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发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。 导读：《金匮要略》编辑按照刘渡舟编著《金匮要略诠解》中分类方法，按照第几章第几条标注。注释多选清代、近现代医家著作，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。欢迎大家留言补充名家论述或者发表自己的注解！  子恒试注 发汗治疗后，脐下部位自觉跳动，是奔豚发作的征兆，治疗主方选择苓桂枣甘汤。脐下悸是水饮内停所致，或是因为在里素有水饮内停，或是因为阳气受损，水不化气。若是再用辛温发汗之药或其他诱因，引水气上冲则发奔豚。苓桂枣甘汤用桂枝、甘草温补阳气，茯苓利水定悸，大枣培补脾土以治水。 清·尤怡《金匮要略心典》 此发汗后心气不足，而后肾气乘之，发为奔豚者。脐下先悸，此其兆也。桂枝能伐肾邪，茯苓能泄水气。然欲治其水，必益其土，故又以甘草、大枣补其脾气。甘澜水者，扬之令轻，使不益肾邪也。 清·吴谦《医宗金鉴》 【注】 发汗后，心下悸者，心阳虚，本经自病也。脐下悸者，肾邪乘虚上干心病也。奔豚者，脐下气动而上冲也。欲作奔豚者，有似奔豚之状而将作未作也。茯苓桂枝甘草大枣汤，所以补火土而伐水邪也。上条发明外感寒邪，能病奔豚，此条更申明内有水气，亦能病奔豚也。 【集注】 徐彬曰：仲景论证，每合数条以尽其变。言奔豚由于惊，又言其从少腹冲至咽喉，又言其兼腹痛，而往来寒热，又言其兼核起，而无他病，又言汗后脐下悸，欲作奔豚而未成者，其浅深了然。用和解，用伐肾，用桂不用桂，酌治微妙。奔豚一证，病因证治，无复剩义，苟不会仲景立方之意，则峻药畏用，平剂寡效，岂古方不宜于今哉。 周扬俊曰：汗本心之液，发汗而脐下病悸者，心气虚而肾气动也。 清·黄元御《金匮悬解》 汗亡血中温气，木郁风动，摇荡不宁，则生振悸，轻则枝叶振惕而悸在心下，重则根本撼摇而悸在脐间。若脐下悸生，则奔豚欲作矣。苓桂甘枣汤，茯苓、桂枝，泻癸水而疏乙木，甘草、大枣，补脾精而滋肝血也。 清·曹颖甫《金匮发微》 发汗则伤阳，阳虚而水气上凌，则脐下悸。欲作奔豚者，不过水气为浮阳吸引，而非实有症瘕也。故仲师苓桂甘枣汤方治，用茯苓以抑水，桂枝以通阳，甘草、大枣培中气而厚堤防，使水邪不得上僭，复煎以甘澜水，扬之至轻，使不助水邪之上僭，脐下之悸平，奔豚可以不作矣。余详伤寒太阳篇，兹不赘。 清·沈明宗《张仲景金匮要略》 此汗虚阳气而致奔豚出方也。发汗而伤心气，肾邪遂欲上陵，则脐下悸，欲作奔豚。方用甘、枣坐镇中州，以制贼邪不得上陵心位。桂、苓专伐肾阴。以水扬之千遍为甘澜者，取其力软和平，不为肾邪之助。盖后人奔豚皆忌甘草，是不识仲景补脾制肾之妙义耳。 论曰：《难经》谓肾积发于少腹，上至心下，如原状，名为贲豚，上下无时，久不已，令人咳逆，骨痿少气。以夏丙丁，脾病传肾，肾当传心，心旺不受，肾欲还脾，脾不肯受，所以留积肾间，衰者受邪而为之本。盖脾病传肾，乃寒湿为病，若从肝病传脾而来，即风湿为病明矣。《金匮》标本互举，谓惊恐得之，诚补《灵》《素》之不足也。然少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，乃明寒湿之邪为本。腹痛往来寒热者，谓风木受邪，引动旧积之风而发也。烧针令汗，针处受寒引动旧寒所致，脐下悸，欲作贲豚者，过汗伤阳，肾邪欲上陵心，邪之浅也，然标本风寒，邪之新旧不同，故复论之。 清·陈修园《金匮要略浅注》 奔豚证：有肾侮心虚而上逆者，试得其证而出其方，发汗后脐下悸者，以发汗伤其心液，心气虚而肾气亦动，欲作奔豚，以茯苓桂枝甘草大枣汤主之。此为欲作奔豚而出其正治之方也。 程氏曰：汗后脐下悸者，阳气虚而肾邪上逆也。脐下为肾气发源之地，茯苓泄水以伐肾邪；桂枝行阳以散逆气；甘草、大枣助脾土制以肾水，煎用甘澜水者，扬之无力，全无水性，取其助肾邪也。 刘渡舟《金匮要略诠解》 本条是论述心阳不足，水饮内动，欲作奔豚气的证治，由于下焦素有水饮停留，复感风寒，发汗过多，内伤心阳，心阳不能下温肾水，水气欲往上冲，水与气搏，所以脐下筑筑而动悸，此乃欲作奔豚之兆。 治以苓桂甘枣汤，温阳利水，培土渗湿。本方以茯苓、桂枝为主药，温阳化水，交通心肾，泄降冲逆；甘草、大枣和中益气，培土制水。诸药相配，共奏温阳下气，培土伐水之功。 本方与桂枝加桂汤证同属阳虚阴乘所致的奔豚病，两者区别在于有无水饮。桂枝加桂汤证是汗后阳虚，阴气乘虚而上冲，故重用桂枝温阳下气；苓桂枣甘汤证则是汗后阳虚，水饮内动而引起，故重用茯苓健脾利水。 结语：本篇论述了奔豚病的症状，病机与治疗。奔豚病因肝郁化热上冲，宜用奔豚汤类，疏肝清热，降逆平冲；因阳虚阴寒上逆，治以桂枝加桂汤，温阳降逆，散寒消阴；因阳虚水饮内动，则用苓桂甘枣汤，温阳利水，下气止悸。 胡希恕《胡希恕金匮要略讲座》 所以前头说从惊发得之，这个要活看，你看上面那个奔豚汤证也没有从惊的基础上得的。那这里说的是一种脐下悸，悸就是惊悸的悸啊，悸就是跳。这个悸与人的神识不安宁有关，也是在惊的基础上这样来看的。 发汗后怎么脐下悸啊，这根本就是里头小便不利，里头有停水，你光发汗不行，应该加上利水。不利水而强发汗，这个发汗药激动里头的停水，这个水就冲动，它就要发奔豚。这个脐下悸啊，就是少腹有水伴冲气往上来啊，这是要发奔豚以前的预兆，所以它说欲发奔豚嘛，这时候赶紧服茯苓桂枝甘草大枣汤。 茯苓桂枝甘草大枣汤它用桂枝甘草，桂枝甘草也是一个方剂。桂枝甘草汤治什么，治脐下悸、跳得厉害。伤寒论里它就是治汗发得太多，气往上冲，所以欲得按的嘛，这也是跳得厉害。另外呢，茯苓这个药啊，也治心悸，不然安眠药里怎么老搁茯苓呢，茯苓茯神是一样，尤其配合桂枝一起，对治疗神经官能病方面用很多，像苓桂术甘汤也是。你看人眩晕啊等等的，我们经常用利尿药，像苓桂术甘汤啊、苓桂枣甘汤啊都用。心跳得厉害，桂枝茯苓加量就可以。 这里不是先有惊，但只是悸，悸也就是惊悸嘛，所以也是属于这一个范畴。这就是要发奔豚以前的情形，上头说从惊发得之，这个悸有了，在这个基础上它就容易发这个奔豚，所以它说欲作奔豚。 那么这个方子呢，一方面治气冲，用桂枝甘草，一方面引水下行，利小便，表就解了，要不然这表还是不解啊。这在《伤寒论》讲得最多，如果表证兼有小便不利，里面有停水，这就要解表兼利小便，五苓散也是这么个用法。你不利小便，强法发其汗，变证百出啊。这个脐下悸、欲作奔豚，也是一种在这个基础上发生的变化。 苓桂枣甘汤这个方子啊，不只能治脐下悸、欲作奔豚，凡是脐下悸，有些肚子疼什么的，这个方子也治。治脐下的跳，这个茯苓得大量用，你看它用半斤呐，所以这个茯苓治悸动的。这个利尿药里头，也各各不一样的，这个茯苓起安定作用，你看酸枣仁汤也用茯苓，一般安眠药里头搁茯苓的多，就是它起镇静作用。 根据前面的解释，奔豚也就是从惊发得之，这是古人的看法，在临床上不一定是先有惊，这个悸也不是惊悸那个悸，这个悸就是停水，停水要是感觉烦悸，这是茯苓证。苓桂枣甘汤这里是说治欲作奔豚，但就是已经奔豚而脐下悸，这个方子也起作用。 那方后对煎服法说右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。这个甘澜水的作法底下有小注，这个甘澜水法啊，就是取水二斗，置大盆内，拿勺扬之，水就起珠子了，就撇这珠子，就叫甘澜水。这个东西现在不必这样，古人有一些所谓秘方、秘法啊，它有些特殊的、属于习惯上的用法，其实这个东西啊不一定，现在就用一般的水煎就行。 这个奔豚啊你看非常简单，就是气从小腹向上冲这个神经症，上冲气的神经反应，发作起来相当厉害，过后像正常人一样，这个在临床上看到也是这样。这治气上冲最有力的就是桂枝，你看这后头两方子都是用桂枝，那么假如有表证，还可以用桂枝汤，所以用桂枝汤加桂就行；没有表证要看情形，你看前头这个，说的是少阳病，有往来寒热、腹痛这么种情况，那真正的柴胡证用柴胡汤行不行，我认为行的，但里头要加治气上冲的药，比如苓桂术甘汤可以加到里头，苓桂术甘汤这药啊就准行，它也治气上冲嘛。 我们现在治高血压，如果人心跳得厉害，气上冲得厉害，心脏病常有心跳跳得厉害，就是桂枝加量，茯苓加量就行。这桂枝我用过七八钱，一点问题都没有，不是像一般人说桂枝那样热啊，不是那样。这茯苓更是个平稳药了，茯苓这不寒不热的，它治心悸。所以我们对心血管病，心悸得厉害，用旁的药的时候，可以用桂枝茯苓这两个药。那如果现柴胡证呢，我认为柴胡合用这种桂枝茯苓，有用的机会。 这个奔豚就这么一点，没有什么深意。第一个这个解释法，说这个病都是由于和临床这个治疗有关系，大夫用药给机体一个严重刺激造成惊发，而奔豚在这个基础上发病。它有这个意思，但也不一定，不过还是值得参考。你看我们说火攻，那肯定先是发惊恐；如果不是用火针，这个人也是有外感的样子，脉浮啊，恶寒啊，有汗出啊，同时有奔豚的这种症候，你还是可以用桂枝加桂啊，这也可以的，你不必真的拿火针扎完了有这种情况才用这个治。我说我用过就是这个情形，有一年老赵也是，他就是遇到这种病，这个人就是感冒、咳嗽，咳嗽就闹奔豚，我说你就给他吃桂枝加桂汤就行，他吃了就好了。后来又来一个奔豚，他吃了桂枝加桂汤可是不行，因为他不是这个证候，所以不行。 所以奔豚的病很简单，可是这种病以什么情形出现，这个书说得还是蛮不够。这个书只说了挟水气上冲的苓桂枣甘汤，一个是在外感表不解而有奔豚病的，就是桂枝加桂汤；另外它怕你误于离开桂枝就不能治奔豚了，所以它有个奔豚汤，这个现柴胡证，它偏于有热，有往来寒热嘛，得用解热去降冲气的甘李根白皮来治，可见这里他是怕你误于某一个药就治奔豚、是奔豚特效药，事实上不是那样的，各各不一样。 所以我们在临床上也是，它以什么证候发现，我们根据什么方剂来治疗就对了。但对于气上冲呢，我们经常用的，除桂枝外，如果伴水上冲那种，大概用吴茱萸的情况不少，另外半夏也是，不然怎么止呕呢。所以治往上冲逆这种情况，除了桂枝以外，治往上冲逆的药也挺多的，我想在临床上都有用的机会，咱们也不要死于这几个方剂之下，但这个对治疗奔豚在原则上可以说是够了。  其他医家 《金匮要略直解》：“汗下脐下悸者，阳气虚而肾邪上逆也。脐下为肾气发源之地，茯苓泄水以伐肾邪，桂枝行阳以散逆气，甘草、大枣甘温助脾土以制肾水。煎用甘澜水者，扬之无力，全无水性，取其不助肾邪也。 |
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