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肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 第11条 肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。 导读：《金匮要略》编辑按照刘渡舟编著《金匮要略诠解》中分类方法，按照第几章第几条标注。注释多选清代、近现代医家著作，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。欢迎大家留言补充名家论述或者发表自己的注解！  子恒试注 结合本章第1、2条理解。肺痈病早中期出现喘息，不能平卧时，是肺中痰浊阻滞肺气。但因脓血尚未形成，故而未见咳吐脓血，此时可用葶苈大枣泻肺汤，方中以葶苈子急泻肺中痰浊，以大枣补中兼缓葶苈之烈。若迁延日久，脓血已成，则此方难以取效。 清·尤怡《金匮要略心典》 此条见证，具如前第二条所云，乃肺痈之的证也。此病为风热所壅，故以苦梗开之，热聚则成毒，故以甘草解之。而甘倍于苦，其力似乎太缓，意者痈脓已成，正伤毒溃之时，有非峻剂所可排击者，故药不嫌轻耳，后附《外台》桔梗白散，治证与此正同，方中桔梗、贝母同用，而无甘草之甘缓，且有巴豆之毒热，似亦以毒攻毒之意，然非病盛气实，非峻药不能为功者，不可侥幸一试也，是在审其形之肥瘠与病之缓急而善其用焉。 清·吴谦《医宗金鉴》 【注】 此承上条，以明急治之义也。肺痈者，谓口中辟辟干燥，胸中隐隐作痛，脉数实也。而更加喘不得卧，是邪壅肺甚急，故以葶苈大枣泻肺汤，大苦大寒，峻泻肺邪，恐稍迁延，脓成则死矣。 【集解】 赵良曰：此治肺痈吃紧之方也。肺中生痈，不泻何待？恐日久痈脓已成，泻之无益。日久肺气已索，泻之转伤，乘其血结而脓未成，当急以泻之之法夺之，况喘不得卧，不亦甚乎。 清·黄元御《金匮悬解》 肺痈，喘不得卧，肺郁而气逆也。此缘土虚湿旺，浊气痞塞，腐败瘀蒸，肺无降路。葶苈大枣泻肺汤，大枣补脾精而保中气，葶苈破肺壅而排脓秽也。 清·曹颖甫《金匮发微》 与第11条同讲。 肺为主气之藏，风热壅阻肺窍，吸气不纳，呼气不出，则喘。喘急则欲卧不得，叠被而倚息，证情与但坐不得眠之咳逆上气者相近，但不吐浊耳。痈脓未成，但见胀满，故气机内闭而不顺，此证与支饮不得息者，同为肺满气闭，故宜葶苈大枣泻肺汤，直破肺藏之郁结。用大枣者，恐葶苈猛峻，伤及脾胃也（此与皂荚丸用枣膏汤同法）。至如咳而胸满，盖即喘不得卧之证，见于内藏者。热郁于肺，皮毛开而恶风，故振寒。血热内炽，故脉数。肺液被风热灼烁，故咽乾。口多涎沫，故不渴。要其始萌，胸中便隐隐作痛，时出浊唾腥臭，至于失时不治，吐脓如米粥，则肺痈已成。桔梗汤方治，桔梗开泄肺气，兼具滑泽之硷性，以去滋垢，倍甘草以消毒，使脓易吐出，而痈自愈矣。排脓汤之用桔梗，亦即此意。剧者赤小豆（此即杂粮市中赤豆）当归散，亦可用之。热重者，千金苇茎汤亦可用之。苇茎即芦根，瓜瓣不知何物，许半龙、章次公俱以冬瓜仁代之，亦通。盖冬瓜仁在肠痈大黄牡丹汤方治中，为保肺泄肠之品也。惟犀黄丸一方，最为消毒上品，初起时服之一料，无不愈者。方用犀黄五分，元寸五分，净乳香、没药各二两，先将乳没研细，然后和入犀黄、元寸，加糯米粉五钱，捣和为丸，如秫米大，每服三钱。又有俗传单方，用隔年咸芥卤，每日半杯，和豆腐浆饮之，胸中梗塞，顷之吐出脓血，日进一服，吐至无脓为度，而痈即愈矣。此皆补经方所未备，俾济世者资采择焉。辛未七月望后，予治浦东陈姓一证，胸中痛，咯痰腥臭如米粒，初诊用桔梗一两，甘草五钱，五剂而胸痛止，二诊用葶苈五钱，黑枣十二枚，五剂而如米粒之脓尽，三诊用千金苇茎汤，五剂而腥臭尽，岂知病根未拔，九月初十日复来，咯痰腥臭如昔，但不似米粥耳。予仍用桔梗汤加冬瓜仁、昆布、海澡、大小蓟以消余毒，另授以犀黄丸九钱，令其日进一服，病者遂不复至，盖已愈矣。考肺痈初起脚骨必痛，或舌下肿起一粒，以刀针破之，脓已成者，其血紫黑，未成者淡红，服犀黄丸百不一失，医者审之。己巳三月，长女昭华治愈王姓肺痈，亦用犀黄丸取效，附录之以告同志。 清·沈明宗《张仲景金匮要略》 此治标之方也。风中于卫，血气壅逆，呼气不入，则喘不得卧，因循日久，必致肺叶腐败，吐脓而死，故用葶苈急泻肺实之壅，俾气血得利，不致腐溃吐脓，且以大枣先固脾胃之元，其方虽峻，不妨用之耳。 清·陈修园《金匮要略浅注》 肺痈，在将成未成之初，邪气尽壅于肺，喘不得卧，以葶苈大枣泻肺汤主之。 此言肺痈始萌，病势渐进，当以此方，乘其未集而击之也。 刘渡舟《金匮要略诠解》 本条是论述肺痈在将成未成之初，邪气壅于肺的辨证论治。由于肺痈初起，风热病毒，浊唾涎沫，壅滞于肺，阻碍气机，因而咳喘不能平卧，甚或胸中隐隐作痛。 治以葶苈大枣泻肺汤，乘其始萌一击而去。方中葶苈苦寒滑利，开泄肺气，泻水逐痰；佐以大枣之甘以和药力，而有安胃补脾，补正生津，调和药性的作用。 胡希恕《胡希恕金匮要略讲座》 这个葶苈大枣泻肺汤跟我们方才讲的皂荚丸是一样，都是祛痰为主。但是葶苈有些治咳嗽作用，它不但能够下痰，还能治咳嗽。它说肺痈喘不得卧，那这个不是在脓已成的时候，脓已成了这个药不能用，那就得排脓，吃下水的药不起作用。这也就是痰粘壅盛，肺痈也好，不是肺痈也好，一直吐痰而不得卧有用葶苈大枣汤这方子的机会。 这葶苈下水也挺猛啊，它也搁大枣。这个用的是汤，不是丸，这比那个药皂荚丸更有力量。这个葶苈还是好药，它没有多大毒，不像甘遂大戟芫花那毒都挺重的，这个问题还不大。但它也是个峻下药，用的时候还是要注意，最好配上大枣，作成丸药，用来去痰还是好的。我们临床上用啊，用三钱二钱的问题不大，我治喘也常用，痰多的也常加旁的药物。 它这个配制法也挺细腻的，它把那葶苈啊，熬令黄色，熬了就是去它的峻烈，力太猛了，就是制一下。捣丸如弹子大，就像弹弓弹子大。大枣十二枚，先以水三升，煮枣取二升，去枣，把这个枣不要了，光留这个枣汤。然后把葶苈丸搁里头，如弹子大嘛，就是那一丸子，顿服。这个做法跟皂荚丸差不多。这个大枣就治葶苈的峻烈。 不是说一看到肺痈就要用这个方子，这是错的。它就是痰粘壅盛而不得卧，就有用葶苈大枣泻肺汤的机会，肺痈也好，其它的咳逆上气也好。但是吐脓的时候，这个方子就不要用。它底下讲了。  其他医家 《金匮要略编注》：“风中于卫，血气壅逆，呼气不入，则喘不得卧，因循日久，必致肺叶腐败，吐脓而死，故用葶苈急泻肺实之壅，俾气血得利，不致腐溃吐脓，且以大枣先固脾胃之元，其方虽峻，不妨用之耳。” 继承和发扬中医，是我们的责任！ 版权说明 版权说明：本文部分内容摘自《金匮要略诠解》，作者/刘渡舟；《胡希恕金匮要略讲座》，讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。 全章内容 第1条：问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。 第2条：问曰：病咳逆，脉之何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不出；热过于荣，吸而不入。风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺，其人则咳；口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。 第3条：上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治；又加利尤甚。 第4条：上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。 第5条：肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。 第6条：咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。 第7条：咳逆上气，时时吐唾浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。 第8条：咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。 第9条：脉沉者，泽漆汤主之。 第10条：大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。 第11条：肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。 第12条：咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。 第13条：咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。 第14条：肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。 附方： 《外台》炙甘草汤。治肺痿涎唾多，心中温温液液者。 《千金》甘草汤。 《千金》生姜甘草汤。治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴。 《千金》桂枝去芍药加皂荚汤。治肺痿吐涎沫。 《外台》桔梗白散。治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。 《千金》苇茎汤。治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。 第15条：肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。 熟读成诵 第11条：肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。 子恒中医工作室 |
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