|
这是UpToDate临床顾问为您推出的第二期U话说系列专栏 ，我们将继续为您深度介绍2018版美国癌症报告中所涉及主要癌症种类的相关内容。 根据2017年国家癌症中心发布的最新数据，前列腺癌随城市化发展程度逐渐上升，大城市前列腺癌发病率17.26/10万，中等城市8.51/10万，小城市＜5/10万人，大城市发病率几乎是小城市的4倍，已不可忽视！ 本文将重点为您介绍前列腺癌的危险因素、病理、临床表现、风险分层、幸存者的管理概述等内容。 第一与第二 从报告中我们可以得知，预计2018年前列腺癌依然会是男性最高发的肿瘤疾病，并且在致死率方面将升至第二位。  图片来源 | Cancer statistics，2018 报告还指出，在过去 10年，男性癌症罹患率每年下降约 2%，近几年下降尤为显著，其中肺癌、结直肠癌以及前列腺癌（得益于 PSA筛查）发病率大幅下降。  图片来源 | Cancer statistics，2018 大幅下降的背后.. 发病率相差50倍以上！ 不同国家人群中，前列腺癌发病率相差50倍以上。 Incidence of prostate cancer: International comparisons 图片来源UpToDate临床顾问 然而，在过去的几十年中，前列腺癌发病率在美国及西方其他国家中变化非常大，使这些数据的解读复杂化。这些变化主要是由于前列腺特异性抗原(prostate specific antigen, PSA)水平升高使得无症状男性进行前列腺活检的频率增加。 不能忽视的症状 大多数早期前列腺癌的男性患者并无癌症引起的症状。 尿频、尿急、夜尿和排尿踌躇较常见，但通常与伴发的良性前列腺增大相关。 血尿和血精是不常见的前列腺癌表现，但年长男性出现这些症状应提示在鉴别诊断时考虑前列腺癌。这些症状也见于BPH男性，且由BPH引起的可能性大于前列腺癌。 骨痛可能是有转移性疾病男性的主述症状，但是当出现骨转移时才进行初次诊断的情况已不常见。  图片来源网络 前列腺检查结果异常的男性(有结节、硬化或不对称)应转诊至泌尿科医师处行前列腺活检，并依据活检获得的组织进行组织学诊断。根据异常的PSA值，也可能需要进行前列腺活检。 PSA筛查与提高其准确性 PSA筛查可检测出更多前列腺癌这一事实是毫无争议的。20世纪80年代后期出现PSA检测之后，前列腺癌的诊断率大幅度提高。起初，确立了参考值范围作为“正常”PSA值的临界点。更近期的认识显示，PSA水平与一个前列腺癌风险渐增连续体相关，但没有低于某一水平就可以宣布男性没有前列腺癌，也没有高于某一水平就确切地提示前列腺癌。 多种方法被用于提高PSA检测的准确性： ●年龄相关的参考值范围 ●PSA密度 ●PSA分数(fractionated PSA) ●直肠指检和前列腺按摩后可在收集的尿液标本中测量PCa3 ●PSA速率  图片来源网络 直肠指检 直肠指检时，不对称硬结区域或者有明确结节提示前列腺癌。相反，前列腺呈对称性增大和坚硬更常见于BPH男性。 直肠指检怀疑前列腺癌的男性，不论血清PSA水平如何，都需要进行前列腺活检。直肠指检可检测到前列腺后部和侧面的肿瘤。直肠指检无法检测到的肿瘤包括25%-35%发生于腺体其他部位的肿瘤，以及小的不可触及的T1期癌症（如下表） 风险分层 下文的基于风险分层的治疗推荐与美国泌尿学会(American Urological Association, AUA)和美国国家癌症综合网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)的指南一致。 低危临床局限性前列腺癌 前列腺内没有明显的肿瘤(即，诊断仅基于活检，影像学检查或触诊没有异常发现)或病变仅局限于前列腺的一叶、血清前列腺特异性抗原(PSA)小于10ng/mL且Gleason评分小于等于6分。 中危临床局限性前列腺癌 前列腺内肿瘤的侵犯范围已超过前列腺一叶的1/2(T2b)或肿瘤侵犯两叶(T2c)，但没有可检测到的被膜外侵及或精囊受累。此外，血清前列腺特异性抗原(PSA)为10-20ng/mL或者Gleason评分为7分的T1或T2a期患者被归类为中危前列腺癌患者。 高危临床局限性前列腺癌 肿瘤伴有被膜外侵及(T3a)或血清前列腺特异性抗原(PSA)水平大于20ng/mL或活检Gleason评分为8-10分。 局部晚期(极高危)前列腺癌 精囊受累(T3b)、肿瘤固定(T4)或侵犯邻近器官(T4)。 淋巴结受累 淋巴结受累的患者被归为Ⅳ期(转移性)前列腺癌。 播散性前列腺癌 播散性转移瘤患者(M1)被分类为Ⅳ期(转移性)前列腺癌。
图片来源UpToDate临床顾问 不可忽视的危险因素 几种已知的前列腺癌危险因素中，最重要的是年龄、种族、遗传因素及(可能)饮食因素。 年龄 在年龄与任何人类恶性肿瘤间的相关性中，前列腺癌是与年龄相关性最密切的肿瘤之一。 图片来源UpToDate临床顾问 临床诊断的前列腺癌很少发生于40岁以前，但此后该发病率快速增长。 种族 前列腺癌在黑人中比在白人或西班牙语裔男性中更常见，这可能与饮食和/或遗传因素联合作用有关。在70岁出头的男性中，非洲裔美国人、白人及亚裔美国人年化平均发病率为每100,000人中分别约有1600、1000、700人发生前列腺癌。 Prostate cancer is more common in black men 图片来源UpToDate临床顾问 遗传因素 比如BRCA1和BRCA2突变，在某些前列腺癌的发生中似乎发挥重要作用。全基因组关联研究正用于识别更广大人群中影响前列腺癌风险的其他遗传因素。  图片来源网络 饮食 目前有关于营养素摄入与前列腺癌风险间的相关性的综合评价。 高动物脂肪饮食 可能是前列腺癌发生的一个重要因素。 低蔬菜饮食 可能是前列腺癌的另一个危险因素。 基于番茄红素及番茄的食品 2007年FDA一项循证评价得出结论：没有可信证据支持番茄红素摄入与前列腺癌风险降低有关，仅有有限的证据支持番茄摄入与前列腺癌风险降低存在相关性。 黄豆摄入 一项meta分析纳入了2项队列研究及6项病例对照研究，这些研究考察了黄豆食品摄入对前列腺癌风险的防护益处，分析结果显示整体风险估计值为0.70(95%CI 0.59-0.83)。 ω-3脂肪酸及鱼油 2项大型前瞻性试验的血清样本进行分析，其结果均发现高水平的ω-3脂肪酸(如，存在于鱼油中的)与有临床意义的、高级别前列腺癌的风险增加相关。这些研究不是前瞻性的，其结果不能作为最终的结论，但是这些关于ω-3脂肪酸对前列腺癌风险的影响的研究数据，在权衡这些物质的潜在风险和已知获益方面应该予以考虑。 酒精 PCPT试验探讨了该问题。结果显示，10,660例不饮酒或中度酒精摄入(0至<50g>2.0(95%CI 1.3-3.1)。 咖啡 咖啡摄入增加似乎与致命性前列腺癌(定义为致死性或转移性)风险降低相关。 多种维生素 规律使用多种维生素似乎并不影响早期或局限性前列腺癌的风险。然而，有2项报告发现，使用多种维生素相对较大量的男性晚期或致死性前列腺癌的风险增加。 叶酸 阿司匹林/叶酸预防息肉研究的次要分析显示，膳食补充叶酸与前列腺癌发病率增加相关。 硒及维生素E 使用维生素E，该风险可能有统计学意义的增加。 锌 至少2项研究的结果显示，补锌制剂使用与前列腺癌风险增加有关。 钙及维生素D 一项考察奶制品及钙的摄入与前列腺癌风险的关系的meta分析结果显示，奶制品(RR 1.11，95%CI 1.0-1.22)及钙(RR 1.39，95%CI 1.09-1.77)的摄入最高的男性比那些摄入最低的男性更可能发生前列腺癌。 图片来源网络 吸烟 吸烟可能会对前列腺癌发生风险及一旦确诊后的预后均产生影响。 目前发布的关于吸烟影响的最大型系统评价-meta分析，纳入了50,000例以上前列腺癌男性及11,000例以上死亡病例的数据。主要终点分析结果显示，吸烟可使前列腺癌死亡风险显著增加(RR 1.24，95%CI 1.18-1.31)，且该风险增加与吸烟量增加相关。前列腺癌发病率与吸烟之间的关系仍不明确，在PSA前时代及PSA后时代有不同的趋势。 应当强烈鼓励前列腺癌男性戒烟。 图片来源网络 其他 其他如肥胖、激素水平、5-α还原酶抑制剂、感染和慢性炎症 、环境致癌物、NSAID的使用、他汀类药物、输精管结扎术、射精频率、紫外线暴露、抑郁等因素对前列腺癌发病率可能有一些影响。 图片来源网络 治疗方法 前列腺癌的治疗方法取决于患者肿瘤相关的风险，旨在综合各种其他因素(例如，期望寿命和共存疾病)和患者本身的意愿进行治疗。一般说来： ●对于极低或低风险前列腺癌的男性患者，选择主动监测、根治性前列腺癌切除术或放射治疗均是合理的。治疗方案选择应个体化，需考虑到患者意愿和总期望寿命。 ●对于较高风险前列腺癌的男性患者，一般推荐根治性治疗(前列腺切除术或放射治疗)。 ●对于有淋巴结转移但无远处转移临床证据的男性患者，应进行全盆腔放射治疗，外加2-3年的雄激素剥夺治疗(androgen deprivation therapy, ADT) 化学预防的正反面 鉴于前列腺癌发病率较高、其相关并发症和死亡，以及激素依赖性，前列腺癌已成为化学预防性策略的重要对象。 男性前列腺癌化学预防的依据包括以下3种因素：从最初发现前列腺癌证据，到进展为明显或致命的疾病，中间有较长的潜伏期；此类肿瘤具有雄激素依赖性；以及有可用于临床试验的中间终点。 对于考虑接受化学预防的男性，应向其解释潜在的副作用(男性乳房发育、性欲减退、阴茎勃起功能障碍)、益处[减轻良性前列腺增生(BPH)所致症状]，以及尚不确定的问题(增加高级别前列腺癌发病率、长期副作用)。对于多数男性，我们建议不要使用5-AR抑制剂进行化学预防(Grade 2B)。然而，如果患者认为预防前列腺癌的重要性超过了使用5-AR抑制剂相关副作用及不确定性，则可选择使用5-AR抑制剂进行化学预防，并监测血清前列腺特异性抗原(PSA)水平。 美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology, ASCO)和美国泌尿协会(American Urological Association, AUA)专家组的指南指出，临床医生和男性患者在决定是否使用5-AR抑制剂进行前列腺癌化学预防时，应该考虑一些关键问题。这些问题包括： ●5-AR抑制剂可以降低发生前列腺癌的风险，但不能消除该风险。 ●在使用非那雄胺和度他雄胺的患者中，已发现高级别前列腺癌发生率增加，但该结果的意义仍不明确。 ●尚无资料表明此类药物能否降低前列腺癌所致死亡的风险，或能否影响总体生存情况。也无资料表明使用此类药物持续7年以上的效果如何。 ●此类药物的副作用包括：男性乳房发育、性欲减退、阴茎勃起功能障碍和射精量减少。同时，此类药物可减轻BPH引起的泌尿道症状。 双方的困扰 诊断为前列腺癌的患者有出现心理困扰的风险。一项近期的研究在被随机分配至观察等待和根治性前列腺切除术治疗的患者中，评估了8年的长期困扰。该研究表明，前列腺癌对几乎所有该研究中的男性患者的日常活动和人际关系均有负面影响。在治疗组和未治疗组中，均有30%-40%的患者报道有困扰(即担心、焦虑、失眠、健康关注)。 接受前列腺癌治疗患者的伴侣可能诉有大于患者本人的情感困扰。因此，可能需要对患者及其伴侣进行生物-心理-社会全方位支持，即使对于长久的夫妻。 图片来源网络 |
|
|
Pathological staging of prostate cancer
