本病是新型的病毒性肺炎,与既往SARS有一定的类似性,根据目前观察,初步发现具备独特的中医病机和证候特征。 武汉地区,当地中医专家曾按照既往流感肺炎、SARS的中医药证治经验论治,以宣肺、清热、解毒治疗,但效果不理想,而且对中医证候有一定影响。北京地坛医院在第一时间即对病例进行了中医药干预,广东第八人民医院也对全部病例开展了中医药救治,效果初步显现。 前期的病例资料表明,不同地域的病例,中医证候学存在一些差异。 本方案经国家中医药管理局组织,由黄璐琦、仝小林院士牵头,以临床一线专家为主体形成共识,并经多位国医大师审阅、修正。 概述: 本病属于中医疫病范畴,病因为感受疫戾之气,病位在肺,基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”。 解读: 本病具有传染性、致病性、流行性,属于中医感受天地间的杂气—疫疠之邪的瘟疫范畴。 本病起于冬季,审症求因,其病邪性质为夹湿的疫疠毒邪,病机特点为“湿、热、毒、瘀、闭、脱”,湿毒起病,郁阻气机,枢机不利,继而出现了邪气袭肺、壅肺、闭肺,毒损肺络、内闭外脱等临床演变过程,大部分病例病位在肺,逐渐顺利向愈,部分病例出现咯血、神昏、喘脱、死亡。 本病可依据瘟疫、冬温、风温病,参照疫病表里、三焦和卫气营血传变规律进行辨证论治。
(1)湿邪郁肺,枢机不利 临床表现:低热或不出现发热,干咳,少痰,咽干咽痛,倦怠乏力,胸闷,脘痞,或呕恶,便溏。舌质淡或淡红,苔白或白腻,脉濡。 解读: 本病初起,大部分病例以低热起病,甚至不出现发热。 《湿热病篇》提纲:湿热病,始恶寒,后但热不寒,汗出胸痞,舌白,口渴不引饮。 结合上述临床四诊信息,本病病位在肺,湿浊毒邪郁肺,导致肺气失畅,枢机不利。
治法:化湿解毒、宣肺透邪。 推荐处方:麻杏薏甘汤、升降散、达原饮。 基本方药:麻黄、杏仁、草果、槟榔、蝉蜕、连翘、苍术、桔梗、黄芩、牛蒡子、生甘草。 加减:便秘加枳壳;发热轻者加栀子、豆豉;发热重加紫雪散。 解读: 《温疫论》 :“客邪贵乎早逐”!“不传则邪不去,邪不去则病不瘳,延缠日久,愈沉愈伏,多致不起”。 瘟疫以祛邪为第一要义,根据病邪的特点,驱逐邪气,给邪以出路。 疫毒夹湿,以《金匮要略》麻杏苡甘汤加《医方类聚》神术散宣肺、化湿、透邪、《瘟疫论》达原饮辟秽逐邪、《伤寒瘟疫条辨》升降散升清降浊、调畅气机。 (2)邪热壅肺,肺失宣降 临床表现:发热,口渴,不欲饮,胸闷,咽干少痰,纳差,大便不畅或便溏。舌边尖红,苔黄,脉浮数。 解读: 热毒壅肺,可出现口渴、咽干、舌边尖红、苔黄、脉浮数,同时因合并湿邪,湿热困阻,故而不欲饮水、胸闷;湿邪易犯脾胃,出现纳差、大便不畅或便溏的消化道症状。故辨证为邪热犯肺,肺失宣降。 治法:清热解毒、宣肺透邪。 推荐处方:麻杏石甘汤、银翘散。 基本方药:麻黄、杏仁、石膏、桑白皮、金银花、连翘、黄芩、浙贝母、生甘草。 解读: 邪热壅肺,麻杏石甘汤宣肺清热,银翘散为温病辛凉解表代表方,可加用升降散升清降浊。三方合用起到辛凉清热解毒、宣肺透邪的治疗作用。
(3)邪热闭肺,腑气不通,毒损肺络 临床表现:高热不退,咳嗽痰少,胸闷气促,或伴咯血,痰中带血,多有黄痰,腹胀便秘。舌质红,苔黄腻或黄燥,脉滑数。 解读: 湿热邪气入里,邪气炽盛,闭遏气机,故高热不退,咳嗽、憋闷气促,肺与大肠相表里,肺气不宣、腑气不降,合并阳明腑实,表现为腹胀、便秘,舌红苔黄、脉滑数。 需要注意,此时容易合病咳血症状。因为湿热相合,肺为娇脏,容易入络伤络,故而可见咳血表现,此时并非热入营血分,而是湿毒化热,瘀阻络脉的表现。 治法:解毒化瘀、通腑泻热。 推荐处方:宣白承气汤、黄连解毒汤、解毒活血汤。 基本方药:杏仁、生石膏、瓜蒌、大黄、麻黄、葶苈子、桃仁、赤芍、羚羊角粉(冲服)、生甘草。 加减:大便秘结者加芒硝,高热加紫雪散。 解读: 宣白承气汤:《温病条辨·中焦篇》十七:喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大,肺气不降者,宣白承气汤主之。 《医林改错》解毒活血汤:瘟毒自口鼻入气管,由气管达于血管,将气血凝结,壅塞津门,水不得出,故上吐下泻……解毒活血汤治之,活其血,解其毒,未有不一药而愈者。“赤芍、桃仁、红花、连翘、葛根、柴胡、当归、生地、枳壳、甘草”。 黄连解毒汤,《肘后备急方》:温病三焦火毒。 (4)内闭外脱 临床表现:神昏,烦躁,胸腹灼热,手足逆冷,呼吸急促或需要辅助通气。舌质紫绛,苔黄褐或燥,脉浮大无根。 治法:开闭固脱,解毒救逆。 解读: 《温热论》:“再论其热传营,舌色必绛。绛、深红色也。” ;“延之数日,或平素心虚有痰,外热一陷,里络即闭”。 温邪上受,首先犯肺,逆传心包。之所以逆传心包,一方面与心肺同居上焦,二者与平素心气不足相关,以神昏为主症,心主神明,心包窍被邪热闭阻,烦躁,胸腹灼热,邪热内闭,无法外达,热深厥深,可以外在表现为休克的手足四逆表现。热邪迫肺故而呼吸喘促。舌质紫绛为热入营血特点,苔黄或燥为热伤津液。脉浮大无根已有脱象。 治法:开闭固脱,解毒救逆。 推荐处方:四逆加人参汤(参附汤)、安宫牛黄丸、紫雪散。 基本方药:人参、附子、山茱萸,送服安宫牛黄丸或紫雪散。 加减:热闭冲服安宫牛黄丸或紫雪散;阴闭冲服苏合香丸。 解读: 内闭外脱,属危重症。急则治其标,治以开闭固脱,解毒救逆。 参附汤化裁于《伤寒论》四逆加人参汤 《温病条辨》:“非菖蒲、郁金等所能开,须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭,恐其昏厥为痉也。” 吴鞠通自注:大抵安宫牛黄丸最凉,紫雪次之,至宝又次之,主治略同,而各有所长,临用对证斟酌可也。 整体而言,安宫牛黄丸长于清热解毒豁痰,紫雪长于息风止痉,至宝丹长于芳香开窍、化浊辟秽。
恢复期 注: 1.恢复期根据正气受损、邪气余留的情况辨证论治。 2.临床根据病情辨证用药,不可用于预防。 解读: 急性期重在祛邪,有表解表,有湿祛湿,分消湿热,合病腑实证,则通下腑实,但邪气可耗伤正气,危重症可见痰热闭阻心包,则清热解毒、豁痰开窍,若内闭外脱,则急则治其标,固脱为要。后期邪去正虚,则注意根据正邪调整攻补兼施力度。 中医最大的特点是整体观念、辨证论治,因此临床具体治疗还是根据病情辨证用药,有是证用是方,若无上述证候,则上述方不能用于预防。
中医药应用的推荐指征 前期资料显示,对于大部分轻症病例,中医药可以早期、单独应用,可以退热、促进肺部炎症的消散。 危重症病例,中医药根据肺与大肠相表里、气血理论,把住气分关(董建华院士),个体化辨证论治,降低病死率。
典型病案:武汉确诊重症病例 基本信息:李某某,男,63岁 入院时间:2020-1-10 主诉:发热、咳嗽3天,伴呼吸困难1天
典型病案:武汉确诊重症病例 现病史: 患者3天前无明显诱因出现发热、咳嗽,测体温38.1℃,伴恶寒、全身酸痛、乏力,咳黄痰,患者逐渐出现胸闷、呼吸困难,查血氧饱和度为60%,心率波动在130次/分左右,体温39.4℃,咯少量血性痰液一次。
既往史: 高血压病,长期伲福达1片口服Qd,2型糖尿病病史7年,阿卡波糖50mg口服Tid,睡前8iu地特胰岛素皮下注射控制血糖。 个人史: 出生于武汉。长期饮酒,每天约2两。 典型病案:武汉确诊重症病例
入院症见: 神清,精神欠佳,发热,咳嗽,未再咯血痰,胸闷、呼吸困难,双下肢花斑,无恶寒、胸痛、肢体浮肿。食欲差,体力下降,睡眠欠佳,大便未解,小便正常。 处方如下: 大青叶15g 玄参20g 柴胡15g 黄芩15g 法半夏10g 牛蒡子10g 连翘10g 蒲公英20g 绵马贯众10g 荆芥10g 甘草10g 板蓝根10g 茯苓15g 苦杏仁12g 共3剂 每次100ml 6次/天 口服,配合体外培育牛黄1粒 Q12h 患者2020-1-20夜间微微出汗,体温逐渐恢复正常,大承气汤加减颗粒剂隔天灌肠,处方如下: 熟大黄15g 玄明粉9g 枳实(麸炒)15g 石菖蒲30g 厚朴(姜)9g 2020-1-20 治以清热解毒,更方如下: 青蒿10g 黄芩15g 法半夏10g 茯苓30g 陈皮10g 枳实10g 竹茹15g 僵蚕10g 蝉蜕10g 片姜黄10g 大黄10g 广藿香10g 佩兰10g 鱼腥草10g 大青叶15g 玄参20g 柴胡15g 牛蒡子10g 连翘10g 蒲公英20g 绵马贯众10g 荆芥10g 甘草10g 板蓝根10g 苦杏仁12g 共3剂 代煎 每日 1 剂
体格检查: T:39.4℃ P:126次/分 R:38次/分 BP:130/82mmHg 。 神志清楚,双肺呼吸音稍低,双肺可闻及散在湿性啰音,心率126次/分,心律齐,心音正常。
血气分析 | pH值: 7.49 ↑、氧分压: 40.4 mmHg↓、二氧化碳分压: 29.5 mmHg↓、钙离子: 0.92 mmol/L↓、血糖: 12.60 mmol/L↑、 乳酸: 3.70 mmol/L↑、缓冲碱: 47.80 mmol/L↑、阴离子间隙: 14.70 mmol/L↑、氧饱和度: 80.30 %↓、呼吸指数: 1419.00 %↑、动脉肺泡氧分压比: 6.60 %↓ | 血常规 | 白细胞: 5.82 *10^9/L、血红蛋白: 123.0 g/L、红细胞压积: 34.2 %↓、血小板: 120 10^9/L 、中性粒细胞比率: 89.9 % ↑、 嗜酸性粒细胞比率: 0.1 % ↓、淋巴细胞比率: 6.8 % ↓、淋巴细胞数: 0.40 10^9/L ↓、嗜酸性粒细胞数: 0.01 10^9/L ↓ | C反应蛋白 | 134.4 mg/L↑ | 降钙素原 | 2.62 ng/ml↑ |
DIC5项 | 纤维蛋白原: 5.31 g/L↑ | AMI3项 | 肌红蛋白: 169.40 μg/L↑ | 生化 | 谷丙转氨酶: 26.63 U/L、 谷草转氨酶: 58.01 U/L↑、 总蛋白: 63.18 g/L↓、 白蛋白: 37.12 g/L、 白球比: 1.42 ↓、 直接胆红素: 8.00 umol/L↑、 α-羟丁酸脱氢酶测定: 479.63 U/L↑、 前白蛋白: 81.25 mg/L↓、 肌酐: 113 μmol/L、 尿素: 15.31 mmol/L↑、 尿酸: 426 μmol/L↑、 乳酸脱氢酶: 684.80 U/L↑ |
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