 《素问·阴阳应象大论》云：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”。魄，通粕，糟粕之意。 魄门即肛门，言糟粕从此排出。 但经文又明确指出，魄门实为五脏所使役，五脏功能常从魄门及大便情况上反映出来，而魄门与大便异常变化，亦应考虑到其本在五脏，而宜从调治内脏入手。 临证应用 【举验1】 武某，男，54岁，中药药剂师 1982 年秋诊。 其病情为每天清晨腹痛、腹泻1~2次，已有20余年。 白天亦有一二次腹泻，或在上午，或在下午不定，泻下物稀溏，无黏液及泡沫。 脉略弦，舌质正常，舌苔薄白。 食欲尚可，形体较胖。 因其本人在药房工作，稍通医理，故数十年来，中西药物几无间断治疗。 如服四神丸等，或补脾肾、或清利大肠湿热之 剂，或无效或效一二日，停药复发如初。 证属肝旺脾虚，治以疏肝补脾， 选用道遥散原方，为汤剂 柴胡8克，当归10克 赤白芍各10克，茯苓12克 生姜3片，炒白术12克 炙甘草6克，薄荷4克(后下) 4剂，水煎服，1日1剂。 病愈，随访半年余，病未复发。  【举验2】 于某，女，30岁 1986年11月20日初诊 患者心情抑郁、焦虑不安2年 某精神病院诊为“焦虑证”。来此就诊时沉默不语，但眼神飘忽不定，略似惊惧。 脉弦细略数，舌边尖红，苔薄白。 询问之，知其大便秘结，约7天一行，形如羊粪，色黑坚硬难解。 证属肝气不疏，肝血略显不足。 用疏肝法为主，仿丹梔逍遥散方意。 柴胡8克，当归15克 赤白芍各12克，茯苓10克 炙甘草6克，炒白术6克 薄荷4克(后下)，炒栀子10克 丹皮10克，石菖蒲12克 郁金10克，淡豆豉10克 生姜3片 6剂，水煎服，每日1剂。 1周后再诊: 服上方2剂后，1天中大便泻下2次，先干硬后稀溏。 此后每天大便1次。 心情亦转舒畅，脉象渐缓。 再用前法，以上方加减进退治疗月余。 其大便调而“焦虑”症状亦完全解除，随访数月未复发。  【举验3】 洪某，男，17岁 1989年6月初诊 其母陪来并代诉：病人因与同学不和而患“强迫症”2年，曾服西药镇静，效果不甚满意。 现终日不断洗手、头发、衣物，甚至书本，凡被旁人触及均需反复用自来水冲洗，无分冬夏。 课本被毁数套，冬季两手冻疮累累。 每天低头不与旁人交谈，而口中叨叨念念，或拿筷子或拿铅笔，两手相互打斗不停。 询其口中所云间事，偶有回答说“编非常生动的武打故事”。 因不能集中注意力学习，又值“中考”临近，家长非常着急，乃带来要求服中药治疗。 就诊时头发水湿，因适才用自来水冲洗未干。形体消瘦，低头不与医生交谈。 脉沉而弦细，舌质淡红苔薄黄。 睡眠不安大便干，10余日一解。谓嫌厕所不洁，大便更脏，便后洗手1小时，乃觉不干净。 于是强忍大便，习以为常。 阅其“医疗手册”，知前医曾用健脾益气佐以化痰中药治疗，效果不佳。
急当治标，以通下为法。 生大黄5克(后下) 芒硝12克(冲服)，炒枳实15克 川厚朴12克，黄芩15克 炒栀子15克 6剂，水煎服，每日1剂。 1个月后，其母陪来复诊： 服上方2剂，每日泻下3、4次。 后4剂，每日泻下一二次。 精神能够集中学习，自语叨念明显减少，两手不再互相打斗。洗手次数显著减少，时间亦缩短。已被某高级中学录取。 自己知道“编故事”、自言自语是病态，不断洗手也是病态，能主动控制。 但仍不愿用手洗脚，怕手被污染。 家长帮助复习功课时，以往从不能触碰他的书本，否则就要用水冲洗。药后已主动要家长翻开书，并说“不怕了”。 其家长认为上药效果较好，于是照方买药，服用20余剂。 但服至10余剂时，此方已不再有泻下作用，至就诊时，虽仍服上方，大便不干，但二三日一行。 病人感到乏力，编不出故事来很无聊，记忆力减退，思考能力差。不愿与他人交往。 舌苔薄白，脉弦细，左寸弱。 改用益气清肝兼理中焦之法，以图其本。 大黄芪20克，当归15克 肉苁蓉20克，知母10克 草果10克，炒栀子15克 枳壳12克，川楝8克 石菖蒲15克，泽泻12克 6剂，水煎服，每日1剂。 另服天王补心丹， 早晚各1丸。 三诊: 精神较好，能随班学习。无自言自语现象。 脉弦细，苔薄白。 大便2日一行，较爽。  发挥 魄门虽因其有为六腑排除糟粕的功能而得名，但它的启闭，却取决于五脏。 这是因为后阴为肾窍，其开合关系由心神支配；且与脾胃的升降、肝之疏泄、肺之肃降也有密切关系，肺又与大肠相表里，所以说它是“五脏使”。 使，使役，支配的意思。《素问·五脏别论》将本句置于论述脏与腑的功能之间，其意在说明脏与腑二者既各有不同的功能特点，但魄门又在密切相关中具有特殊的意义。 故张介宾《类经》解释说：“虽诸腑糟粕固由其泻，而脏气升降亦赖以调，故亦为五脏使”。腑受五脏浊气传泻而出，才能保持五脏清静。但传泻不得太过，必须适当的“藏”。 “藏”与“泻”要协调统一，既不能不藏，不藏则见脏气升降失调，甚则气陷神去的洞泻，但藏之又不能久，“久藏”则浊气扰乱五脏，壅塞六腑。 
如昏厥证二便不禁者，多为脏气衰败之“脱证”，预后多不良。 又如《素问·玉机真脏论》“五实死，五虚死”中指出“浆粥人胃泄注止，则虚者活；身汗得后利，则实者活”，足证临床问大便情况对诊断、治疗以及预后的重要性。 大便是否正常，不仅反映着脏腑的功能状态，同时还可以反过来影响脏腑功能的发挥。 因此临床治疗中，对于因脏腑之病引起的大便失调(泄泻或便闭)，固然要治脏腑之病，以求其本； 但在大便失调直接影响脏腑功能恢复的情况下，则应急先调治大便；以治其标。 例如举验(3)，虽系情志不遂所致“强迫症”，病本当在心、肝两脏为主，但因其大便不通，十数日一行。 此时用任何调治心、肝之药，恐难奏效，需其腑气通畅，气机运转，才有使病缓解之望。 于是先以攻下为主，而获效。 大便得通，再缓图其本。 《素问·标本病传论》在讨论标本缓急治法时指出：“小大不利，治其标，小大利，治其本”，便是这个意思。  前2例举验，一以五更泄泻为主，一以便秘为临床重要表现之一，其治疗用药与剂量虽略有变化，但却均以疏肝理脾之逍遥散为基本方。 其五更泻者4剂得愈，其患“焦虑”者，2剂便通，4剂便调。 此足以证明魄门与肝脏之疏泄有密切关系，其为肝脏之“使”毋庸置疑。 其余各脏亦是如此，如临床常见的脾气虚证，既可出现气虚推动无力的便秘，亦可出现气虚不能固摄的久泻脱肛，两者均可以用益气升阳的归脾汤或补中益气汤为主方而治愈，魄门为脾脏之“使”又明矣。 关于“五更泻”病，许多书中多指“脾肾阳虚”为主要证候，首选方为四神丸。 然则本人临床所见，有相当一部分病人用四神丸治疗无效，改用疏肝理脾法却常能收功。 究其所以然，关键在于“五更”即属卯时，此时辰与肝胆木气相应。 由于木气旺盛，从而使脾土之气相对更虚，因此泻下定时。 其实，即使四神丸适应证，其病机也离不开“木”气疏泄失常，因而方中选用吴茱萸，意在温肝。 我们以逍遥散(汤)为基本方，不仅治愈若干例“五更泻”患者，另有“甲亢”病人除心烦急躁外，亦常兼“五更泄泻”的症状，同样可用逍遥散加减而获效。 近年见到有用四逆散为基本方，治愈五更泻的报导，其理相同，无非强调疏泄肝胆少阳之气耳。  此外，用逍遥散方疏肝，有人在使用汤剂时，常将其中生姜、薄荷二味舍弃，以为该两药轻清无力，不能起到治病作用。 其实不然，两物虽轻，但辛散之力颇强，尤其在逍遥散方中，以辛散而言，非此两味莫属。而这个“辛散”，正是肝气得以疏畅条达必不可少的条件。 所以《素问·脏气法时论》云：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”肝气郁，故欲散而疏之，是以生姜、薄荷之辛散，正可使用，辛散适合肝气条达之性，所以称之为“补”；防其辛散太过，乃用酸味敛之，而酸敛与辛散其用相反，辛既为“补”，故称“酸泻之”。 END |
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