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鉴于2018.1.1曾推出元旦特辑总结过1-25例，此篇将总结26-51例以便翻阅： 【26】 患者为一60岁男性，因外院就医发现胃体中部后壁早期癌而就诊我院。其HP阳性，未行抗HP治疗。 Q：除胃体中部病变之外是否存在多发的其他病变？ 提示：注意红色调及白色调变化 A1：多发性病变其一见于图2及图4。HP未感染胃癌。 背景粘膜呈O-2型强萎缩像。非萎缩粘膜弥漫性发红，提示HP阳性。胃体上部小弯可见一边界明确的白色调病变（白圈），图4为近景观察像（白色箭头），怀疑腺瘤或肿瘤。图2为入院前既知的癌性病变（黄色箭头）。 NBI放大观察可见病变边界清晰，病变内一部分粘膜存在WOS（黄圈）；周围粘膜呈褐色改变。
靛胭脂染色后观察病变周围粘膜不存在高度差的IIb型病变，病变区域色调及边界清晰。
最终诊断： 胃体中部大弯，IIa，5mm，管状腺瘤并中度异性增生
A2：多发性病变其二见于图3。 胃体中部前壁可见一微红小病变（白圈）。萎缩粘膜内可见一发红的息肉样病变。以增生性息肉多见。但是增生性息肉表面一般存在增大的粗大粘膜像。此种微红性病变警惕癌性病变。
NBI放大观察可见病变边界清晰，病变内存在网格状血管网（白箭头）；周围粘膜呈褐色边界明了。
靛胭脂染色后病变未见增生性息肉的增大粗大粘膜像。背景粘膜呈青色调，病变处微红。
最终诊断： 胃体中部前壁，IIa，3mm，tub1，T1a（M），UL（-）
对比增生性息肉的内镜特点
入院前发现的病变 胃体中部后壁可见红色凹陷性病变伴皱襞集中，凹陷处可见全体隆起性改变，术前诊断为SM2，术后诊断：T1a（M1），UL（ ），溃疡瘢痕与粘膜下浸润鉴别困难。
最终诊断：胃体中部后壁，IIc，30mm，tub1>tub2>por，T1a（M），UL（ ） 病例小结：
拓展知识： WOS（白色不透明物质）由日本八尾教授首先提出，为胃上皮性肿瘤粘膜表层存在的白色不透明物质，WOS是内镜下因为光透射原理而可被观察到的现象，常常掩盖血管像，本质为上皮内细胞沉着脂肪滴所致。可于腺瘤及分化型癌中出现。腺瘤及分化癌中的WOS存在差异，腺瘤中的WOS呈网格状，迷路状，形态较为规则；癌中WOS常呈低密度，形态不规则，非对称性分布。
【27】 患者为一50岁女性，因外院就医发现胃体中部大弯早期癌而就诊我院。2两前曾有根除HP治疗史。 Q：除胃体中部病变之外是否存在多发的其他病变？ 提示：根据背景粘膜发生癌的组织类型有所不同
A1：多发性病变其一见于图1。HP除菌后胃癌。 背景粘膜呈C-3型萎缩像。萎缩粘膜区域应注意分化癌的存在，胃窦后壁可见粘膜呈微黄色调改变。
病变与周围的萎缩粘膜难以区分，仔细观察周边萎缩粘膜呈红白相间，病变区域粘膜呈斑块状均一的黄色调改变，考虑到癌可能性，需要进一步详细观察。
喷洒靛胭脂后，病变区域粘膜粗糙，此时尚不能明确为癌性病灶。
NBI观察可见周围胃炎粘膜表面结构规则，病变区域表面结构呈大小不等的乳头状，其内可见攀状扩张的血管。根据NBI放大可诊断为分化癌。
最终诊断： 胃窦后壁，0-IIb，3mm，tub1，T1a（M），UL（-）
病例小结：
入院前发现的病变 胃体中部大弯偏后壁侧可见一凹陷性退色调病变，边界清晰，背景粘膜为无萎缩的胃底腺区域，故高度拟诊未分化癌。
靛胭脂喷洒后病变表面及周边胃小区不清。 最终诊断：胃体中部大弯，IIc，15mm，sig，T1a（M），UL（-）
拓展知识： 同时性多发胃癌： 初次内镜治疗1年以内再次被发现的胃癌被定义为同时性多发性胃癌。 发生率约为9.2-19.2% 高龄者及胃粘膜高度萎缩者多见
【28】 患者为一70岁男性，因外院就医发现胃体上部小弯早期癌而就诊我院。 Q：除胃体上部小弯病变之外是否存在其他同时性其他病变？ 提示：注意粘膜色调的细微变化
A：病变可见于图2及图6。HP现症感染胃癌。 背景粘膜呈O-3型萎缩像。胃体大弯残存非萎缩粘膜呈弥漫性发红，提示为HP现症感染。 胃体下部小弯侧可见发红与黄白色调混杂变化，与周围的萎缩变化难以区分。但是单纯的萎缩具有斑驳感，黄白相间混杂存在还是应进一步详细观察。
接近观察可见小片状粘膜黄白相间，其间可见多发点状发红。
NBI下观察，病变表面呈细颗粒状表面结构。
靛胭脂喷洒后表面细颗粒结构更加明显。 最终诊断： 胃体下部小弯，0-IIb，9mm，tub1，T1a（M），UL（-）
病例小结：
入院前发现的病变
体上部小弯存在发红凹陷性病变，病变内的糜烂及再生上皮为前几次就诊多次活检所致，病变多次活检的情况下，病变的原貌可能受到相当大的影响。
病变易出血，范围有些模糊。 最终诊断：胃体上部小弯，IIc，22mm，tub1，T1b（SM1 450um），UL（-）
名人名言： Eyes can only see what the brain knows
患者为一60岁男性，因外院就医发现贲门部胃癌而就诊我院。 Q：除贲门小弯部病变之外是否存在其他同时性其他病变？ 提示：注意粘膜发红区域
A：病变可见于图2、图3及图6。HP除菌后胃癌。 背景粘膜呈O-3型萎缩像。检查时应警惕分化型胃癌多发。 图2于远景观察胃体中部前壁可见片状发红粘膜，进一步还需详细观察。
图3为反转内镜角度观察。图6为正镜角度观察。病变区域（白色箭头）发红，与周围存在色调差，凸凹未见明显变化。其旁可见一红色隆起性病变，为典型的增生性息肉表现（黄色箭头）。
喷洒靛胭脂后色调差更加明显，病变表面胃小区不明显，与周围胃小区存在不同变化，使病变更加明显。
HE染色弱放大像：红线部为肿瘤区域粘膜，周围背景粘膜为肠上皮化生，淋巴滤泡形成伴炎细胞浸润的胃体部粘膜腺体。病变区域可见若干凹陷。
病变边缘部HE染色中放大像：中心部红线以下为全层分布肿瘤腺管，边缘部蓝线以下可见表层分布肿瘤腺管。
HE染色强放大像：类圆形细胞核，腺管密集增生，符合高分化癌。
最终诊断： 胃体中部前壁，0-IIc，7mm，tub1，T1a（M），UL（-）
病例小结：
入院前发现的病变
贲门部大小约30mm隆起型病变，大量坏死物覆盖，外院认为是早期胃癌。入院后行ESD切除后补行贲门侧胃切除术。 术后最终诊断：贲门部小弯，O-I，30mm，tub1>tub2，T1b（SM2 ）
【30】 患者为一70岁男性，因外院发现胃窦大弯早期胃癌而就诊我院。 Q：除外院病变之外是否存在其他病变？ 提示：注意活检瘢痕与扁平隆起型病变。
A1：外院发现的病变可见于图6。HP现症感染胃癌。 背景粘膜呈O-2型萎缩像。 弥漫性发红，轻度粘膜肿胀，皱襞肿大，均为HP现症感染像。 胃窦部大弯白色箭头处为活检瘢痕，周围微微发红，有血丝 附着，应怀疑是否存在肿瘤性病变。
靛胭脂喷洒后接近观察，白色箭头出为活检瘢痕，凹凸感明显，粘膜细节显示不清。对于小的病变，活检会影响病变观察。
NBI弱放大下可见病变区域呈茶褐色改变，强放大下可见边界线（白色箭头），病变内部存在蛇形扩张的异型血管。
最终诊断： 胃窦部大弯，0-IIc，12mm，tub1，T1a（M），UL（-）
A2：同时多发性病变可见于图2。 胃角小弯后壁可见粘膜呈微黄色扁平隆起，病变内可见自然出血，怀疑肿瘤性病变。
靛胭脂染色后病变区域胃小区消失，周围轻度发红。
NBI下观察病变褐色改变，边界清晰，放大下观察血管存在异型性。怀疑癌或腺瘤。
最终诊断： 胃角小弯后壁，0-IIa样，6mm，管状腺瘤伴中度异型增生
病例小结：
【31】 患者为一70岁男性，既往有胃溃疡病史，5年前曾行HP根除，定期复查胃镜。 Q：请找出胃内肿瘤？ 提示：注意黄色调粘膜。
A：胃内肿瘤性病变可见于图1及图2。HP除菌后胃腺瘤。 背景粘膜呈O-2型萎缩像。 体部小弯存在地图样发红，认为是除菌后变化。胃角小弯可见横行的线状溃疡（红圈内）；胃角部为线状溃疡瘢痕的好发部位。 中心部发红凹凸不平为粘膜增生性改变。 溃疡瘢痕肛侧可见小片粘膜色泽发黄，凹凸变化不明显。
靛胭脂染色后为IIb型病变。染色后病变部胃小区及周围存在差别。
NBI非放大观察下可见边界相对清晰的褐色病变区域。
HE染色后可见粘膜表层大部分为中等异型度的管状腺瘤，深层腺管囊状扩张。
最终诊断： 胃角小弯，0-IIb样，5mm，管状腺瘤伴中度异型增生
病例小结：
其他图片说明：
图4为贲门及穹隆部可见散在多发白色扁平隆起，鉴于背景为萎缩粘膜，白色扁平隆起认为是肠化表现。 图5为拍摄较差的图片，此图片拍摄于未完全充气状态下，很容易漏诊大弯皱襞内病变，观察胃体下部大弯皱襞时应充分充气使皱襞展平而进行观察。
下图为典型的胃腺瘤特点：
【32】 患者为一70岁男性，胃恶性淋巴瘤化疗后复查胃镜。 Q：请找出胃内肿瘤？ 提示：注意黄色调粘膜。
A：胃内肿瘤性病变可见于图2。HP除菌后胃癌。 背景粘膜呈O-3型萎缩像。幽门前区大弯侧可见与周围粘膜相比略呈黄白色粘膜区域。如果忽略此种色调变化，微小胃癌极易漏诊。
靛胭脂喷洒后粘膜可显现出微凹陷结构。
最终诊断： 幽门前大弯，0-IIc，3mm，tub1，T1a（M），UL（-）
病例小结：
其他图片说明：
上图白圈内为胃恶性淋巴瘤化疗后瘢痕性改变。 下图箭头处粘膜粗糙，活检加过为肠上皮化生。
【33】 患者为一50岁男性，一个月前在其他医院对早期胃癌进行了分割切除ESD术，关于是否进行追加治疗而入我院。 Q：请找出胃内肿瘤？ 提示：注意粘膜的凸凹变化。
A：胃内肿瘤性病变可见于图3及图4。HP现症感染胃癌。 背景粘膜呈C-3型萎缩并弥漫性发红像，怀疑HP现症感染。 体部小弯萎缩和肠化显著，这种背景粘膜中应注意观察是否存在分化型胃癌。 图3可见体中部小弯可见一发红凹陷性病变（黄圈），周围可见微隆起型改变。 图4接近观察病变与周围粘膜显著不同，凸凹感明显。
靛胭脂喷洒后，病变处蚕食像（棘状）显著，此时高度怀疑癌。周边轻度隆起，这是分化型癌常见的反应性隆起。
病变与钳子对比，约6mm大小，留取这样的图片，以后可以评估病变大小。
最终诊断： 胃体中部小弯，0-IIc，6mm，tub1，T1a（M），UL（-）
病例小结：
其他图片说明：
此为ESD术后良性瘢痕伴有发红的珊状再生性上皮。
【34】 患者为一50岁男性，早期胃癌有3处病变，曾行ESD术，5年前有HP根除史。 Q：请找出异时性多发病变，有两处？ 提示：肠上皮化生之间隐藏病变，注意粘膜的色调变化。
A1：胃内其中一处肿瘤性病变可见于图4。HP除菌后胃癌。 背景粘膜呈o-3型萎缩像，可见多发结节状白色扁平隆起的肠化粘膜。 胃窦前壁与胃体上部前壁考虑为ESD术后瘢痕。 胃体下部后壁可见周围呈白色粘膜，区域性片状黄白色扁平隆起。 发现的重点是色调的微妙变化，和周围的扁平隆起相比明显面积较大。 胃体下部后壁为容易忽略的部位，反转内镜观察亦有相当的难度。
靛胭脂喷洒后与周围萎缩肠化粘膜相比，病变处胃小区明显不同。 翻转内镜观察胃体后壁病变，少量抽气后可观察正面观。
最终诊断： 胃体下部后壁，0-IIa样，20mm，管状腺瘤伴中度异型增生。
异时性胃癌：
A2：胃内第二处肿瘤性病变可见于图5。 胃体中部小弯前壁，周围为萎缩肠化粘膜，黄圈内可见伟微微发黄的色调变化。与萎缩不同，血管透见不明显。与周围粘膜的微妙差异需怀疑并进行详细观察。
靛胭脂染色后可见周围慢性胃炎粘膜呈粗糙颗粒感。
NBI观察病变处缺乏与周围相同的表面微结构。
最终诊断： 胃体中部小弯前壁，0-IIb，3mm，tub1，T1a（M），UL（-）
病例小结：
【35】 患者为一80岁男性，5年前曾因胃癌行ESD术，例行胃镜复查。5年前有HP除菌史。 Q：找找胃癌在何处？ 提示：请注意与癌相关的征象
A：胃内肿瘤性病变可见于图1。HP除菌后胃癌。 背景粘膜呈O-1型萎缩像，肠化明显，散在黄色瘤，为高分化癌高发环境。 胃窦后壁可见新鲜出血灶，考虑为癌性病灶的自发性出血；病灶周围可见微隆起，考虑为IIc病变周围的反应性隆起。
出血以清水冲洗后再次复出，此情况考虑为癌性表面组织脆弱而引发的自发性出血可能性极大。
靛胭脂喷洒后病灶的棘状边缘及反应性隆起更加明显，高度拟诊高分化癌。
最终诊断： 胃窦后壁，0-IIc，4mm，tub1，T1a（M），UL（-）
病例小结：
其他图像所见： 图2胃体下部小弯侧红圈内粘膜表现为ESD术后粘膜皱襞集中，考虑瘢痕性改变，未见恶性征象。
图4胃底多发性发红凹陷（箭头处）考虑为HP除菌后表现。单发的红色凹陷需警惕胃癌，多发红色凹陷多考虑除菌后表现。
【36】 患者为一60岁男性，4年前及2年前曾行ESD术，例行胃镜复查。4年前有HP除菌史。 Q：找找胃癌在何处？ 提示：请注意粘膜发红病变
A：胃内肿瘤性病变可见于图2及图3。HP除菌后胃癌。 背景粘膜呈O-1型萎缩及肠化像，可见除菌后典型的地图样粘膜改变。 胃体中部小弯可见一黄色瘤，其旁后壁地图状粘膜中可见一小片显著发红的斑（箭头处），未见凹凸变化。
喷洒靛胭脂后红色在背景粘膜对比下更加明显，呈IIb形态。
NBI观察褐色区域边界清晰。
最终诊断： 胃体中部小弯，0-IIb，4mm，tub1，T1a（M），UL（-）
病例小结：
其他图像所见： 图4中白色扁平隆起需与腺瘤鉴别，活检后确诊为肠上皮化生 图5及图6胃体下部小弯前壁及胃角后壁大弯为两次ESD术后粘膜瘢痕表现 【37】 患者为一70岁女性，1年前曾行ESD术，例行胃镜复查。1年前有HP除菌史。 Q：找找胃癌在何处？ 提示：请注意粘膜发红病变 A：胃内肿瘤性病变可见于图3图4图5及图6。HP除菌后胃癌。 背景粘膜呈O-1型萎缩像，胃体中部前壁可见一发红凹陷性病变。图3为倒镜切线位观察像，图4为倒镜正面观察像。图5图6为顺镜观察像。 少量抽气后凹陷形态更加明显。 接近正面观察可见表面粘膜呈颗粒状，需进一步详细观察。 NBI模式下呈褐色改变，边界清晰。 喷洒靛胭脂后可见边界清晰呈蚕食状，病变区域凹陷形态明显表面粘膜颗粒状。 萎缩背景下单发、凹陷性、发红、蚕食或棘状边缘，表面细颗粒状，以上条件高度拟诊分化型胃癌。 最终诊断： 胃体中部前壁，0-IIc，6mm，tub2，T1a（M），UL（-） 病例小结：
其他图像所见： 下图为1年前除菌前胃镜表现为粘液浑浊，弥漫性发红，与除菌后胃镜对比存在显著的色泽变化。结合此次胃镜检查其病变大致相当于图中箭头所标注范围，当时于炎症重的情况下白光似乎很难发现病变，如能喷洒靛胭脂，可能会对病变的发现有所帮助。 【38】 患者为一80岁女性，1年前曾行ESD术，例行胃镜复查。1年前有HP除菌史。 Q：找找胃癌在何处？ 提示：请注意癌附属所见 A：胃内肿瘤性病变可见于图2。HP除菌后胃癌。 背景粘膜呈O-3型萎缩像，胃体大弯可见除菌后地图状发红粘膜改变。胃体下部前壁为ESD术后瘢痕表现。胃窦部后壁可见一凹陷性病变，上覆白色粘液，有鲜血附着高度提示癌性病变。 清水冲洗后粘液剥离后凹陷面显露更加清晰，原先的鲜血附着经冲洗后再次引发新的出血，此为癌的易出血性。粘液的附着虽然不是癌特异性的表现，但有时会视为癌所见的附属表现之一。 靛胭脂染色后边缘棘状或蚕食像提示病变为分化型胃癌。 最终诊断： 胃 窦后 壁，0-IIc，6mm，tub1，T1a（M），UL（-） 病例小结：
【39】 患者为一70岁女性，3年前曾因两处病变而行ESD术，此次例行胃镜复查。3年前有HP除菌史。 Q：找找胃癌在何处？ 提示：请注意黄色粘膜 A：胃内肿瘤性病变可见于图2、图3。HP除菌后胃癌。 背景粘膜为萎缩肠化表现。胃窦部及体部小弯侧可见除菌后变化地图状发红。胃窦前壁及贲门小弯为ESD术后瘢痕。胃窦部小弯前壁可见小片状粘膜微微发黄。 接近后观察发黄处粘膜表面粗糙，怀疑分化型癌。NBI非放大下观察病变区域粘膜呈褐色，边界不清。 病变后壁侧NBI中放大观察可见与周围腺管比较之下病变区粘膜呈现大小不等的表面结构，血管呈蛇形攀状扩张。边界线DL明确，考虑分化型癌。 地靛胭脂喷染色后可见病变区域粘膜与周围粘膜胃小区明显不同呈大小不等颗粒感，鉴于与周围粘膜对比病变未见明显凸凹变化，考虑此病变呈IIb型。 最终诊断： 胃窦小弯前壁，0-IIb，8mm，tub1，T1a（M），UL（-） 病例小结：
【40】 患者为一60岁男性，1年前曾因胃体中部后壁早癌而行ESD术，此次例行胃镜复查。5年前有HP除菌史。 Q：找找两处微小胃癌在何处？觉得可疑而接近观察哪些部位？ 提示：请注意黄色粘膜及凸凹不平的部位 A1：其中一处肿瘤性病变可见于图5、图6、图9。HP除菌后胃癌。 图5显示胃体下部后壁大弯远景观察可见小片粘膜凸凹不平 图6抵近观察可见凹陷性病变，伴周边隆起性改变 翻转内镜可见病变口侧隆起明显 靛胭脂及NBI下观察边界清晰，凹陷性病变伴周围隆起，拟诊分化型癌 病理提示肿瘤边缘伴反应性隆起，高倍镜下见核大深染，腺管不整，诊断tub1 最终诊断： 胃体下部后壁，0-IIc，3mm，tub1，T1a（M），UL（-） A2：另外一处肿瘤性病变可见于图10、图11。 图10处病变于远景观察时很难发现病变 抵近观察发现粘膜微微发黄，此处颜色的稍微差异提高警惕 白光下抵近观察可见粘膜 微微发红，边界不甚清晰 喷洒靛胭脂后病变区域及边界显示清晰 NBI下观察病变凹陷性形态，边界清晰，表面结构不清，血管异型 病理提示病变处与周围粘膜相比呈凹陷性病灶 高倍镜下可见腺管大小不等，核异型性较大，诊断tub1 最终诊断： 胃体中部小弯，0-IIc，3mm，tub1，T1a（M），UL（-） 病例小结：
【41】 患者为一50岁男性，4月前曾因胃早癌而行ESD术，此次例行胃镜复查。2年前有HP除菌史。 Q：找找胃癌在何处？ 提示：请注意粘膜凸凹不平的部位 A：肿瘤性病变可见于图4、图5。HP除菌后胃癌。 背景粘膜为高度萎缩的O-3型，胃癌风险较高。消化内镜在胃内观察，当光源垂直于内镜目镜时常可见到白色反光点，受粘膜因素、液体潴留等因素白色反光点表现亦各不相同。图四中黄圈内的白色反光点形态主因粘膜肠化凸凹不平或血管不平所致；蓝圈内白色反光点为穹隆大弯清亮液体潴留后反射光；白圈内怀疑存在椭圆形凹陷性病变。 图5病变接近观察通过白色反光点推测凹陷性病变周边可能存在隆起性边缘。通过调节充其量后发现病变边缘隆起更加明显。 靛胭脂喷洒后可见病变形态信息：凹陷性病变，边缘蚕食状，周围反应性隆起，拟诊分化型腺癌。凹陷型分化癌病变周围伴边缘反应性隆起，隆起部分一般不含癌成分。 NBI非放大像观察可见边界清晰，凹陷面及边缘隆起部的表面结构明显不同于周边粘膜 ESD说病理示：红色部分为肿瘤，呈凹陷性病变。 b图为a图绿色箭头肿瘤处中度放大：不整的腺管构造呈 tub1，高分化粘膜内癌。 c图为a图黑色箭头边缘隆起部强放大：此处边缘部非肿瘤粘膜小凹上皮增生，较正常粘膜隆起，此即所谓的反应性隆起。此处未见肿瘤细胞。 最终诊断： 胃体上部大弯，0-IIc，15mm，tub1，T1a（M），UL（-） 病例小结：
其他图像： 增生性息肉 ESD术后瘢痕 4月前的内镜图像： 对照4月前的内镜图片，当时病变存在漏诊。 【42】 患者为一60岁女性，9年前曾因胃未分化癌行幽门侧胃切除术，半年前曾因5mm未分化癌而行ESD术，此次例行胃镜复查。半年前有HP除菌史。 Q：找找胃癌在何处？ 提示：对于未分化癌术后残胃，检出时需留意什么样的病变？ A：肿瘤性病变可见于图3、图4。HP除菌后胃癌。 图3示幽门侧胃切除后的残胃，背景粘膜存在萎缩，胆汁反流性残胃炎。胃体部后壁可见ESD术后瘢痕。未分化型胃癌术后多发性异时性未分化癌风险较高，检查时需注意退色调粘膜的变化。带着这样的意识我们于图4远景观察中注意到吻合口口侧存在一小片圆形退色调粘膜。 接近观察病变边界清晰，退色调明显，此时应高度怀疑未分化胃癌。该病变肛侧另可见一小片黄色斑，与未分化不同，其颜色呈黄色调。 靛胭脂喷洒后观察病变不存在凹凸明显的高度差，胃小区变化不明显，仅有色调变化，为IIb型病变。未分化癌初期常呈表面结构正常，无明显高度差的IIb型病变，此时印戒细胞多位于粘膜中层进展而未于粘膜表面露头。 最终诊断： 残胃体部大弯，0-IIb，3mm，sig，T1a（M），UL（-） 病例小结：
其他图像： 半年前的内镜图像中即存在该病变，当时却没有意识到。在未分化癌术后通过注重寻找观察退色调变化的意识，则可能发现容易漏诊的微小胃癌。 【43】 患者为一60岁女性，19年前曾因胃未分化癌行幽门侧胃切除术，此次例行胃镜复查。 Q：找找胃癌在何处？ 提示：未分化胃癌术后其组织类型多考虑？ A：肿瘤性病变可见于图3、图4。HP除菌后胃癌。 残胃背景粘膜呈萎缩状态，残胃炎皱襞发红，残胃的胃体上部大弯皱襞上可见一小片退色调粘膜（白色箭头）；因病变周围粘膜红色，故远景观察退色调粘膜明显，凸凹感不强。蓝色箭头为镜头反光点。 HE染色可于粘膜固有层内见泡沫状细胞，核位于边侧，考虑为印戒细胞。 PAS染色可见印戒细胞胞浆呈紫红色粘液。 最终诊断： 残胃体部大弯，0-IIb，2mm，sig，T1a（M），UL（-） 病例小结：
其他图像： 黄色瘤 术后小弯侧缝合瘢痕 2年前内镜图： 1年前内镜图： 回顾2年前的内镜图像中即存在该病变，2年间病变有增大趋势。 【44】 患者为一70岁男性，舌癌术后例行胃镜复查。 Q：找找胃癌在何处？ 提示：请注意小白点 A：肿瘤性病变可见于图2、图3、图5。HP现症感染胃癌。 背景粘膜存在萎缩，弥漫性发红，白浊粘液附着等支持HP现症感染。胃体中部小弯侧红白相间的背景粘膜中可见片状颗粒感粘膜发红。 抽气后观察粘膜呈微增厚呈IIa型病变，边缘可见多发白色小点（黄圈） 靛胭脂染色后病变区域胃小区不清，病变边界清晰。周围背景粘膜因粘液存在故部分区域呈现染色不良。 NBI下观察病变处呈茶褐色，边界清晰。 NBI放大下观察可见边缘存在小的白色球状物体，称为“white globe appearance”，为癌特异性所见。 HE染色显示扩张的异型腺管内存在变性坏死的脱落肿瘤细胞含嗜酸性物质潴留。 最终诊断： 胃体中部小弯，0-IIa，18mm，tub1>tub2，T1a（M），UL（-） 病例小结：
WGA （white globe appearance）
【45】 患者为一50岁男性，口腔癌术后例行胃镜复查。无HP除菌史，HP血清血检测及碳呼气试验均阴性。 Q：找找胃癌在何处？ 提示：请注意退色调变化 A：肿瘤性病变可见于图5、图6。HP阴性胃癌。 RAC存在，背景粘膜无萎缩，HP未感染状态。正常的幽门腺粘膜较胃底腺粘膜微微发黄，切勿以为此为萎缩粘膜。胃体下部大弯（日本称为胃角大弯处）可见一小片退色调粘膜，于整体胃底腺粘膜呈橘红色之中较为显眼，单发褪色斑需怀疑印戒细胞癌。 靛胭脂喷洒染色后病变处胃小区结构与周围粘膜未见明显差异，推测可能为印戒细胞粘膜中层进展。 最终诊断： 胃体下部大弯，0-IIb，2mm，sig，T1a（M），UL（-） 病例小结：
其他图像： 胃窦部可见多发红色斑块，靛胭脂喷洒后可见顶端糜烂表现。红色斑块的发红边缘之间向周围粘膜过度，同样的表现多发，此考虑为良性糜烂。胃窦隆起型糜烂多为HP阴性胃所见征。幽门前大弯侧可见树枝状血管显露，此并非萎缩表现，而是正常幽门腺粘膜所见。 【46】 患者为一60岁男性，下咽癌术后重复癌行胃镜检查。 Q：找找胃癌在何处？ 提示：请注意黄白色粘膜变化 A：肿瘤性病变可见于图2、图3。HP除菌后胃癌。 背景粘膜为O-3型萎缩肠化，应有分化型胃癌意识。胃窦后壁可见小点状出血点（白色箭头），接近观察可见粘膜呈黄白色调变化。 靛胭脂喷洒后可见病变处凹陷面明确，边缘呈棘状蚕食状改变，肛侧呈反应性隆起，以上怀疑分化型胃癌。 最终诊断： 胃窦后壁，0-IIc，5mm，tub1，T1a（M），UL（-） 病例小结：
【47】 患者为一70岁女性，预行结肠癌手术前例行胃镜检查。 Q：找找胃癌在何处？ 提示：请注意粘膜凹凸感及色调变化 A：肿瘤性病变可见于图2、图3。HP现症感染胃癌。 背景粘膜为O-2型萎缩，非萎缩粘膜弥漫性发红，怀疑HP感染。图2提示胃窦后壁远景观察片状粘膜呈凸凹颗粒感不平，要存在癌的意识。图3为近景观察，病灶周围粘膜血管点状发红，病灶内黄红相间，白光下观察存在一定困难。 喷洒靛胭脂后病灶周围胃小区勾勒清晰，病灶处胃小区消失，病变范围进一步明确。 白光下观察困难的病灶经靛胭脂染色后显示较为清晰。 最终诊断： 胃窦后壁，0-IIc，15mm，tub1，T1a（M），UL（-） 病例小结：
【48】 患者为一60岁男性，预行结肠癌手术前例行胃镜检查。2年前有HP除菌史。 Q：找找胃癌在何处？ 提示：请注意粘膜发红变化 A：肿瘤性病变可见于图3。HP除菌后胃癌。 背景粘膜为O-2型萎缩肠化像，体部为除菌后多发地图状发红表现。胃窦小弯后壁侧粘膜出现较周围粘膜更加发红的小片粘膜，拟诊考虑分化型胃癌可能，需要进一步详细观察。 接近后观察病灶处为凹陷性粘膜发红，病灶处粘膜较周围粘膜光泽度下降。 喷洒靛胭脂后凹陷区明显，凹陷病灶内胃小区较周围胃小区呈细小化改变。像这样与背景粘膜比较，寻找病变很重要。 最终诊断： 胃窦小弯后壁，0-IIc，5mm，tub1，T1a（M），UL（-） 病例小结：
【49】 患者为一60岁女性，预行结肠癌手术前例行胃镜检查。 Q：找找胃癌在何处？ 提示：请注意与癌相伴随的附属所见 A：肿瘤性病变可见于图3。HP现症感染胃癌。 背景粘膜为O-2型萎缩肠化像，弥漫性发红提示HP现症感染。慢性活动性胃炎常常表现为粘膜红白相间，此种背景下发现胃癌难度较大。胃体下部小弯可见鲜血附着，此时应警惕胃癌的存在并需进一步详细观察。 NBI模式下观察病变呈褐色凹陷，病变内为细小乳头状表面结构，血管呈扩张、蛇形的攀状血管。拟诊癌性病灶。另外，通过冲洗观察了出血情况。 喷洒靛胭脂的过程诱发了更多的出血，因为出血而不能进行详尽的进一步观察。但是这样容易出血的脆弱的粘膜往往是癌性病灶的特征之一。 最终诊断： 胃体下部小弯，0-IIc，4mm，tub1，T1a（M），UL（-） 病例小结：
【50】 患者为一60岁男性，预行结肠癌手术前例行胃镜检查。 Q：找找胃癌在何处？ 提示：请注意白色粘膜变化 A：肿瘤性病变可见于图3。HP现症感染胃癌。 背景粘膜为O-2型萎缩像，弥漫性发红提示HP现症感染。此背景粘膜下注意寻找腺瘤及分化型癌。胃体上部小弯后壁可见一约5mm退色调区域，与周围萎缩粘膜不同，病变内的血管显示不清—血管透见消失。这种白色调平坦型病变，考虑腺瘤与超高分化腺癌相鉴别。 喷洒靛胭脂染色后可见病变区域未见凹凸感，为IIb型病变，病变区域内胃小区较周围胃小区相比略显增大且显示不清。 NBI非放大下可见病变呈茶褐色，此病变中NBI较白光下观察具有更好的识认性。 NBI放大下观察可见病变区域血管呈complete mesh pattern，拟诊分化型癌。 HE病理提示粘膜表层主体呈低异型度的管状腺癌。细胞异型轻微，深部有分化倾向。细胞异型度轻微的分化型癌被称为低异型度分化型癌或超高分化腺癌，应与高异型度腺瘤相鉴别。本例根据《日本胃癌处理规约（第14版）》属于tub1范畴。 最终诊断： 胃体上部小弯，0-IIb，5mm，tub1（very well differentiated adenocarcinoma），T1a（M），UL（-） 病例小结：
检查时间与胃癌发现率 大肠镜的检查时间与息肉腺瘤的检出率呈正相关。文献总结退镜时间大于8分钟可明显提高病变检出率，那么胃镜呢？有研究表明胃镜检查时应根据背景粘膜不同其观察时间稍有变化。无萎缩的粘膜观察时间略短，强萎缩肠化背景粘膜下应细心观察。有研究表明大于7分钟进行观察的内镜医师较小于7分钟者胃癌的检出率为3倍！ 【51】 患者为一70岁男性，结肠癌内镜治疗术后例行胃镜检查。 Q：找找胃肿瘤在何处？ 提示：请注意色调不同的凹陷 A：肿瘤性病变可见于图6。HP现症感染胃腺瘤。 背景粘膜为O-1型萎缩像，非萎缩区域弥漫性发红提示HP现症感染。 胃体下部前壁可见多发萎缩性粘膜改变，其中存在较为显眼的退色调凹陷，需与周围粘膜对照观察。 靛胭脂染色后凹陷面色调差异更加显著，凹陷面可见大小不等的颗粒样粘膜改变 最终诊断： 胃体下部前壁，0-IIc，5mm，管状腺瘤并中度异型增生 病例小结：
活检后出血 虽然活检后出血的发生率并不高，但是也会出现可引起血压下降的大出血，应引起注意。以前癌研有明医院的数据显示活检后的出血里约有0.03%需急诊内镜的出血。出血与抗凝药物及多点活检有关。出血部位以胃体上中不小弯侧较多，多为背景粘膜强萎缩像，粘膜菲薄化的部位，活检容易夹取至血管丰富的粘膜下层。所以针对活检出血风险较高的部位，建议使用杯口较小的活检钳。 【全剧终】 病例来源于此书，如有兴趣可购原版研读 |
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