅读7推荐的视频。我们这次科普的骶丛阻滞更倾向于外周神经阻滞，围绕坐骨大孔做文章，所以骶后孔阻滞这次就不做详细介绍。 讲了这么多，我们将骶丛阻滞入路最终归纳为“非常6+1入路”，即6种具体阻滞位点入路，1种筋膜间隙模糊阻滞入路，这几种入路临床实战性最好的推荐筋膜间隙阻滞入路和余斌教授的一分钟骶丛阻滞入路，这种操作方法有明确的髂骨作为阻挡，即使患者比较肥胖，超声凸阵探头质量不佳，导致超声显图像比较模糊，临床实战照样能够操作。当然我们也明确了一分钟骶丛阻滞的相对安全区域，短轴、斜轴入路骶丛一分钟阻滞相对安全，当然长轴入路一分钟骶丛阻滞实战性也非常强，即熟悉解剖的情况下，一分钟骶丛的确可以实施，且风险性相对较小。由于本科普非官方解读，仅仅是个人兴趣爱好，且个人能力有限，错误之处再过难免，希望大家海涵；如有未涉猎到的骶丛阻滞技术，希望大家及时指出，共同进步，最后感谢青草团队倪勇老师对该科普文章的指导和审核。 青草团队（倪勇、仰嘉轩、王科）由三名热爱并致力于麻醉与疼痛超声研究的年轻医生组成，目前在苏州大学成立疼痛应用解剖研究中心，主要从解剖入手探索超声在麻醉与疼痛中的不同应用，同时也为更多的热爱并致力于麻醉与疼痛超声应用的老师提供探索的平台，我们欢迎各位老师共同探索，青草团队将尽可能的提供研究条件并与您共同研究。目前已有上百位来自全国的老师到疼痛研究中心指导和交流。
因微信公众号单篇文章视频数量限制，以下部分视频请读者自行获取。 1、2017骶丛、坐骨神经阻滞-刘扬，图文：百度文库 https://wenku.baidu.com/view/6ccbe24c854769eae009581b6bd97f192279bf08.html 2、杨曙光,陈堃,陈超等，仰卧位超声联合神经刺激器引导下腰骶丛神经阻滞[J]，临床麻醉学杂志，2019,35(5):507-508. 3、腾讯视频：超声引导骶丛阻滞（长轴、短轴入路） 4、腾讯视频：顺德和平外科医院麻醉手术科：超声引导骶丛神经阻滞 https://v.qq.com/x/page/k0331fclze9.html 5、腾讯视频：麻醉第37讲：腰骶丛神经阻滞的操作技巧和临床应用 6、腾讯视频：骶丛-解剖学教程 https://v.qq.com/x/page/s0532f9t9dz.html |
|
|
来自： 夏fank2x70g6fv > 《神经阻滞》
