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《重庆堂随笔》为清朝王学权所著。 学权字秉衡， 晚号北水老人， 浙江海宁人， 后迁居杭州 ， 为温热大家王孟英曾祖。 王氏勤奋好学， 博览群书， 精于医术， 于嘉庆戊辰（1808 年）著《医学随笔》二卷， 书未脱稿而病故。 后由其子王永嘉为之辑注， 其孙王大昌为之诠次， 缮成稿本。 最后由其曾孙王孟英详加阐发， 并易名《重庆堂随笔》。该书既记载了 王学权的 医学理论见解和临证经验， 又反映了 王氏四代的某些学术思想和成就。清· 杨照藜尝谓其书堪与缪仲淳《广笔记》、尤在泾《医学读书记》、徐灵胎《医学源流论》相媲美。 书中除了 论述六气、药性、方剂、治案外， 对虚劳单独论述， 可见王氏对该病的重视程度以及对治疗该病颇具心得。 现不揣鄙陋， 对其治疗虚劳的特色加以剖析， 希冀对临床有所裨益。 阳伤冷劳易治， 阴伤火劳难治王氏认为《难经》和《金匮要略》对虚劳的论述最精辟， 而《理虚元鉴》对《难经》和《金匮要略》治疗虚劳的宗旨阐发甚详， 如能“读此三书， 已无遗义”。为后世医家明确了有关虚劳的参考书籍， 学者可径入正途， 不至于临证有茫然困惑之感。 （1）王氏将虚劳分为阳伤和阴伤两类。 阳伤虚劳据脉又可分为两类， 脉大为烦劳伤阳， 可用 参、芪、术、草， 甘温以除大热； 脉迟为冷劳， 可用姜、桂、雄、附，辛温以振残阳。 对于虚劳的发病和预后， 王氏指出“阳 伤冷劳不概见而易 治， 阴 伤火劳则 甚 多 而难治”。 究其原因， 为“烦劳伤阳， 节其阳易， 而阳气亦易复也； 情欲伤阴， 遂其情难， 而阴液亦难充也”， 点出阳气易复和阴液难充是治疗和预后之关键， 其说与“阳虚易治， 阴虚难调”之古训 有异曲 同 工之妙。证之临床， 确实可信。 如慢性再生障碍性贫血按其临床表现归 属于“虚劳”范畴， 临床虽可分为 肾阳虚、肾阴虚和肾阴阳两虚等三型， 但总以肾阴虚型多见， 且该型病程长， 血象和骨髓象恢复缓慢， 预后较其他两型差。对于阴伤虚劳的成因 ， 王氏认为多为情欲所伤。 一为情不遂， 尤其是男女之欲尤难遂。 怨女旷男思欲不得， 久而病成； 一为情太纵， 血气未定之时过度房劳， 致阴损成疾。 因此药物治疗固然重要， 而家属及时发现了 解病情和有节制的房事等预防手段也是必不可少的。对于劳病兼失血之证， 王氏认为治法不可执一。 他推崇俞惺斋的论点， 即血溢上窍， 属于阳盛阴虚、有升无降者， 十居八九。 临床治病要知常变之道。 本证劳则火升， 血因火溢是其常； 气不摄血， 阳虚阴必走者是其变。 如果不知其常， 焉能知变？ 其观点很好地警示了某些临床医生喜欢独辟蹊径， 以偏概全的弊病， 提示治病应善于总结规律， 注重主要证型的辨治， 在此基础上才能知常达变。 （2）肺病治胃， 独取阳明王氏推崇《难经》上损下损之说， 但指出 “上损之病， 世多不识， 古书皆混与他证并论也”。 肺热叶焦之痿、与肺痈并列之肺痿以及三消证中之肺消皆属于上损。 肺热叶焦之痿主要表现为色白 而毛败，出现皮聚毛落的现象。 其治疗遵循“治痿独取阳明”之旨， 通过培土生金达到治疗目 的。 他形容此如阳 伤 冷劳易 治， 阴 伤 火劳难治； 阴伤虚劳的 病因 多 为 情欲所伤， 或情不 遂， 或情太纵。 上损之肺病应培土生金从胃 论治， 培土应以 滋胃 液为 首务， 断不 可用风药 及温补香燥之剂 ； 消 渴病的 病机为 火燔其液、风耗其津； 经带胎产 皆 可致劳； 健忘为 虚劳之萌 等。 其学术观点对当 今临证颇多 裨益。草木遇烈日 而枝叶萎软， 属干热者居多， 因此培土应以滋胃 液为首务， 断不可用 风药及温补香燥之剂。 此证还有部分是因为胃有湿热， 上熏于肺而致肺热叶焦成痿， 治当清阳明湿热为先。 但王氏告诫是否有湿必当详审， 无湿而化湿必致液愈耗而热愈增， 最终导致筋脉枯干挛缩。 通过分析上述两种情况的治法， 王氏总结“独取阳明 ”的精神是“滋之清之， 肺病总以治胃为本”。 这一论点不仅秉承了 《内经》治痿的宗旨而且结合自 己的临床实践， 提出 了具体治法， 或扶正或祛邪， 肺病治胃。 其经验为当今多发性神经炎、肌萎缩、肌无力、侧 索硬化、运动神经元病、肌营养不良症、癔病性瘫痪等与肺热叶焦具有相同病机的现代疾病提供了治疗思路。《金匮要略》与肺痈并列之肺痿， 其肺质先痿于内， 而肢体未露痿象， 因其外证与肺痈相似， 故仲景将其与肺痈并列以利于分辨。 王氏认为此肺痿也是上损之一， 阴虚为其本， 庸医不识此理， 不敢采用 清金保肺之法， 故在书中为此申辩。 3明辨消渴， 辨治三消王氏引 经据典， 首先定义“善食形瘦曰消， 善饮口 燥曰 渴”， 并根据《易 经》“火就燥， 风自 火出 ”和《内经》“其传为风消”之义， 指出消渴之病机为火燔其液、风耗其津。 其发病之因多由 于劳证后期阴虚火炽、热极生风， 或嗜食膏粱厚味以及石药导致积热内蕴。 如出现饮不解渴即为上消， 《内 经》称之为膈消， 《难经》称之为上损， 多因肺居膈上而金受火刑所致， 以渴病为主。 如出现食不充饥则为中消， 多因胃居于中枢而土为火烁所致， 以消病为主。 如出现小便如脂膏则为下消， 也称肾消， 多因肾处低位而精被火灼所致， 以枯病为主。 三者统之所以称为三消， 是因为肌肉消瘦的缘故。治疗上消， 应清火救肺， 以白 虎加人参汤小剂频服。 若饮水较多而小便量少者， 多为火热消烁津液， 宜加天花粉和麦冬以滋阴液。 若饮水较多而小便量多者， 多为水液不能渗泄于外， 宜加葛根以升清气。 若饮水较多而小便有但不利者， 恐变为水肿之证， 宜改服桂苓甘露饮清上以开下， 使火降而湿下行。 治疗中消， 应直清胃热， 体质壮实者用三黄丸或者调胃承气汤， 体质虚弱者用 黄连猪肚丸。 治疗下消， 应泻火救阴， 用知柏八味丸或大补阴丸。 由上可见， 王氏治疗三消证思路清晰， 尤其是治疗上消时对小便的多与少、利 与不利辨证细微， 深得辨证论治之精髓。4经带胎产皆可致劳王氏认为女子虚劳多于男子， 其原因除了 情志因素外， 还与月 经不调有关。 他推崇朱丹溪的观点，认为女人之带下， 即男子之精遗也。 故精滑自 遗， 每成劳损， 男女皆有之。 男子遗浊， 初患即知为病， 而女子在月 经未至时， 若时有带下， 且带下过多， 可导致精髓渐竭， 有些妇女却习以为常， 不知病已成。 当行经之时， 或因情志不遂， 或因饮食起居失宜， 皆可导致病发。 此时若失治或误治， 病情迁延难愈， 则终至成劳。 此外， 妇女产后调治不当， 也是引 发劳病的原因之一。 王氏之说突出了妇科“经带胎产”的病理特点， 许多慢性虚损性病证往往起于经病、带下病或产后诸症， 因此， 在疾病的起始阶段即积极治疗，不要因为带下病轻而随意， 产后尚调而懈怠， 应牢记《内经》“渴而穿井， 斗而铸锥”之训， 防微杜渐， 将疾病阻断于萌芽阶段。5健忘为虚劳之萌王氏独具匠心， 提出“健忘亦虚劳之萌也”的观点。 他引 用古论“水清明而火昏浊， 此智愚之别。 水静而神藏， 火躁而消亡， 此存亡之殊”， 从水火角 度分析健忘的成因。 若七情不遂， 五志化火， 或痰闭血瘀， 都可以扰动心神， 导致精 神衰短， 心惛然而遗忘。 脑为髓海， 元神之府， 水足则髓充， 元神清湛而强记不忘。 若火炎髓竭， 元神渐昏， 则出现未老而健忘， 此为劳损的主要表现之一。他举西洋人所著《人身说概》一书的观点： 人之记性， 舍藏在脑， 凡人追忆往事， 骤不可得， 其手不觉搔脑后， 若索物会之出者， 虽儿童亦如是， 此其明证也。 他还举例齐次风先生， 因学问渊博， 记性过人，官拜礼部侍郎。 因不慎坠马， 导致脑部破损。 蒙古医生取生牛脑乘热纳入其脑内。 破损的头颅痊愈了， 但齐氏已不能握笔写字， 而且记忆力丧失， 以前所记尽忘。 由此证明西洋人所提脑为主宰觉悟动作之司， 一身之灵在脑， 确有可信之处。 王氏中西并参， 既接受西洋医学的新知识， 赞同脑主觉悟动作的观点， 又传承中医理论， 以水火理论阐释健忘的发病机制， 将心和脑有机地联系起来， 可谓师古而不泥古， 为后世心脑共主神明 之说提供了 理论依据。综上所述， 王氏在总结前人成果和结合自 己临证经验的基础上， 对虚劳的成因、发展、治疗和预后都有特色性的论述， 其后人王孟英正是在此基础上形成了 独具特色的治疗虚劳的理法方药， 为后世所称道。 溯本求源， 分析领会王氏的虚劳观点将有益于当今临证。 第一作者： 于志峰（1967-）， 医 学博士， 副 研究员 ， 研究方向为 中 医四诊客观化。收稿日 期：2013-05-12编辑： 傅如海学 术 探 讨5
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