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关节突关节或小面关节（zygopophyseal joint）的牵涉痛临床模式 Bogduk(1996)等对颈椎小面关节的牵涉痛模式进行了研究。共有61位自愿者在日本的一家疼痛诊所接受了小面关节注射和小面关节去神经支配术。 我们临床常用的牵涉痛表格就来自于该研究(Bogduk, 1996, p. 81)。当然，我们也需要考虑一些肌筋膜的激痛点。下面的图片中显示有部分的重叠。 在我完成肌骨物理治疗的硕士学位后，我把重点放在脊柱评估和关节松动的治疗上。记住主要肌肉内的肌筋膜激痛点是非常有用的。部分患者对于软组织松解术（soft tissue treatment techniques）的反应往往好于关节松动术（joint mobilisation）。我们选择哪类技术主要基于对患者症状表现的临床推理。记住问题发生区域的临床结构以及考虑是哪个脊髓节段支配该区域，该区域下方都有哪些结构，该区域的上方或下方哪些部位会有可能的牵涉痛出现，这对你的诊断和治疗都非常有帮助。之后，我们会选中该区域进行治疗。  一位中年女性主诉左胸中部沿着肋骨边缘存在严重的针刺样痛。疼痛随着呼吸以及所有的运动而加重和减轻。在待诊室坐着等候时，患者颈部转向左侧并且往下屈曲，左臂撑着胸部，我确信我们都见过这种减轻疼痛的姿势。 患者自己否认外伤史以及颈部疼痛。她只是感觉不能呼吸。但是她本能的颈部姿势引起我的注意，随即多问了几句，才得知昨天她刚自己用过滚轴治疗，虽然当时的确已经不痛，但第二天早晨疼痛再发。 体格检查发现在没有严重胸痛时，她也不能纠正其颈部姿势，以致于检查受到严重限制。根据Cloward所描述的体征以及患者体位，我怀疑是低位椎间盘源性斜颈（low cervical discogenic wry neck）。我的治疗方法是让患者回家后使用柔软的颈部项圈(soft collar，该设备立即减轻了患者的胸痛)，休息一两天，并根据需要服用止痛药或非甾体抗炎药。 2天后，患者复诊，已恢复50%的颈部运动，胸痛也显著减轻。不过，她的左臂姿势仍无变化，因而限制了日常活动。因此，本次治疗包括颈椎机械牵引（6kg）10分钟，对肩胛骨进行贴扎以提高颈部或肩部高度，降低所受应力。 一周后，颈部运动恢复如常，肩部全范围关节活动度，只有在行PAIVMS时诱发出疼痛症状。因此，本次治疗方案包括C6/C7关节松动术（谨慎地使用Grade III的外力），颈椎主动关节活动，包括颈部转动和侧曲。考虑到患者已全面恢复，无需第4次治疗。 案例小结 该案中，考虑到患者症状的迅速改善，需要在每次治疗中及时改变治疗方案。该案例的初始评估因为颈部姿势而非常受限，我不得不基于自己所掌握的不同牵涉痛模式以及患者疼痛姿势，在没有进行体格检查或有足够客观体征的情况下，做出一个合理性的猜测。我很少使用软性项圈作为治疗工具，但是在该案中它减轻了疼痛敏感组织的应力，从而使我能进一步进行评估和治疗。 30岁女性，主诉右侧肩胛骨内侧缘疼痛和紧张。否认外伤史以及和本次疼痛相关的任何事件。曾在其它物理治疗师那里诊断为菱形肌紧张（rhomboid tightness），并使用走罐和深层组织按摩术。 后背可见一大块淤血，此为上次的治疗部位。我和患者就Cloward牵涉痛模式进行了沟通，她表示认可。 在体格检查时，未见胸椎关节活动度丧失。颈部前屈，后伸和肩胛骨后拉时疼痛明显，且使得“菱形肌”所在处的疼痛加剧。往下施压脊柱再次造成疼痛加剧使我怀疑颈椎问题是疼痛的来源之一。通过触诊检查，在行C4的从后往前（PA）松动时诱发肩胛骨内侧缘的疼痛。 因此，治疗方案包括主动关节活动（轻度颈部旋转）以及肩胛骨后拉，同时交代在家中进行，颈部手动牵引，避免其它健身房运动，如有必要，服用止痛药或非甾体类抗炎药以及肩部贴扎。患者觉得和前一位治疗师的治疗方案相比，我的方案相对保守，事实上也的确如此。有时候仅需先解决疼痛敏感结构处的问题，然后经过进一步评估再来决定所需的其它治疗方法。该患者在接受治疗的2天以后便得到缓解，为此她已无需进一步的松动术来恢复其颈部活动度。 这是两个患者表现出的疼痛源自颈部的躯体牵涉痛案例。患者未表现出原发的颈部疼痛，也没有上臂症状，更无神经受压的表现。两个案例的治疗方案原则均为减轻疼痛敏感组织的应力，并给与适当休息及抗炎药物，经治疗后，症状均迅速减轻并恢复颈椎原有的健康活动度。 虽然今天讨论的知识点，我们的前人已在数十年前就已进行总结，但是该研究的发现推动了牵涉痛模式在人体定位上的快速发展。“Cloward征（Cloward sign）”是我大学毕业后学到的一个临床工具，一直指导着我的临床实践，不愧是真正的“临床宝石”，希望我的介绍能让更多的治疗师了解和运用这一临床工具。 延伸阅读：《什么是Cloward指征与颈部椎间盘牵涉痛模式？看作者的深度思考！》 外科医生Ralph Bingham Cloward于1908年9月24日出生于犹他州的盐湖城。他为西方神经外科学会工作近40年，并于1975年担任该协会的主席。 “就像许多其他医学先驱所做的贡献一样，他的技术（体内融合）也是适应战时需求。Cloward医生是1941年12月7号日本偷袭珍珠港时，唯一在场的神经外科医生。他接受了军方要求的继续在夏威夷工作的命令，并一直至二次世界大战结束。因为需快速搭建夏威夷岛的防御工事，很多士兵腰部受到损伤。大部分人为椎间盘的损伤导致腰背痛甚或失去工作能力。因此需要一个治疗方法能让这些士兵在最短时间内迅速恢复并重返工作。椎间盘切除后融合术便应运而生。”(Cloward Instruments, 2006). 1959年，Cloward医生发表核心论文讨论颈部椎间盘对颈部疼痛的影响。在当时，绝大多数医生认为颈部疼痛多为韧带和肌肉损伤，椎间盘移位影响邻近的神经根或者颈椎病所致。但仍然不能指出颈部疼痛具体是由哪个特定结构引起的。Cloward医生运用利用颈椎间盘造影术和开放性手术，对IVD（intervertebral disc）的牵涉痛机制做了进一步探讨。 临床医生都承认IVD所致牵涉痛的病理机制是因为邻近神经根的受到挤压，然而，即使在没有神经根疼痛放射至上肢或不存在神经系统损害证据的情况下，也经常会存在牵涉性疼痛。这就是Cloward这篇经典文献的主要内容：椎间盘相关的牵涉痛模型可以有或没有的神经根参与。这些疼痛模型后来以“Cloward Signs”来命名。 在Cloward发表于1959年的研究中，研究人员刺激主诉有同侧肩胛骨内侧缘周边疼痛患者的颈部椎间盘前表面（anterior surface of cervical IVD）（图1）。在该区域进行针刺刺激后，他们使用少量麻醉剂便完全消除疼痛。作者发现刺激椎间盘前表面可造成肩胛骨内侧缘的疼痛，但并不会产生上肢症状。如刺激椎间盘后表面（图2），则影响到肩胛骨上部，颈底部，肩部上方以及向下影响上臂后侧并止于肘部之上（Cloward, 1959, p.1057）。 其他作者对此现象进行研究后发现牵涉痛区域的肌肉痉挛并非因为局部组织的病理改变，相反，不自主的肌肉痉挛是由疼痛所致。这就是物理治疗师所熟知的继发性痛觉过敏和不自主性肌肉痉挛现象。 Cloward通过对上胸椎到中胸椎的临床解剖学研究来解释这些牵涉性痛。正如我们所知，在肩胛骨内侧缘的皮肤由T2-T7脊神经支配。该区域的肌肉则由颈丛神经支配（C5-T1）。因此，胸椎区域的局部肌肉功能障碍总是需要考虑来自颈椎水平的影响。在临床实践中，我们通常需要评估颈部被动运动范围和活动度以及被动椎间盘附属运动和生理性活动（A Passive accessory intervertebral movement ，PAIVMS和Passive physiological intervertebral movements，PPIVMS） 以上是对Cloward医生的简单介绍，同时，我们也知道IVD本身可引起牵涉痛，而并非一定是神经根所导致。下面两幅图很好的阐述的他的理论(Cloward, 1959, p. 1056 & 1058 respectively). 图1 来源于下部颈椎椎间盘前表面的牵涉痛 图2 来源于下部颈椎椎间盘前表面的牵涉痛 颈部疼痛 在颈椎处的IVD和小面关节（facet joint）由同一脊髓节段所支配。这使得我们很难确定是这两种结构都是痛觉来源，还是其中某一结构因继发性痛觉过敏而导致疼痛。 为了明确是哪一个肌肉骨骼结构（椎间盘，关节突关节和肌肉）造成持久性颈部疼痛，下列方法应运而生，例如颈椎间盘造影和小面关节注射等。该方法包括先行注射致痛剂（Provocation injection），然后注射麻醉剂，观察颈部疼痛症状的变化。若症状消失，则表明该结构可能存在问题。 Bogduk和Aprill(1993)的研究对上述方法进行了探讨。该研究的受试人群包括最近6个月内曾有创伤性颈部疼痛发作的患者。结果显示许多颈部疼痛患者并不存在结构异常的影像学强烈证据。64%的受试者在行小面关节以及联合椎间盘注射检查时表现出颈部疼痛。 尽管在其他临床检查和研究中单独使用颈椎间盘造影和小面关节注射仍存在些问题，但对于没有神经症状或上肢神经根性疼痛的患者是否需要进行放射学或MRI研究仍存在疑问。在临床上不依赖医学影像的情况下，是否还有其它方法帮助治疗人员诊断颈部疼痛的源自哪个结构？ 当然是有的，而且我们每天都在做。 在临床上，我们更多依靠某个临床特征以及手法检查来复制出颈部疼痛症状，并且假设是某个结构出现问题。我们运用关节的开链/闭链模式，椎间盘受力体位，每个结构的疼痛加重体位和疼痛减轻体位，以及牵涉性疼痛模式来决定是哪一个结构最有可能造成疼痛，然后针对性的予以治疗。 |
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