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疟病脉证并治第四 第2条 病疟，以月一日发，当以十五日愈；设不差，当月尽解；如其不差，当如何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之下，宜鳖甲煎丸。 导读：《金匮要略》编辑按照刘渡舟编著《金匮要略诠解》中分类方法，按照第几章第几条标注。注释多选清代、近现代医家著作，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。欢迎大家留言补充名家论述或者发表自己的注解！  子恒试注 人受气于天，人体之气随之自然界节气的更迭而变化，患疟疾时，大多在十五天左右（节气更迭之时）可以痊愈，如果病未解，一月时间必然痊愈。如果一月时间仍未解除，说明邪气已经与气血搏结形成症瘕，又名疟母，此时宜急治，行活血化瘀、祛瘀消积之法，方宜鳖甲煎丸。若日久不愈，正虚而邪盛，疟母结实则病难祛除。 清·尤怡《金匮要略心典》 天气十五日一更，人之气亦十五日一更，气更则邪当解也。否则三十日天人之气再更，而邪自不能留矣。设更不愈，其邪必假血依痰，结为症瘕，僻处胁下，将成负固不服之势，故宜急治。鳖甲煎丸，行气逐血之药颇多，而不嫌其峻，一日三服，不嫌其急，所谓乘其未集而击之也。 清·吴谦《医宗金鉴》 【注】 病疟者，以月计之，如一日发者，当以十五日愈，以十五日更一气也。人受气于天，天气更则人身之气亦更。更气旺，则不受疟邪，故愈也；设若不瘥，当月尽解，是又更一旺气也。倘如更二气不差，此疟邪不衰，与病者气血痰饮，结为症瘕，名曰疟母也，当急治之，宜用鳖甲煎丸攻之可也。 【集注】 程林曰：五日为一候，三候为一气，一气十五日也。夫人受气于天，气节更移，荣卫亦因之以易也。 清·黄元御《金匮悬解》 病疟以此月之初一日发，五日一候，三候一气，十五日气候一变，故当愈。设其不瘥，再过一气，月尽解矣，如其仍然不瘥，此其邪气盘郁，结为癓瘕，名曰疟母。当急治之，宜鳖甲煎丸，鳖甲行厥阴而消癓瘕，半夏降阳明而消痞结，柴胡、黄芩，清泻少阳之表热，人参、干姜，温补太阴之里寒，桂枝、芍药、阿胶，疏肝而润风燥，大黄、厚朴，泻胃而清郁烦，葶苈、石苇、瞿麦、赤硝，利水而泻湿，丹皮、桃仁、乌扇、紫葳、蜣螂、鼠妇、蜂窠、䗪虫，破瘀而消癓也。 清·曹颖甫《金匮发微》 病疟之由，不外寒热，早用加减小柴胡汤，何至十五日、一月而始愈。况一月不差，结为症瘕之说，尤不可信，此传写之误也。疟母之成，多在病愈之后，岂有疟未差而成疟母者。此痞或在心下，或在脐下，大小不等，惟鳖甲煎丸至为神妙，或半月而消尽，或匝月而消尽。予向治朱姓板箱学徒，及沙姓小孩亲验之。盖此证以寒疟为多，胎疟亦间有之，他疟则否。北人谓疟为脾寒，南人谓无痰不成疟，二者兼有之。脾为统血之藏，脾寒则血寒，脾为湿藏，湿胜则痰多，痰与血并，乃成症瘕。方中用桃仁、蟅虫、蜣螂、鼠妇之属以破血，葶苈以涤痰，君鳖甲以攻痞，而又参用小柴胡汤以清少阳，乾姜、桂枝以温脾，阿胶、芍药以通血，大黄、厚朴以调胃，赤硝、瞿麦以利水而泄湿，疟母乃渐攻而渐消矣。细玩此节文义，当云：「病疟结为症瘕，如其不差当云何？」师曰：「名曰疟母，当急治之，以月一日发，当十五日愈。设不差，当月尽解。宜鳖甲煎丸。」陈修园、黄坤载辈望文生训，殊欠分晓。 清·沈明宗《张仲景金匮要略》 此明疟母而出方也。天之寒邪贼风感人虚经脏腑，营卫两受，更盛更虚，证见往来寒热，故为疟也。然疟邪相搏，必应天地之气，虚实进退转动病机，故月一日发者，发于黑昼月，月廓空时，气之虚也，当俟十五日，一气来复，白昼月月满之时，天气实而人气复，邪气退而病当愈。设不瘥，必候天气再转，故当月尽解。如其不瘥，又当云何？然月自亏而满，阴已进而阳已退。自满而亏，阳已长而阴已消。天地阴阳运动进退，消长已周，病尚不愈，是属营卫已虚，正气不能敌邪外出，故不应天地之气进退消长，邪反羁留，抟聚左右胁下隐僻空处，相依痰血成形，结为癥瘕，名曰疟母，日久根深，牢不可拔，故曰急治。方用鳖甲煎者，以灶灰浸酒，煮甲如胶，其味咸平，专入肝经血分，养阴而消癥瘕，为君。小柴胡、桂枝合大承气三汤，总去三阳表里未结之邪，为臣。但嫌甘草之缓，枳实破气直下，故去之。人参、白术、阿胶以养气血之正，为佐。然外邪必假痰血结为癥瘕，以四虫合桃仁、半夏消血化痰。凡成癥瘕正气必结，以乌扇、葶苈宣导肺气之结，石苇、瞿麦通利小便，而渗气分之湿，干姜以驱血中之寒，丹皮、紫葳能行血滞而清风化之热，为使。《千金方》去赤硝、鼠妇，加海藻、大戟，咸能软坚，破其坚垒，化水尤善。 论曰：夏伤于暑，热气盛，藏于皮肤之内、肠胃之外，营气之所舍也，令人汗空疏，腠理开，因得秋气，汗出遇风，及得之以浴，水气舍于皮肤之内，与卫气并居，乃明营分受暑，卫分受风，或挟水寒，而营卫两受其邪，更盛更虚，阴阳相争，故为疟也。然有卫分受风，营分受寒，或卫分受热，营分受湿，皆显往来寒热，但营卫两受其邪，疟病之常，而后人不察经旨，但言上半日属阳分，下半日属阴分，遗其营卫两受于邪之大阴阳，不用营卫二分之药，故治疟病不中式者多矣。又有先伤于寒而后伤于风，先伤于风而后伤于寒，故先热而后寒、先寒而后热也。有五脏六经之疟，一日发、二日发之疟，《内经》悉备，所以《金匮》不复再陈，仅补脉之弦紧迟数，而辨风寒偏多偏少，证补阴气孤绝之瘅疟，寒多之牡疟，邪结之疟母，乃《内经》未发之旨，故出白虎加桂枝汤、蜀漆散、鳖甲煎丸，欲人观其立方之意，即偏多偏少、偏寒偏热与阴阳平半等疟，即能触处成方矣。 清·陈修园《金匮要略浅注》 病疟，以月计一日一发，当十五日愈，以五日为一候，三候为一气，一气十五日也。人受气于天，天气更则人身之气亦更，更气旺则不受邪而愈也。设不差，当月尽解；是又更一旺气也。如其更二气而不差，当云何？师曰：此疟邪不衰，与气血痰饮，结为癥瘕，名曰疟母，当急治之，宜鳖甲煎丸。 此言疟邪因人正气之衰旺，以为消长也。上节以饮食消息止之，为治久疟之正法。若有疟母，先急除其有形之癥瘕，再培其无形之元气，医者切不可托言小心，酿成姑息养奸之祸，如景岳方何人饮、休疟饮、追疟饮，皆调停两可，走江湖之套技。 刘渡舟《金匮要略诠解》 本条是论述疟母的证治。病疟以月计之，一日而发，当十五天愈。何以见之？以五日为一候，三候为一气，一气为十五天。人受气于天，而息息相通，所以，天气更则人身之气亦更，更而气旺，则不受邪而自愈。设病不愈，当月尽则解，乃是又更一旺气。如是，已更二气，而其病仍不愈者，此乃疟邪不衰，内与肝脾气血搏结，形成癥瘕，而名曰疟母。母者老也，言疟有形而势已甚，故当急治以消其癥。如拖延日久，则正衰邪实而无能为力矣，治用鳖甲煎丸。 鳖甲煎丸活血破瘀，调和营卫。方中鳖甲入肝，软坚消结，除邪养正，合煅灶灰浸酒以祛瘀消积而为主药；大黄、芒硝、桃仁、桂枝泻血中之热，破瘀血，通气滞；蜣螂、䗪虫、蜂窠协助硝黄桃仁而消坚破瘀；紫葳、牡丹活血行血，以去血中伏热；乌扇、葶苈开痹利肺，合石韦、瞿麦以清利湿热之结；人参、阿胶、芍药补气养血，扶正以和营卫；柴胡、黄芩、桂枝、干姜、半夏、厚朴理肝胆之气，调治寒热而运化痰湿。诸药相配，活瘀消癥，攻补兼施，寒热并调，共奏消癥散瘕，驱除疟邪之功。 【词解】 癥瘕：腹中结块，形坚不变，叫做癥；时聚时散，无物有形的，叫做瘕。 疟母：疟久不解，而肝脾肿大，胁下气血成块，按之坚而痛的，叫做“疟母”。 胡希恕《胡希恕金匮要略讲座》 古人，现在人也是，五天为一候，三候为一节，十五天嘛，一年二十四节，这指的是气候学。疟疾这个病程大概如此，古人是约略之词，也不一定是这个样子，总是不越乎十五天，一般情况下十五日愈，最长也不能超过一个月，这也是约略之词，这不是一定的。 这一段是说假设疟疾在月的第一日发，就是某一个月的一号开始发的疟，到这个月的十五日，按照一般的常规应该好，假设十五日不好，三候一节，那就得两节了，差不多到一个月，大概就都好了。如果一个月不好，那这个疟不可轻看了。那它就要发生底下说的症瘕疟母的情况，古人说的症瘕疟母，就是摸到左胁下脾肿大了，古人认为这种都是一个症瘕积聚，所以它给取名叫疟母，趁着它没结实之前，赶紧急治之，用鳖甲煎丸。它要是日久，已经牢固起来，当然就不好治之了，事实也是这样的。 在疟疾以后，发生半个月、一个月以后的情形，不至于形成脾肿大，假设久不愈，它是要有这个的，一般得疟疾后他也遗留这种病，这个脾肿大，古人也见到这一点了。 底下药是鳖甲煎丸，看看它的方剂组成，主要的还是用柴胡剂，根据它头一句，疟脉自弦嘛，用柴胡、黄芩、人参、半夏、干姜，它就把那个大枣、甘草拿掉了，把生姜换成了干姜了，为什么拿走了甘草、大枣呢，因为甘草这个药它缓药的力量，尤其是攻什么东西，它不用甘草。古人认为症瘕，不外乎两个问题，一是个瘀血，所以这个药，它要去瘀的，一个就是一种痰饮，所以非痰即血，古人这么看。 这个药以柴胡剂为主，它要治它的疟疾；另外就是行气、祛瘀、下水的药，看这个药全是的，里面有桃仁承气汤、丹皮，又有蟅虫，尤其它主用的是鳖甲，攻坚祛瘀；另外它有一些行气的，厚朴之类；再有下血的，还有解毒的，像蜂巢，它是以毒攻毒，也是为治疟母的关系。这个药以前有做的，现在大概武昌汉口有做的，北京也有做过，但把这个方子给减了，所以它就不好使，以前在杭州有做过这个药，挺好使的。我用过这个药，对于治脾肿大，的确有作用，我们治肝炎的脾肿大用过这个药，那时候有成药，现配这个东西很麻烦。因为这个脾肿大，不能求急治，它是瘀血，你要是猛攻是不行的，用这种丸药比较好，现在一般用大黄蟅虫丸，也挺好使的。 这个病主要是疟疾，它还是以柴胡剂为主的，配伍行气、泻下、祛瘀、去痰饮、去水。这个药配伍挺麻烦，底下有，药味也多，有二十三味，弄成细末，用烧好的，取锻灶下灰一斗，这个近乎百草霜，与黄土的作用差不多，它是灰，对胃有好处，能够治呕，用它煎一些攻破的药，防它伤中伤胃。它用清酒一斛五斗，把这灰拿酒浸了，酒浸一半的时候，把鳖甲搁到里头，煮令饭烂如胶漆，灰见着酒一泡，色就变成黑的了，就像胶漆似的，然后绞取汁，再把其它的药搁里头煎，然后做成丸子，有梧桐子大小，空心服七丸，一天服三服，逐渐地这个药也可以加。 这个药在《千金方》里有稍稍不同，鳖甲不是十二分，而是十二片，分量比较大；还有海藻，海藻也是祛湿祛水的；大戟，它的攻破力量更大一些，不光有葶苈，还有大戟；蟅虫五分，这里也是五分，这个没有多大分别；可是没有鼠妇、赤硝，没有这两个，其它没有什么两样的。也是先煎鳖甲，也是用这种法子。 这一段主要是说如果在疟疾里头形成了症瘕积聚的，古人叫疟母，其实就是疟疾的后遗症，以疟为母嘛，由疟疾而生的，趁着它未坚固，趁着它将形成，赶紧得治，这是古人的一种看法。  其他医家 《张氏医通》：“此方妙用全在鳖甲之用灰淋酒煮如胶漆，非但鳖甲消积，酒淋灰汁亦善消积，较疟母丸之用醋煮，功用百倍。 《金匮玉函要略辑义》：“此方合小柴胡、桂枝、大承气三汤，去甘草、枳实，主以鳖甲，更用以上数品，以攻半表之邪，半里之结，无所不至焉。” 继承和发扬中医，是我们的责任！ 版权说明 版权说明：本文部分内容摘自《金匮要略诠解》，作者/刘渡舟；《胡希恕金匮要略讲座》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。 全章内容 第1条：师曰：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒，弦小紧者下之差，弦迟者可温之,弦紧者，可发汗、针灸也。浮大者可吐之；弦数者风发也，以饮食消息止之。 第2条：病疟，以月一日发，当以十五日愈；设不差，当月尽解；如其不差，当如何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之下，宜鳖甲煎丸。 第3条：师曰：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铄脱肉。 第4条：温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。 第5条：疟多寒者，名曰牡疟，蜀漆散主之。 附：《外台秘要》方 牡蛎汤。治牡疟。 柴胡去半夏加栝蒌汤。治疟病发渴者，亦治劳疟。 柴胡桂姜汤。治疟寒多微有热，或但寒不热。 熟读成诵 第2条：病疟，以月一日发，当以十五日愈；设不差，当月尽解；如其不差，当如何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之下，宜鳖甲煎丸。 |
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