ESC2019丨血脂异常新指南发布，要点速览

8月31日，法国巴黎，欧洲心脏病学会（ESC）2019年会发布了ESC/EAS血脂异常管理新指南。该指南就如何通过生活方式和药物来改变血脂水平以降低动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的风险给出了建议，强调了“LDL-C越低越好”的概念。指南在线发表于《欧洲心脏杂志》（EHJ），并在ESC官网同步更新。以下是指南要点总结。

心血管疾病风险评估

　　1. 对于年龄>40岁且无心血管疾病、糖尿病性慢性肾病、家族性高胆固醇血症（FH）或LDL-C>4.9 mmol/L（>190 mg/dL）的无症状成人，建议使用SCORE等风险评估系统进行总体风险评估（I，C）。

　　2. 可以根据心血管疾病、糖尿病、中重度肾脏疾病、极高的个体危险因素、FH或高SCORE评分风险来确定高危和极危险的个体，并优先考虑对所有危险因素进行管理（I，C）。

　　3. 对于糖尿病或FH人群，不建议使用适合一般人群的风险评分（III，C）。

用于心血管风险评估的血脂分析

　　1. 通过SCORE评分系统，总胆固醇分析可用于评估总体心血管风险（I，C）。

　　2. 使用在线SCORE评分系统时，建议使用HDL-C分析进一步完善风险评估（I，C）。

　　3. 建议将LDL-C分析作为筛查、诊断和管理的一线血脂分析方法（I，C）。

　　4. 建议将甘油三酯分析作为常规血脂分析的一部分（I，C）。

　　5. 建议风险评估中纳入非HDL-C分析，尤其是甘油三酯水平较高、糖尿病、肥胖或LDL-C水平非常低的人群（I，C）。

　　6. 建议风险评估中纳入ApoB风险，尤其是甘油三酯水平较高、糖尿病、肥胖、代谢综征或LDL-C水平非常低的人群。如果可以的话，其可替代LDL-C分析作为筛查、诊断和管理的主要指标，在甘油三酯水平较高、糖尿病、肥胖或LDL-C水平非常低的人群中，可能优于非HDL-C（I，C）。

LDL-C的治疗目标

　　1. 对于极高危个体的二级预防，建议LDL-C水平比基线降低≥50%，LDL-C水平<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）（I，A）。

　　2. 对于极高危个体的一级预防，建议LDL-C水平比基线降低≥50%，LDL-C水平<1.8 mmol/L（<70 mg/dL）（I，C）。

　　3. 对于高危患者，建议LDL-C水平比基线降低≥50%，LDL-C水平<1.8 mmol/L（<70 mg/dL）（I，A）。

降低LDL-C的药物

　　1. 建议使用最大耐受剂量的高强度他汀，以达到设定的特定目标（I，A）。

　　2. 如果使用最大耐受剂量的他汀后无法达到降脂目标，建议联合使用依折麦布（I，B）。

　　3. 对于极高危个体的二级预防，如果使用最大耐受剂量他汀和依折麦布后仍未能达到目标血脂水平，建议联合使用PCSK9抑制剂（I，A）。

　　4. 对于极高危FH患者（即合并ASCVD或其他主要危险因素），若使用最大耐受剂量他汀联合依折麦布后仍无法达到降脂目标时，建议联合使用PCSK9抑制剂（I，C）。

高甘油三酯血脂（HTG）患者的药物治疗

　　推荐他汀作为降低高危HTG（甘油三酯>2.3 mmol/L，即>200 mg/dL）患者心血管疾病风险的首选药物（I，B）。

杂合性家族性高胆固醇血症（HeFH）患者的管理

　　1. 建议下列患者诊断为FH：①男性年龄<55岁、女性年龄<60岁的先心病患者；②过早死亡或者存在非致命性心血管疾病的亲属；③肌腱黄斑瘤患者的亲属；④LDL-C水平严重升高，即成人>5 mmol/L（>190 mg/dL），儿童>4 mmol/L（>150 mg/dL）；⑤FH患者的一级亲属（I，C）。

　　2. 建议使用临床标准诊断FH，并在可能的情况下通过DNA分析进行确认（I，C）。

　　3. 一旦确诊，建议进行家庭级联筛查（I，C）。

　　4. 对于合并ASCVD或其他主要危险因素的FH患者，建议作为极高危患者进行治疗，而那些不合并ASCVD或其他主要危险因素的患者，则应视为高危患者进行治疗（I，C）。

　　5. FH合并ASCVD的极高危患者，建议降脂目标为LDL-C较基线降低≥50％，LDL-C水平<1.4 mmol /L（<55 mg/dL），如果无法达标，建议使用联合治疗方法（I，C）。

　    6. 如果使用最大耐受剂量他汀联合依折麦布后，仍然无法使极高危FH患者达到目标血脂水平，建议联合应用PCSK9抑制剂（I，C）。

　　7. 如果怀疑纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH），建议从5岁甚至更早时期进行FH筛查（I，C）。

老年患者血脂异常的治疗

　　1. ASCVD老年患者建议使用他汀进行治疗，治疗方法与年轻患者相同（I，A）。

　　2. 对于年龄≤75岁的老年人，建议根据危险分级，使用他汀进行一级预防（I，A）。

　　3. 如果存在明显的肾功能损伤和/或潜在的药物相互作用，建议他汀从低剂量开始应用，然后增加剂量以达到LDL-C的治疗目标（I，C）。

糖尿病患者血脂异常的管理

　　1. 对于极高危的2型糖尿病患者，建议LDL-C水平较基线降低≥50%，LDL-C水平<1.4 mmol/L（<55 mg/dL）（I，A）。

　　2. 对于高危的2型糖尿病患者，建议LDL-C水平较基线降低≥50%，LDL-C水平<1.8 mmol/L（<70 mg/dL）（I，A）。

　　3. 对于高危或极高危的1型糖尿病患者，推荐使用他汀（I，A）。

　　4. 对于考虑怀孕或未进行充分避孕的绝经前患者，无论是否患有糖尿病，均不建议使用他汀治疗（III，C）。

急性冠脉综合征（ACS）患者的血脂管理

　　1. 在没有任何禁忌证或明确的不耐受史的所有ACS患者中，建议尽早开始或继续使用高剂量他汀，无论初始LDL-C水平如何（I，A）。

　　2. 如果使用最大耐受剂量他汀治疗4~6周后后仍未达到LDL-C目标值，建议联合使用依折麦布（I，B）。

　　3. 如果使用最大剂量他汀联合依折麦布治疗4~6周后仍未达到LDL-C目标值，建议联合使用PCSK9抑制剂（I，B）。

既往缺血性卒中患者预防ASCVD事件的降脂治疗

　　有缺血性卒中或TIA病史的患者ASCVD风险较高，尤其是复发性缺血性卒中，建议患者接受强化降LDL-C治疗（I，A）。

慢性心衰或心脏瓣膜病患者的血脂异常管理

　　1. 在没有其他适应证的情况下，不建议心衰患者启动降脂治疗（III，A）。

　　2. 在没有其他适应证的情况下，对于不合并冠心病的主动脉瓣狭窄患者，不建议启动降脂治疗以减缓主动脉瓣狭窄的进展（III，A）。

中重度慢性肾病患者的血脂管理

　　1. 慢性肾病3~5期患者具有较高或非常高的ASCVD风险（I，A）。

　　2. 对于非透析依赖性3~5期慢性肾病患者，建议使用他汀或他汀/依折麦布联合治疗（I，A）。

　　3. 不合并ASCVD的透析依赖性慢性肾病患者，不建议启动他汀治疗（III，A）。

外周动脉疾病（包括颈动脉疾病）患者的降脂治疗

　　对于外周动脉疾病患者，建议启动降脂治疗以降低ASCVD风险，包括最大耐受剂量他汀加依折麦布，或者必要时联合PCSK9抑制剂（I，A）。

慢性免疫介导的炎症性疾病（CIID）患者的降脂治疗

　　不推荐仅依据CIID而使用降脂药物（III，C）。

严重精神疾病（SMI）患者的降脂治疗

　　1. 建议将SMI作为评估总体ASCVD风险的修正项（I，C）。

　　2. 建议SMI患者使用与非SMI患者相同的ASCVD总体风险管理（I，C）。

　　3. 建议SMI患者加强对生活方式改变和药物治疗依从性的关注（I，C）。