【金匮要略】第七章第8、9条

医贵仁心 2019-09-01

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肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七

第8、9条

咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。

脉沉者，泽漆汤主之。

导读：《金匮要略》编辑按照刘渡舟编著《金匮要略诠解》中分类方法，按照第几章第几条标注。注释多选清代、近现代医家著作，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。欢迎大家留言补充名家论述或者发表自己的注解！

子恒试注

第8、9两条条文方证简洁，需要结合以方测证。厚朴麻黄汤方证中，咳是寒饮犯肺所致，且寒饮有化热之象，所以方中以夏、姜、辛、味温化寒饮，以石膏清热；脉浮是邪气留恋在表，方中以麻黄、杏仁宣肺解表，止咳平喘；水饮停留于肺，阻塞气机可见胸闷、咳喘，故加厚朴理气宽胸兼以平喘，佐以小麦和中养胃。所以，推测该方证包括咳喘痰多，痰或稀或稠或白或黄，胸闷烦躁兼有脉浮恶寒。

泽漆汤方证中，咳而脉沉，主在里的水饮邪气上逆犯肺所致，故选泽漆逐水消痰，桂枝降逆，半夏、生姜、人参、甘草和胃降逆散饮，白前、紫参（紫菀）降气消痰止咳，黄芩清解郁热。推测该方证包括咳而上气，咳痰，或伴恶心欲呕等症。

清·尤怡《金匮要略心典》

此不详见证，而但以脉之浮沉为辨而异其治。按厚朴麻黄汤与小青龙加石膏汤大同，则散邪蠲饮之力居多，而厚朴辛温，亦能助表，小麦甘平，则同五味敛安正气者也。泽漆汤以泽漆为主，而以白前、黄芩、半夏佐之，则下趋之力较猛，虽生姜、桂枝之辛，亦只为下气降逆之用而已，不能发表也。仲景之意，盖以咳皆肺邪，而脉浮者气多居表，故驱之使从外出为易；脉沉者气多居里，故驱之使从下出为易，亦因势利导之法也。

清·吴谦《医宗金鉴》

【注】

咳，谓咳而不上气也。脉浮者，风寒病外也。主之厚朴、麻黄者，以散外邪为主也。脉沉者，痰饮病里也。主之泽漆汤，以逐内饮为主也。

【集解】

李彣曰：咳者，水寒射肺也。脉浮者，停水而又挟风以鼓之也。麻黄去风散肺逆，与半夏、细辛、干姜、五味子、石膏同用，即前小青龙加石膏，为解表行水之剂也。然土能制水，而地道壅塞，则水亦不行，故用厚朴疏敦阜之土，使脾气健运，而水自下泄矣。杏仁下气去逆，小麦入心经能通火气，以火能生土助脾，而共成决水之功也。又云：脉沉为水，以泽漆为君者，因其功专于消痰行水也，水性阴寒，桂枝行阳气以导之。然所以停水者，以脾土衰不能制水，肺气逆不能通调水道，故用人参、紫参、白前、甘草补脾顺肺，同为制水利水之方也。黄芩苦以泄之，半夏、生姜辛以散之也。

沈明宗曰：详《金匮》咳嗽病，本于肺则一，大纲有三：一者，热刑肺金，气弱不振，咳而唾沫为肺痿；二者，风伤卫分，则病咳上气喘为肺胀；三者，邪传营血，凝而不行为肺痈。然肺胀之中，又分风、寒、表、里，饮多、风少，风多、饮少之治。故气喘而躁，脉浮者，为心下有水，欲作风水，当以小青龙两解表里，加石膏以清风热。目如脱状，乃风寒多而饮少，以越婢驱风，加半夏而下痰逆。风寒外束，火热内郁，喉中水鸡声者，射干麻黄汤，宣通表里之邪。风热壅逆，津液不布，化而为涎，时时唾浊，但坐不得眠者，皂荚丸以驱风郁之涎。若咳而脉浮，邪居肺气，以厚朴麻黄汤，俾从表解。

咳而脉沉，邪入于营，将成肺痈，以泽漆而破壅结。火逆上气，咽喉不利，是无外邪，治当麦门冬汤，清润滋降。若见浮肿肩息，脉浮大而下利，真气上浮下脱，则为不治。以上皆外邪兼内饮合病，微细之辨，临证又当合《内经》五脏六腑，互相传乘之咳而辨之，则尽善矣。

清·黄元御《金匮悬解》

咳而脉浮者，其病在上，是表邪外束，里气上逆，肺金郁格而不降也。厚朴麻黄汤，麻黄发表而散寒，石膏、小麦，清金而润燥，朴、杏、姜、辛、半夏、五味，破壅而降逆也。咳而脉沉者，其病在下，是水邪上泛，相火壅阻，肺金伤克而不归也。泽漆汤，人参、甘草，补中而培土，生姜、半夏，降逆而驱浊，紫参、白前，清金而破壅，桂枝、黄芩，疏木而泻火，泽漆决瘀而泻水也。脉法：浮为在表，表有寒邪，故用麻黄。

清·曹颖甫《金匮发微》

咳而脉浮，水气在胸膈间，病情与痰饮同。咳而脉沉，水气在胁下，病情与痰饮异。惟病原等于痰饮，故厚朴麻黄汤方治，略同小青龙汤，所以去桂枝、芍药、甘草者，桂、芍、甘草为桂枝汤方治，在《伤寒论》中，原所以扶脾阳而泄肌腠，中医所谓脾，即西医所谓脺，在胃底，为吸收小肠水气发舒津液作用，属中焦。此证咳而脉浮，水气留于胸膈，胸中行气发水作用，西医谓之淋巴干，中含乳糜，属上焦。去桂、芍、甘草加厚朴者，正以厚朴去湿宽胸，能疏达上焦太多之乳糜故也。人体之中，胃本燥热，加以胸膈留饮，遏而愈炽，所以加石膏者，清中脘之热，则肺气之下行者顺也。所以加小麦者，咳则伤肺，饮食入胃，由脾津上输于肺，小麦之益脾精，正所以滋肺阴也（妇人藏燥，悲伤欲哭，用甘、麦、大枣。悲伤欲哭，属肺虚，三味皆补脾之药，可为明证也）。此厚朴麻黄汤大旨，以开表蠲饮为主治者也。惟病原异于痰饮，故泽漆汤方治，君行水之泽漆（本草：「利大小肠，治大腹水肿」），而去水之生半夏，利水之紫菀佐之（原作紫参非）。咳在上则肺热不降，故用黄芩以清之，白前以降之。水在下则脾藏有寒，故用生姜以散之，桂枝以达之。水气在下则胃气不濡，故用人参、甘草以益之。此泽漆汤大旨，以去水肃肺和胃为主治者也。

清·沈明宗《张仲景金匮要略》

脉沉之条当入肺痈，因原文不便分割，共列于此也。此以脉之浮沉而分肺之营卫受病也。咳而脉浮，风邪在卫，即肺胀之类，其病尚浅，当使邪从表出，故以厚朴、杏仁下泄胸中气实，麻黄开腠驱邪，石膏以清风化之热，辛、半、干姜兼驱客寒而涤痰饮，五味收肺之逆，小麦以调脾胃也。脉沉者，邪入血分而深，即热过于营，势必成痈吐脓，故用桂枝、姜、草宣通营卫，人参以养正气，黄芩能降风热之标，半夏涤痰以降逆气，泽漆破血结开壅而下水，紫菀同白前辛润开结而下气止咳也。

清·陈修园《金匮要略浅注》

上气不咳，上既言之矣。咳而上气，亦言之而颇详矣。更有但咳而不上气，病虽未甚，而在表在里，不可以不辨。若咳而脉浮者，为风寒病之在外也。风寒宜表散，以厚朴麻黄汤主之。咳而脉沉者，为痰饮病之在里也。痰饮宜荡涤，以泽漆汤主之。

此言咳而不上气者，不详见证，但以脉之浮沉，而异其治也。

徐忠可曰：咳而脉浮，则表邪居多，但此非在经之表，乃邪在肺家气分之表也。故于小青龙去桂、芍、草三味，而加厚朴以下气；石膏以消热；小麦以辑心火而安胃。若咳而脉沉，则里邪居多，但此非在腹之里，乃邪在肺家营分之里也。故君泽漆降肺气，补肾气，以充腑气，且邪在营，泽漆兼能调营也。紫菀能保肺，白前能开结，桂枝能行阳散邪，故以为佐。若余药，即小柴胡去柴胡，大枣和解其膈气而已。按，泽漆壮肾阳充府气，非用之破血行水也。

刘渡舟《金匮要略诠解》

本条以脉测证，有外寒与内饮之异，故其治法亦各不同。夫咳而脉浮，则表邪居多，邪在肺家气分，故小青龙汤去桂、芍、草三味，而加厚朴、杏仁利肺以理气；石膏以清热；小麦养心和胃，以扶正气。本方是为有制之师，用药极为巧妙。

本条继上文而言若咳而脉沉，则里邪居多，为水饮羁縻于肺而不出也。治用泽漆汤逐水通阳，止咳平喘。方中泽漆逐水，消痰之力为猛；桂枝通阳，温化水气；紫菀、白前温肺，止咳平喘；生姜、半夏健胃涤痰散饮；黄芩清肺，除水饮郁生之热；人参、甘草扶正健脾，运化水湿。本方先煎泽漆，汤成之后入诸药，取其逐饮为先，领诸药而治咳逆之气。

胡希恕《胡希恕金匮要略讲座》

这是一节。咳而脉浮为在表啊，在表得解表，但是这个说法也是非常得简约，不是一般咳嗽，我们就用厚朴麻黄汤啊，不是的。那么这个方子与小青龙汤很类似，主治差不多。当然我们要参考小青龙汤的应用。类似小青龙这么一种咳逆上气可以用的，所以不是说是咳嗽就用的。

咳而脉浮是在表，也是有内饮，没内饮这个方子也不行，我们分析分析这个方子知道了。所以它与小青龙汤不同，它去了桂枝，去芍药。这个麻黄这个药要配伍桂枝发汗厉害，它去了桂枝，反而加上石膏了，这个发汗作用就很小。那么小青龙汤也有加石膏的，小青龙汤烦躁的话加石膏，它不烦躁没有加石膏。那这个加石膏呢，这个方剂也是烦躁，但要是麻黄要是配合大量的石膏啊，反倒治汗出，咱们看那个麻杏石甘汤吧，治汗出而喘，身无大热者，它那个有麻黄还治汗出，它就是没有桂枝，它有石膏。那么这个方子呢，我们根据这一点，不是个大发汗药。

另外它加上杏仁厚朴，杏仁厚朴咱们知道都治喘的，所以这个方子偏于治喘。那如果近似小青龙汤证，不需要大发汗，而喘反倒重，可以用这个方子。所以我们临床上，对这个方剂你得弄清楚。那么这个方子呢，比较上说，比小青龙汤用起来还平稳得多。那其它也是大同小异了，它搁小麦又是补虚了，小麦还是有些营养，旁的作用也没有。

也就是说小青龙汤证无需大发汗，而偏于喘这方面多的话，可以用这个方子。我们用的时候要根据小青龙汤证，小青龙汤证就是咳逆倚息不得卧了，表不解、心下有水气这类情况。

脉沉者，泽漆汤主之。脉沉，脉沉不光是在里，我们讲到后头《水气篇》就有。脉得诸沉当责有水啊。这个水饮也能致咳，这个水饮往上压迫横隔膜，比如胃虚停水多，压迫这横隔膜，我们方才讲，人这个呼吸，肺随着呼吸一张一合，一合的时候肺往下，往下横隔膜也得随着它往下，可胃里有水，往上压迫，横隔膜不得往下，呼吸就困难不舒，它也影响咳，影响喘。那这个脉沉指有水说的，所以用泽漆汤。

泽漆汤就是个下水的药，这个方子也很有意思，它以泽漆为主，这个泽漆你们看看用多少，三斤，这个泽漆又叫猫儿眼，这个药非常好，利水不伤人的，所以它大量用，搁了三斤，以东流水五斗，取一斗五升。古人这个一斗就是咱们这个茶杯四茶杯，一升就是一茶杯，你看我们现在喝药，古人说每一回饮一升，一升就一茶杯，不是现在那升斗，大升，那人胃得撑坏。用这个东流水五斗，煮取一斗五升，单独搁的，取这个泽漆汁。另外半夏、紫参，也有搁紫菀的，生姜、白前、甘草、黄芩、人参、桂枝这些药各三两。它把这几味药啊，弄碎，内泽漆汁中，煮取五升。这个泽漆不是先煎了嘛，那药汁里头加这些药，再煮五升，温服五合，至夜尽。

这个要频服。一回吃五合，到夜把它吃完。所以这个药很平稳，我们看分析这个药，这个药啊，既用泽漆下水利小便，同时用人参、甘草、生姜，这是健胃啊。凡是里有停水，都是胃虚，所以要用这种健胃的药。其它的药啊，都是下气止咳，你看半夏啊，紫参啊，白前啊，都是。黄芩它是协同泽漆去热，内有停水，常常也是会有郁热。这个咱们《伤寒论》里有。胁下有水气，表不解嘛，这个表热不除。所以也搁点黄芩啊，佐泽漆以去热。另外搁些健胃安中的药，恢复胃啊，胃不恢复还停饮，这个水去了，旁的水还生。那胃恢复了，它就不再停水了。那另外有下气止咳的那些药，半夏也下气啊，同时它也去水。所以这个药主要是安中健胃、利尿止咳、下气止咳这么一种主治，这个方子也挺好。

这就是说，我们在治一般的咳嗽、喘的时候，他这个脉啊都是原则上的，如果浮，你还得在表上求。它只举一个厚朴麻黄汤，不一定厚朴麻黄汤。如果像我们前头讲的，喉中水鸡声呢，你可以用射干麻黄汤也一样啊。那么其它的是小青龙汤证，用小青龙汤也一样。它这个是举个例子，所以《金匮要略》它这个书啊，不那么像《伤寒论》讲的那么具体。因为你有了一般的知识了，有了一般的对于辨证施治的认识了。所以这个书啊，就是提一个纲领而已。那如果里头有水呢，那你就去水嘛。它也举个例子。你看我们去水的药也有的是啊。你像咱们在后头的《痰饮篇》里头就有了。苓甘五味姜辛夏汤，这都是的。

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版权说明：本文部分内容摘自《金匮要略诠解》，作者/刘渡舟；《胡希恕金匮要略讲座》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。

全章内容

第1条：问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。

第2条：问曰：病咳逆，脉之何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不出；热过于荣，吸而不入。风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，其人则咳；口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。

第3条：上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治；又加利尤甚。

第4条：上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。

第5条：肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。

第6条：咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。

第7条：咳逆上气，时时吐唾浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。

第8条：咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。

第9条：脉沉者，泽漆汤主之。

第10条：大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。

第11条：肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。

第12条：咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。

第13条：咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。

第14条：肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。