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04 药精效宏，一药多用 经方还有一个特点，就是药精效宏。《伤寒论》和《金匮要略》中的用药多为3～7味药，其中7味药物以下的方剂共计占89%；10味药以上的方剂只有10首，不到经方总数的4%。仲景的用药总共只有166种，药味虽少，但疗效确切。如芍药甘草汤仅芍药、甘草两味，有益阴荣筋、缓急止痛功效，治疗营阴不足、肝脾不和所致的手足拘挛、筋脉挛缩、脘腹疼痛有明显疗效。 有一个老太太来找我看病，她女儿把老太太搀上来，患者身上疼得厉害，疼得都不能翻身，我就给她开了一个很简单的方子，就六味药。患者就问我说：“这个方子能行吗？”我就说：“吃吃看行不行吧。”结果复诊的时候老太太是自己走上来的。用的什么方子啊？就是桂枝新加汤啊。《伤寒论》里面说了：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。” 我们现在很多医生认为疼痛就非得用羌活、独活，难道疼就非需要祛风吗？其实人参也可以止疼。但是现在我们《中药学》里头哪有人参止疼的记载啊？我刚才说的桂枝新加汤加人参不就是止疼的吗？不仅如此，我们看理中汤的加减法中“腹中痛者，加人参，足前成四两半”，也是用人参来止疼的。我们现在遇到疼痛就怎么样？活血化瘀。就记住“痛则不通，通则不痛”了，忘记疼痛里还有虚痛了。 有一个女孩子来找我看月经病，她就是月经量少，头疼得要命，月经来的时候就头疼，月经不来就头不疼。我就开了四味药，当归、川芎、白芍、地黄，这不就是四物汤吗？川芎能下行血海，上至巅顶，我就把川芎用了20克，其他药都常规用量，患者吃了以后效果很好。当然，这个不是经方，但是道理是一样的。四物汤能治疗月经量少、也能治疗头疼。 我们要掌握药的特性，一定要把一个药用精了、用活了。比如桂枝汤里面的桂枝，大家都说桂枝在《中药学》里的功效是解表的，可是桂枝在炙甘草汤里是用来解表的吗？桂枝加桂汤中的桂枝是解表的吗？不是。我们现在把药物功效理解得太死板了，实际上一味药可能有很多个用途，这个我们一定要了解。 桂枝能够和营、通阳、利水、下气、化瘀、补中。经方中用桂枝的方剂有73首，在麻黄汤中桂枝配麻黄能发汗解表，在桂枝汤中桂枝伍芍药能调和营卫，在五苓散中桂枝合茯苓能化气利水，在桂枝甘草汤中桂枝配甘草能通补阳气，在桃核承气汤中桂枝配大黄能活血化瘀，在小建中汤中桂枝配饴糖能温中补虚。为什么张仲景的方子那么精？那么少啊？就是因为他对药物功效的理解很全面，所以他才能一药多用。 05 主病主方，专病专药 有一个通州的女性患者，她的主要症状就是腹部的肌肉会不自主地抽动，非常痛苦。她找了多少医生都不知道这是什么病，其实我也不知道什么病，我为了安慰患者，就告诉她爱人说你老婆得的是“腹肌歇斯底里”，因为我当时并不能准确地把握这个病，我并没有直接给患者开方子。 我回去以后就想，这应该就是《伤寒论》里的奔豚病，第二天给患者开的桂枝加桂汤，吃完以后效果很好。我们在临床上要实事求是，不能糊弄患者，我经常干这种事，我不会开的方子，我就直接跟患者说我明天再把方子开给你。 临床当中，一个病肯定有一个主要的病机，一个方子肯定有一个主要的药，就如徐大椿在《兰台轨范》里讲的“一病必有主方，一方必有主药，或病名同而病因异，或病因同而病症异，则又各有主方，各有主药，千变万化之中实有一定不移之法。” 一病要有一病的主方，主病主方是指一病多方中高度针对贯穿整个疾病始终的主导病机的方剂。例如张仲景在论治百合病时，有百合地黄汤、百合知母汤、滑石代赭汤、瓜蒌牡蛎散多个方剂，但是其中高度针对百合病心肺阴虚内热这一主导病机的主方便是百合地黄汤。另外比如治疗肠痈的主方是薏苡附子败酱散、大黄牡丹汤；治疗肺痈的主方是苇茎汤；治疗黄疸的主方是茵陈蒿汤；治疗梅核气的主方是半夏厚朴汤；治疗狐惑病的主方是甘草泻心汤；治疗疟母的主方是鳖甲煎丸。 而且我们要学会针对某些病要用某些药，就是专病专药，专病专药是经方中体现主方核心治法的药物，或者对某一特定病症具有独到确切疗效的药物。例如茵陈是治疗黄疸的专药，善利湿退黄；厚朴、杏仁是治疗喘的专药等。 我们现在好多的药都不会用了，《伤寒论》里面明确说了“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳”，但是我们现在没有人用厚朴来治喘，现在厚朴都是用来消痞除满的，没有人用它来治喘。 06 病证结合，不可偏废 再一点是病证结合，不可偏废。辨病、辨证、辨症及病证结合同属中医诊疗模式。辨病是以病理为核心的疾病分类体系，而辨证则是以病机为核心的疾病分类体系。《伤寒论》《金匮要略》开创建立了以病为纲、按病论述、据病立法、逐类设证、因证制方、按方用药的诊疗模式。 我现在看病，我是反对过分强调辨证论治的，我认为不要把这个搞得太复杂，有的时候是很难准确地辨证的，比如我们临床上常见的阳痿，现在人把它分出很多证型，有湿利下注型、心脾两虚型、肝郁气滞型、肾气不足型、命门火衰型等。有合并阴囊潮湿的就用龙胆泻肝汤，有心慌的就用归脾丸，有腰膝酸软的就用金匮肾气丸。大家要记住，在这个时候腰膝酸软是主要问题吗？关键问题是阳痿，这一点才是主要矛盾。高血压可以引起阳痿，糖尿病也可以引起阳痿，我们面对这种情况时，可以把哪一个证型放进去呢？我们看病要务实，要解决问题才行。 张仲景是怎样教我们的呢？《伤寒论》主论六大类病：太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病，亦对风温、霍乱、奔豚等病具体论述，如《辨太阳病脉证并治》《辨霍乱病脉证并治》。 《金匮要略》中多为辨具体的疾病，有以单个疾病为一篇的，如疟病、水气病、黄疸病、奔豚气病等；亦有把同类疾病或易混淆需鉴别的疾病合并于一篇，如《痉湿暍病脉证治第二》。然而二者皆是采用病证结合的诊疗模式来指导临床治疗的，病证结合，是临床准确诊治的关键。因为病主要是反映机体整个生理病理系统的基本矛盾，而证则反映疾病当前阶段的主要矛盾。病决定证的基本特征与发展方向,证体现疾病不同阶段的病机特点，两者结合既掌握了疾病的基本矛盾,又能解决证候的主要矛盾。 我们现在很多人把“病”去掉了，只在谈“证”，把“辨证论治”视为我们中医的两大基本特征之一，这是有点过分强调了，要知道辨证论治不是无所不在、无所不能的。我们中医根本来讲，治的还是病。我们现在在临床上做医生，首先要学会的是辨病，其次才是辨证，并且把辨病和辨证很好地结合在一起。 07 剂量精准，法度森严 周扬俊在《金匮玉函经衍义》里说：“凡仲景方，多一味，减一药，与分两之更重轻，则异其名，异其治，有如转丸者。”经方用药有严格的剂量及比例，即使药物组成相同，而剂量各异，则为不同方剂。例如桂枝汤、桂枝加芍药汤、桂枝加桂汤三个方子都是由桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草五味药物组成，但是因为其中桂枝和芍药的量不同，它的方名和功能主治都发生了变化。 08 煎服有法，至纤至悉 另外，经方亦尤为注重药物的煎法与服法，这也是保证药效的重要措施。因为有专门的讲座，我在这里就不多讲述了。 《伤寒论》和《金匮要略》中有很多特殊的煎法，我总结了一下，主要的有先煎去沫法、另包后下法、麻沸汤渍法、甘澜水煎法、潦水煎法、清浆水煎法、水酒同煎法、苦酒煎法、去滓再煎法。比如经方中小柴胡汤、大柴胡汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、柴胡桂枝干姜汤、旋覆代赭汤等方剂都是去滓再煎，目的都是助其调和之性以利于更好地发挥效果。 关于药物的服用方法，《伤寒论》中也有很多记载，有一次顿服法、药后啜粥法、定时服药法、针后服药法、试探服药法、随证服药法。像《伤寒论》桂枝汤方后注中的服药方法就是一个很好的例子。 摘自:《北京中医名家巡讲实录》，转自人卫中医。(明医) |
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