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MG 治疗 1．治疗方法 （1）胆碱酯酶抑制剂治疗 此类药物是治疗所有类型 MG 的一线药物，用 于改善临床症状，特别是新近诊断患者的初始治疗。 溴化吡啶斯的明是最常用的胆碱酯酶抑制剂。国内，一般最大剂量为 480 mg/日，分 3-4 次口服。 副作用包括：恶心、腹泻、胃肠痉挛、心动过缓和口腔及呼吸道分泌物增多等。 不宜单独长期使用胆碱酯酶抑制剂，其剂量应个体化。 （2）免疫抑制药物治疗 ①糖皮质激素：是治疗 MG 的一线药物，可以使 70%-80% 的 MG 患者症状得到显著改善。 常用于治疗重症肌无力的糖皮质激素，包括醋酸泼尼松、甲基强的松龙、地塞米松。使用方法：醋酸泼尼松 0.5-1.0 mg/kg/d 晨顿服；或 20 mg/d 晨顿服，每 3 天增加醋酸泼尼松 5.0 mg 直至足量（60-80 mg）。 通常 2 周内起效，6-8 周效果最为显著。如病情危重，可用糖皮质激素冲击治疗：甲基强的松龙 1000 mg/d，连续静脉滴注 3 天，然后改为 500 mg/d，静脉滴注 2 天；或者地塞米松 10-20 mg/d，静脉滴注 1 周；冲击治疗后改为醋酸泼尼松或者甲基强的松龙，晨顿服。如病情稳定并趋好转，可维持 4-16 周后逐渐减量；一般情况下逐渐减少醋酸泼尼松用量，每 2-4 周减 5-10 mg，至 20 mg 左右后每 4-8 周减 5 mg，酌情隔日服用最低有效剂量。过快减量可致病情反复、加剧。 成年全身型 MG 和部分眼肌型 MG 患者，应早期联合使用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、环孢素 A 或他克莫司等。 约 40%-50% 的 MG 患者肌无力症状在 4-10 天内一过性加重并有可能促发肌无力危象，因此，对病情危重、有可能发生肌无力危象的 MG 患者，应慎重使用糖皮质激素；同时应注意类固醇肌病，补充钙剂和双磷酸盐类药物预防骨质疏松，使用抗酸类药物预防胃肠道并发症。长期服用糖皮质激素可引起食量增加、体重增加、向心性肥胖、血压升高、血糖升高、白内障、青光眼、内分泌功能紊乱、精神障碍、骨质疏松、股骨头坏死、消化道症状等，应引起高度重视。 ②硫唑嘌呤：是治疗 MG 的一线药物。 因可致部分患者肝酶升高和骨髓抑制，服用硫唑嘌呤应从小剂量开始，逐渐加量，多于使用后 3-6 个月起效，1-2 年后可达全效，可以使 70%-90% 的 MG 患者症状得到明显改善。 初始阶段通常与糖皮质激素联合使用，其疗效较单用糖皮质激素好；同时可以减少糖皮质激素的用量。使用方法：儿童 1-2 mg/kg/d，成人 2-3 mg/kg/d，分 2-3 次口服。如无严重或/和不可耐受的不良反应，可长期服用。开始服用硫唑嘌呤 7-10 天后需查血常规和肝功能，如正常可加到足量。 副作用包括：特殊的流感样反应、白细胞减少、血小板减少、消化道症状、肝功 损害和脱发等。长期服用硫唑嘌呤的 MG 患者，在服药期间至少 2 周复查血常规、4 周复查肝、肾功能各 1 次。有条件的情况下，建议在硫唑嘌呤用药前筛查嘌呤甲基转移酶基因缺陷，以减少硫唑嘌呤诱导的不可逆性骨髓抑制的风险。 ③环孢菌素 A：用于治疗全身型和眼肌型 MG 的免疫抑制药物。 通常使用后3-6 个月起效，主要用于因糖皮质激素或硫唑嘌呤不良反应或疗效欠佳，不易坚持用药的 MG 患者；环孢菌素 A 也可早期与糖皮质激素联合使用，可显著改善肌无力症状，并降低血中 AChR 抗体滴度。 使用方法：口服 2-4 mg/kg/d，使用过程中注意监测血浆环孢菌素 A 药物浓度，并根据浓度调整环孢菌素的剂量。 主要副作用包括：肾功损害、血压升高、震颤、牙龈增生、肌痛和流感样症状等。服药期间至少每月查血常规、肝和肾功能各 1 次，以及监测血压。 其它还有他克莫司（FK-506）、环磷酰胺、吗替麦考酚酯（MMF）、抗人 CD20 单克隆抗体（利妥昔单抗，Rituximab）等。 （3）静脉注射用丙种球蛋白： 主要用于病情急性进展、手术术前准备的 MG 患者，可与起效较慢的免疫抑制药物或可能诱发肌无力危象的大剂量糖皮质激素联合使用，多于使用后 5-10 天左右起效，作用可持续 2 个月左右。 与血浆交换疗效相同，副作用更小，但两者不能并用。使用方法为：400 mg/kg/d静脉注射 5 天。 副作用：头痛、无菌性脑膜炎、流感样症状和肾功能损害等。 （4）血浆置换： 主要用于病情急性进展患者、肌无力危象患者、肌无力患 者胸腺切除术前和围手术期处理、以及免疫抑制治疗初始阶段，长期重复使用并不能增加远期疗效。 血浆置换第一周隔日 1 次，共 3 次，若改善不明显其后每周1 次，常规进行 5-7 次。置换量每次用健康人血浆 1500 ml 和 706 代血浆 500 ml。多于首次或第二次血浆置换后 2 天左右起效，作用可持续 1-2 个月。在使用丙种球蛋白冲击后四周内禁止进行血浆置换。 副作用：血钙降低、低血压、继发性感染和出血等。伴有感染的 MG 患者禁用。 （5）胸腺摘除手术治疗： 疑为胸腺瘤的 MG 患者应尽早行胸腺摘除手术，早期手术治疗可以降低胸腺肿瘤浸润和扩散的风险。 胸腺摘除手术后通常在 2-24 个月左右病情逐渐好转、稳定，用药剂量亦减少。部分 MG 患者经胸腺摘除手术治疗后可完全治愈；也有部分 MG 患者胸腺摘除术后几年、甚至数年后 MG 症状复发，但总体来说多数胸腺异常的 MG 患者能从手术中获益。 一般选择手术的年龄为 18 周岁以上。需要紧急手术的患者，为防止患者手术后出现肌无力危象，术前可予丙种球蛋白等药物。 （6）胸腺放射治疗]： 此疗法适用于胸腺增生、全身无力、药物疗效不佳、浸润性胸腺瘤不能手术、未完全切除胸腺瘤或术后复发的患者。分次日量 1～2Gy ，每周 5 次，一般总量 50～60 Gy ，可获疗效。 （7）其他：进行呼吸肌训练和在轻型 MG 患者中进行力量锻炼，可以改善 肌力。建议患者控制体重、适当限制日常活动、注射季节性流感疫苗等均有益于病情的控制。 2. 不同类型 MG 患者的治疗 （1）单纯眼肌型 MG： 病初可使用胆碱酯酶抑制剂治疗，剂量应个体化，如果疗效不佳可考虑联合应用糖皮质激素或甲基强的松龙冲击治疗。 口服皮质类固醇类药物如醋酸泼尼松等治疗新发的单纯眼肌型 MG 患者，与单纯使用胆碱酯酶药物或未经治疗者比较，可显著改善眼部症状，并能有效地预防向全身型 MG 的转化。 为了得到满意而稳定的疗效，病程早期可使用免疫抑制剂，与糖皮质激素联合使用，可减少糖皮质激素的用量，减轻其副作用。 （2）全身型 MG： 单用胆碱酯酶抑制剂不足以完全改善症状。在应用胆碱 酯酶抑制剂的基础上，早期联合使用糖皮质激素和免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、环孢菌素、他克莫司或吗替麦考酚酯（MMF）等。 部分全身型 MG 患者需要甲基强的松龙冲击治疗，经甲基强的松龙冲击治疗后疗效仍欠佳者，可考虑大剂量丙种球蛋白冲击治疗。 成年全身型 MG 患者如伴有胸腺异常，如胸腺肿瘤或胸腺增生，应积极早期胸腺摘除治疗。胸腺摘除手术后，多数 MG 患者原用药物剂量明显减少，甚至部分患者可停用药物，痊愈。 儿童全身型 MG 患者经胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素和丙种球蛋白冲击等治疗后疗效仍差或不能耐受治疗者可慎重考虑给予免疫抑制剂或行胸腺摘除手术治疗。 |
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