 周某，男，42岁。 病史：壮年感邪，恶寒发热、咳嗽三天。始而鼻塞咽燥，咳痰不爽，继而胸痛气促，大便秘结，四日未解。舌红苔黄腻，脉弦数。查体温39℃，两肺呼吸音粗糙。血常规：白细胞14.6 x10^9/L，中性粒细胞84%。胸片示：左下肺炎。 初诊：证属温邪袭肺，热毒壅盛。治当清热解毒，化痰通腑。处方：半枝莲15g，鸭跖草15g，开金锁30g，鱼腥草30g，虎杖15g，百部9g，生大黄(后下) 10g。日服2剂。 二诊：药后汗出腑通，热退咳静。 急性肺炎涉及中医学“风温”、“咳喘”、“厥脱”等范畴，病初多见邪袭肺卫，症见发热，恶风寒，咳喘，胸痛，口渴，倘若失治误治，病邪入里，则见高热呓语，神昏肢厥等变症。其病机总由温邪直袭肺卫，热毒与气血相搏而为病。故治疗急性肺炎，当从热毒袭卫，痰瘀壅肺立法，颜老自拟肺炎方用之，疗效显著。 问疑一 问疑：急性肺炎属于中医“风温”，其辨证有卫气营血之分，初起多为卫分证，症见发热微恶风寒。叶天士说“温邪上受，首先犯肺”，又说“在卫者汗之”。此患者既有恶寒发热，咳嗽，鼻塞，咽燥之表证，又有胸痛气促，大便秘结之里证，应该如何把握辨证和用药呢? 解惑：叶天士《外感热病篇》曰“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，说明温病往往发病急骤，发展迅速，其辨证虽有卫气营血之分，但若依卫气营血按部就班，往往只能追随病势疲于奔波，患者主症高热、咳喘、脓痰均与热毒有关。热毒搏结营卫，卫强营闭而见高热；热毒壅遏肺道，气失肃降而见咳喘；热毒灼伤津液，炼津煎液而为脓痰。所以治疗不能只用汗法，亟宜清热解毒，常用肺炎方。痰热壅阻，肺气失宣，腑道为之秘结，热难泄越。用大黄可釜底抽薪，荡涤腑热。颜老非常推崇吴又可“客邪贵乎早逐”之说。 问疑二 问疑：治疗风温，邪袭肺卫证常用银翘散，热入气分证常用麻杏石甘汤，而颜老的“肺炎方”以清热解毒药物为主，颇有特色，请问其组方之意？ 解惑：肺炎方是颜老临床常用的经验方，由半枝莲、鸭跖草、开金锁、鱼腥草、虎杖、百部等药组成。方取半枝莲、鸭跖草为君，其性味苦寒，功效清热解毒，善退热毒之邪；开金锁即金荞麦，与鱼腥草均为治疗肺痈良药，既能清热解毒，又可活血化瘀，辅助君药增强清肺解毒之力；肺与大肠相表里，故佐以虎杖泻腑通便，令邪有出路；使以百部，润而不燥，开泄降气，化痰止咳。诸药合用，共奏清肺解毒，活血化痰之功效。此方验治百例以上，疗效肯定。 问疑三 问疑：此方在临床如何加减应用？ 解惑：发热若见表邪外束，恶寒无汗者，可加羌活发汗退热。羌活辛温发散，为“发汗要药”，与清热解毒药配伍，使腠理开泄予邪以出路，又防清热药寒凉冰伏。遵叶天士“透风于热外”之旨，使寒温并用，辛散透邪解毒而达解表之功。若热在气分，症见热、渴、咳、喘，可合麻杏石甘汤，开宣肺气，清热解毒；若咳喘甚者，可加葶苈子劫肺实痰壅；若高热便秘者，加生大黄清热攻下，釜底抽薪。 问疑四 问疑：肺炎方中选用虎杖泻腑通便，在此案中用大黄荡涤腑热，肺炎的治疗中是否一定要重视“肺与大肠相表里”？ 解惑：不仅是肺炎，在其他外感热病的治疗中，釜底抽薪是一个重要的治法。特别是当患者经早期解表治疗“得汗后”，恶寒、头痛、体疼等表证有所改善，但发热仍不退时，预示病势还会进一步发展，急用凉膈散，一面清解肌表无形之热，一面清导胃肠有形之积，以免邪毒入里，酿成难分难解之势。若已成气血两燔之候，急予气营两清，解毒护阴，而大黄在所必用，能及时清涤腑道，热势必孤。颜老非常推崇“客邪贵乎早逐”、“逐邪勿拘结粪”、“温病下不厌早”之说。下法用之得当，各种病理损害情况可随通腑泄热而得到缓解。从临床角度看，某些温热病传变至速，采用卫气营血按部就班，往往只能追随病势疲于奔波，而早用大黄是遏制病情向纵深发展的有效措施。 在感染性高热中运用大黄，颜老总结出三条经验： “急下护阴”， “急下疏气机”， “急下热、毒、瘀并消”。 THE END |
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