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最初海洛因曾被用作解除吗啡毒瘾的药物，后来发现它同时具有比吗啡更强的药物依赖性。常用剂量连续使用两周甚至更短即可成瘾，产生严重的药物依赖。海洛因经各种给药途径都能快速吸收。海洛因脂溶性明显高于吗啡及其他阿片类物质，它能在15-20秒钟内穿过血脑屏障在脑内达到较高水平，产生强烈反应。中枢神经系统内的海洛因在5-10分钟内水解为单已酰吗啡，20-30分钟后代谢为吗啡。后者经肝肾进一步转化为吗啡-3-葡糖苷酸或吗啡-6-葡糖苷酸，海洛因的镇痛作用比吗啡强7倍。 1 概况海洛因滥用可以导致多种神经系统的并发症的发生，例如脑卒中、脑血管炎、高血压脑病、周围神经病、癫痫、横贯性脊髓病、急性横纹肌溶解症等，最常见的并发症是过量使用海洛因造成的急性海洛因中毒，引起脑功能的抑制，临床多表现为昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔“三联征”等。 海洛因吸入方式有注射、烫吸、抽烟吸入、鼻吸和含服等。烫吸俗称“追龙”，指吸食者事先把辗压成粉末状的毒品放在铝箔纸 (锡纸) 上用火焰加热，然后吸食其干馏物。越来越多的毒瘾者采用烫吸法，约占吸毒者中的70%，原因是认为烫吸可以免除不洁注射所导致AIDS和肝炎等疾病的发生。然而，随着烫吸海洛因的流行，一种与烫吸海洛因相关的选择性损害脑白质的疾病——海洛因海绵状白质脑病 (heroin spongiformleukoencephalopathy，HSLE) 也随之出现。 2 神经系统损害类型及病理机制 2.1缺氧性脑损害在将近90%死于海洛因过量的病人中，尸解显示脑水肿伴脑重量增加。据报道5%-10%海洛因成瘾者在静脉注射后会发生双侧苍白球对称性的缺血坏死性改变，且苍白球部位神经元减少。 CT显示基底节区的低密度灶，与一氧化碳中毒引起的苍白球病变类似。这种改变被认为是海洛因所致的反复缺氧引起，并非海洛因直接的神经毒性所致。大部分病例都可见到神经细胞缺血性改变和血管充血，顶枕叶最常受累。在大脑白质区域，由于海洛因过量呼吸抑制引起的缺氧可导致缺血缺氧性白质脑病，而在心跳骤停或低血压情况下导致的缺血缺氧性脑损害很少见到白质病变。 2.2脑卒中海洛因成瘾者在无心内膜炎及霉菌性动脉瘤情况下发生脑卒中很少见，目前关于病因尚无一致的意见。 可能的病理机制如下： (1) 病人在经过一段时间戒毒后又复吸，脑血管对海洛因产生高敏反应。 (2) 海洛因成瘾者血管造影可发现动脉炎、坏死性脉管炎、脑动脉炎等，提示免疫机制可能。 (3) 中毒时通气不足、低血压引起脑缺氧，局灶性的灌注压降低导致分水岭脑梗死。 (4) 海洛因中杂质发生栓塞。 (5) 局部血管受压。 2.3感染文献报道有细菌感染引起的脑脓肿、脑膜炎、脑室炎等;霉菌感染引起动脉瘤，后者破裂可导致蛛网膜下腔出血;HIV-1感染早期阶段则可发生淋巴细胞性脑膜炎。发生感染的原因主要有：(1) 注射时消毒不严格。(2) 长期使用阿片类物质致使免疫功能抑制。 2.4脊髓病变可表现为急性完全性横贯性损害，亦有选择性累及脊髓侧索和后索的报道。 病理机制考虑： (1) 对海洛因或杂质过敏引起低血压性发作，脊髓易发生缺血性损害。 (2) 海洛因或杂质的直接毒性作用。 (3) 孤立的血管炎。 (4) 杂质引起的栓塞。 (5) 继发于全身性的缺氧、低血压的脊髓血管病变。 (6) 免疫反应介导的损伤。 2.5海洛因海绵状白质脑病 (HSLE)由Wolters等于1982年首先报道，常见于海洛因烫吸者，俗称“追龙 (chasing the dragon) ”。国内外报道的海洛因海绵状白质脑病几乎都是经鼻烫吸者，偶有静脉注射发生该病的报道。病理改变：大体标本肉眼观可见脑白质肿胀，有时伴有囊变。光镜下受累白质结构稀疏，内见大量的小空泡形成，部分融合成较大的空腔。薄层有髓纤维在空泡的周围交织成网，其内少突胶质细胞及轴突的数量明显减少，部分轴突迂曲或呈念珠状改变。电镜下，少突胶质细胞及轴突呈多灶性空泡变性，线粒体肿胀，内质网扩张。髓鞘不同层之间可见空泡形成及液体聚积，很多部位髓鞘被涡轮状空泡裂解。细胞外间隙明显增大。发病机制目前尚不清楚。 所有HSLE患者的CT和MRI表现相似，具有两个极为重要的特征： (1) 选择性地损害中枢神经系统白质; (2) 病灶呈对称性分布。 仅累及的部位和受损的程度不同。病变主要累及双侧小脑、内囊后肢、胼胝体压部、枕、顶叶深部的白质，部分病例脑干、额颞叶深部白质也有受累，也有少数颈髓白质、岛叶受累的报道，而内囊前肢则没有病变。病灶累及的部位有一定的次序：小脑半球白质最先受累及，而大脑半球的白质则由后向前逐渐受累，即由枕叶向顶、颞、额叶波及，严重者则出现脑干、丘脑的受累。 HSLE的诊断标准主要有： (1) 有明确的烫吸海洛因史; (2) 急性或亚急性起病; (3) 多以小脑受损为首发症状，病情进展可出现锥体束、锥体外系受累的表现，甚至意识障碍等，但感觉正常; (4) 影像学显示脑白质广泛、对称性病灶，小脑中线两旁边界清楚的“蝶翼征”病灶具有特征性; (5) 脑脊液检查正常; (6) 病理活检脑白质海绵样变性。 本病的影像学表现具有特点，诊断并不难，需与缺血缺氧性脑病、多发性硬化、肾上腺脑白质营养不良、Creutzfeldt-Jakob病 (CJD) 、艾滋病等相鉴别。 2.6周围神经病变据文献记载有多发性神经根病、神经丛炎 (如臂丛、腰骶丛) 、格林-巴利综合征、单神经病等。可出现炎性改变或退行性变。发病机制考虑：(1) 对海洛因或杂质产生过敏反应。(2) 海洛因或杂质 (如重金) 的毒性作用。(3) 肌肉病变肿胀压迫局部周围神经。 其他尚有局灶性肌病、急性横纹肌溶解症等罕见病例的报道。 3临床表现 根据起病形式，海洛因中毒性脑损害可分为急性海洛因中毒性脑病和慢性海洛因中毒性脑病。 急性海洛因中毒性脑病：多见于一次性静脉注入致死剂量海洛因后，临床表现为：突起的意识障碍，重度呼吸抑制，针尖样瞳孔等。除该中毒三联征外，还可表现为缺血缺氧性脑卒中，症状可在吸毒数分钟至1小时后发生，亦可出现在急性中毒抢救苏醒后的恢复过程中。 慢性海洛因中毒性脑病：患者没有急性中毒史，多为慢性吸毒者，鼻吸、静脉注射均可发生，戒毒后数天至数月亦可发生。临床上多表现为：运动不宁、反应迟钝、表情淡漠、少语、构音障碍、动作笨拙、步态不稳、肌力减退、肌张力降低或增高，腱反射减低或增强，可有病理征及共济失调征。脑脊液检查正常或轻度异常，脑电图多正常，病毒PCR (-) ，血清HIV抗体 (-)。血、脑脊液吗啡测定 (+)。部分病例经活检发现有脑白质海绵状改变，故病理上尚有海洛因海绵状白质脑病之称。其与慢性海洛因中毒性脑病在临床表现及影像学特征上均有许多共同之处，故有人甚至认为该两种脑病实质上为一种脑病。 有学者认为，双侧对称性海绵状改变，伴小脑损害，以共济失调起病，以及具有高度特异性的影像学改变，可与其他白质脑病相鉴别。 其他神经系统表现有缺血或出血性脑卒中、癫痫发作、脑脓肿、脑膜炎、横贯性脊髓炎、多发性周围神经病、急性横纹肌溶解症等。 4 影像学检查脑卒中、脑脓肿、横贯性脊髓炎等影像学改变不具有特异性，慢性海洛因中毒性脑病、海洛因海绵状白质脑病可有以下特征性影像学改变。 4.1 CT检查 CT平扫示脑萎缩，脑沟变窄，脑室/脑指数增大。双侧小脑，基底节及皮层下白质区呈广泛低密度病灶，小脑中线两侧白质呈对称性边界清楚的低密度病灶，无占位效应，CT增强扫描病变区无强化。 4.2 MRI检查 平扫示病变为双侧、广泛、对称性分布，主要累及小脑白质、内囊后肢和膝部、胼胝体压部和体部、大脑后部白质、内侧丘系、脑干等，呈长T1长T2信号，Gd-DTPA增强扫描病灶无强化。脑室系统无扩大，中线结构无偏移，无占位效应。间接征象有脑回变平，脑沟变窄。 FLAIR序列与T2WI像所见相同。病灶的广泛镜像般对称、几乎都伴小脑损害、内囊后肢受累而内囊前肢不受累是本病的特征性改变，对诊断具有特异性。 台湾学者报道MRI弥散加权成像 (DWI) 的结果，显示表观弥散系数 (ADC) 弥漫性降低，原因是未脱髓鞘的髓鞘片层中液体滞留，从而引起水的弥散受限。 5治疗 急性海洛因中毒性脑病的救治原则为：在给氧、维持呼吸道通畅的同时，首选阿片受体拮抗剂-纳络酮。同时酌情使用抗脑水肿、抗休克治疗。抢救中，纠正呼吸抑制是关键，可缩短脑缺血缺氧的时间。 慢性海洛因中毒性脑损害、海洛因海绵状白质脑病目前尚无特异性治疗。首先是戒毒，有人认为不宜骤然停吸，应设计递减阿片类药物的脱毒治疗方案。Kriegstein等报道的3例中有1例戒毒后症状消失，有2例经抗氧化剂及辅酶Q等治疗后症状改善。 国内外均有报道使用激素、维生素B、能量合剂、抗氧化剂、神经营养剂和高压氧等综合治疗措施可使部分患者病情得到缓解，甚至影像学改善。 Niehaus等基于自身免疫性血管炎考虑曾对一例双侧分水岭脑梗塞患者进行试验性激素治疗获得显效，但对于已排除栓塞、感染起源的海洛因相关的脑卒中患者是否常规使用激素治疗尚需进一步证实。其他神经系统损害如周围神经病等同常规处理，尚无特殊治疗。 临床病例分析 例1 患者男性，40岁，以精神萎靡、呆滞及睡眠时间延长为首发症状，之后逐渐伴有幻觉，双下肢无力，行走不稳10年。入院10d前不能自行站立，并出现饮水呛咳，言语不清、小便失禁等症状。既往有10年的慢性支气管炎，近3年来经常发作支气管哮喘病史。 患者有16年的吸毒史，海洛因1~2g·d-1，以“烫吸”为主。 查体：体温36.6℃，脉搏83次/分，呼吸23次/分，血压101/80mmHg。消瘦，胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗、未闻及干湿啰音及痰鸣音，心脏及腹部正常。 神经系统检查：神志清楚，表情略淡漠，被动体位，查体欠配合，构音障碍。鼻唇沟对称、伸舌居中和咽反射正常。 四肢肌力Ⅱ~Ⅲ级，肌张力明显增高、呈折刀样，肌容积明显下降。躯体及四肢深、浅感觉正常。腱反射增高、双侧髌阵挛、踝阵挛(+)，共济运动检查不配合未能查出。双侧Babinski征及Chaddock征(+)，无脑膜刺激征。 血、尿、粪常规正常，血生化、免疫系列及心肌酶谱检查均正常，血抗HIV抗体阴性；ECG示正常； 胸部X线及CT检查示：慢性支气管炎，肺气肿； 头颅MRI提示：双侧小脑白质、双侧内囊后肢、脑干及半卵圆中心长T1、长T2对称性信号改变(图1)。 图1：MRI检查 (箭头所指病变部位) A，D：双侧小脑白质对称的“蝶翼状”改变，长T2呈高信号(A)，长T1呈低信号(D)B，E：双侧内囊后肢受损，病灶呈“八字形”，长T2呈高信号(B)，长T1呈低信号(E)C：病灶位于脑干，长T2呈高信号F：双侧半卵圆中心不规则片状异常信号，长T2呈高信号 入院诊断：HSLE，慢性支气管炎，支气管哮喘，阻塞性肺气肿。 例2 海洛因滥用进而发生特征性脑病改变并意识障碍是烫吸或静脉注射海洛因导致的最严重的中枢神经系统并发症之一。现对9例烫吸海洛因导致的白质脑病意识障碍 (HSLE) 与6例静脉注射海洛因导致的急性意识障碍 (AHTE) 住院患者临床资料进行回顾分析， 以加深对海洛因所致脑病的认识。 全部病例来自2000年3月至2006年10月医院，其中HSLE9例，男8例，女1例；年龄27～38岁，中位年龄29.5岁；烫吸海洛因时间为3～12年，中位时间7年。AHTE6例，男5例，女1例；年龄26～39，中位年龄30岁；使用海洛因(静脉注射为主)时间1/3～6年，中位时间3.5年。 HSLE组以意识障碍急性起病3例，以小脑症状为主亚急性起病6例。全部患者血压正常，中等发热3例，恶液质2例，神智清楚3例，7例昏迷，痉挛性四肢瘫2例，伴有抽搐症状2例。AHTE组均急性起病，昏迷6例，全部患者均有不同程度血压下降。6例均有瞳孔缩小(≤2mm)。呼吸抑制6例，呼吸次数3～14次/min不等。中等发热3例，有抽搐病史2例，出现病理征1例，尿吗啡试验均阳性。 (1)生化指标：HSLE组血红蛋白异常2例，白细胞异常7例；肌酸激酶(CK)增高8例，乳酸脱氢酶(LDH)增高4例，天冬氨酸氨基转移酶增高2例，低白蛋白血症7例，修正氧分压降低2例，乙肝表面抗原阳性1例。AHTE组血红蛋白异常0例，白细胞异常1例；CK增高5例，LDH增高1例，天冬氨酸氨基转移酶增高2例，低白蛋白血症3例，修正氧分压降低3例，氧分压降低1例，乙型肝炎表面抗原阳性3例，丙型肝炎表面抗体阳性2例，AIDS抗体阳性1例。 (2)腰椎穿刺术检查：HSLE组中有8例进行了腰椎穿刺术脑脊液检查，1例诊断为结核性脑膜炎，其余正常；AHTE组均正常。 (3)EEG检查：HSLE组7例进行了脑电图检查，表现为高度异常脑电图5例，中度异常脑电图2例。其中3例患者入院时意识清楚，但脑电图表现为高度异常，反复抽搐后，逐渐进展致昏睡至浅昏迷；AHTE组3例表现为轻度异常脑电图。 (4)影像学检查：HSLE组小脑9例，延髓6例，桥脑9例，中脑9例，内囊后肢9例，胼胝体压部8例，额叶白(灰)质4例，颞叶白(灰)质4例，顶叶白(灰)质9例，枕叶白(灰)质9例，脑室周围白质8例(见图1)；AHTE组豆状核3例，丘脑外侧核2例，顶叶白(灰)质2例，弥漫性脑肿胀3例(见图2)。 图1：HSLE的CT和MRI检查 (1)CT检查，(2)MRI。表现为双侧大脑半球，小脑，胼胝体，内囊后肢，半卵圆中心，放射冠白质的广泛，对称性改变。 图2：AHTE的MRI检查 表现为弥漫性脑肿胀或灰质神经核团受累征象，同时合并有局灶性累及灰白质的改变。 两组所有患者均在给氧，保持呼吸道通畅的同时，联合应用纳络酮促醒与对症支持治疗，HSLE患者并予抗氧化剂治疗，同时行基础病针对性治疗。 HSLE意识障碍组9例患者临床好转3例，死亡6例；AHTE意识障碍组临床治愈6例。 例3 男，32岁。因“口齿不清、行走不稳8个月余”于2010年12月2日入院。患者吸食海洛因(纯度60%，0.1g/d)8年，曾反复戒毒、复吸，末次吸食为8个月前。戒毒4个月后逐渐出现情绪不稳、注意集中困难、口齿不清、行走不稳。发病15d(2010年4月26日)就诊于医院。 MRI示：双侧半卵圆中心区、尾状核尾、红核、黑质、小脑中脚、小脑齿状核及脑桥的长T1、长T2及弥散加权成像(DWI)高信号(图1)； 肌电图、血抗核抗体、抗双链DNA抗体、淋巴瘤病毒Ⅰ、Ⅱ、莱姆病抗体、抗Hu抗体、抗双链DNA抗体、长链脂肪酸、尿芳香硫酸酯酶A无异常；CSF总蛋白0.48g/L，细胞学正常。 诊断：运动神经元病可能性大；予以维生素C及B族治疗无效。1个月后MRI复查未见明显改变，增强未见强化。 诊断：脱髓鞘疾病。 患者于2010年12月2日就诊于我院，查体：神志清楚，口齿不清，构音障碍，脑神经、四肢肌张力、肌力未见异常。病理征(-)，双侧指鼻试验(+)、闭目难立征睁闭眼(+)，行走向右侧歪斜。实验室检查：细胞免疫、体液免疫未见异常，抗心磷脂抗体弱阳性。 头颅MRI(平扫+增强)：双侧半卵圆中心区、尾状核尾、红核、黑质、小脑中脚、齿状核及脑桥信号异常，以小脑齿状核最明显。上述部位T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，DWI呈高信号，功能MRI(MRS)示双侧尾状核尾部感兴趣区胆碱(Cho)峰减低，乙酰天门冬氨酸(NAA)峰未见明显减低(图2)。 诊断：海洛因脑病 辅酶Q、高压氧等治疗1个月后，口齿不清、行走不稳较前明显好转。 例4 本次入选病例为本院2010年1月-2012年1月收治的13例海洛因所致海绵状脑白质病患者，其中男11例，女2例；年龄为23~48岁，平均(35.63±6.78)岁；吸毒史为8个月~10年；日吸食量为1~5g； 全部患者均有海洛因烫吸史，其中5例兼有静脉注射史，8例有多次戒毒史，4例复吸后3月时急性发病，2例复吸后1月左右亚急性发病，病程为7~30d。 临床表现大多为头痛、表情淡漠、构音障碍、反应迟钝、不同程度的共济失调和四肢肌张力下降或增高，部分患者出现抽搐、腹壁反射消失、提睾反射消失、双侧Babinski征、Oppenheim征及记忆力衰退等。 13例患者均可见脑内白质双侧对称性异常病变，表现为均匀或不均匀的长T1低信号、长T2高信号改变，FIR序列呈高信号，病变累及双侧小脑半球、大脑半球、内囊后肢及胼胝体压部和膝部等皮质下白质，无明显占位效应。 13例患者均发现双侧小脑半球及内囊后肢受累，7例患者双侧小脑半球、大脑半球及内囊后肢受累，3例患者双侧小脑半球、大脑半球、内囊后肢及胼胝体压部和膝部均受累。病变以FIR序列显著，其中以小脑受累程度最为严重，呈“蝶翼征”，但小脑齿状核显示清晰，形态正常，信号高于周围脑白质病变区，与正常脑灰质部分类似。中线结构居中，脑室系统无明显扩张，3例注射对比剂后病灶未见强化，见图1~图4。其中图1中T2WI表现为高信号，图2中T1WI表现为低信号，图3中T2WI表现为高信号，图4中T2WI表现为高信号。 图1：双侧小脑“蝶翼征” 图2:双侧小脑“蝶翼征” 图3:双侧内囊后肢“八字征” 图4:双侧大脑半球白质 HSLE的主要病理特征为脑白质海绵状的空泡样病变，小胶质细胞的增生与散在神经胶质的退化，海绵层的细胞间伴大量星状的细胞增生，脑白质出现对称性的海绵状脱髓鞘病变。 按临床症状分为3期： Ⅰ期小脑症状为主； Ⅱ期伴有锥体外系症状； Ⅲ期强直性痉挛，缄默直至死亡。 HSLE患者脑部MRI对于该病的诊断具有特异性。病变部位位于脑白质，呈对称性，可累及大脑、小脑的白质、基底节传导束路与胼胝体压部和膝部，其中以小脑受累最早且程度最严重，此时小脑的中线两旁，出现边界清晰的对称性的类圆形或蝶翼状病灶，特征性明显，但小脑齿状核显示清晰，形态正常，信号高于周围脑白质病变区，与正常脑灰质部分类似。 另一项显著特征为内囊后肢均可受累，而内囊前肢则未见受累。T1WI序列图像呈低信号，而T2WI与FIR序列则呈均匀或不均匀的高信号，增强扫描病灶未见强化。脑室系统未见明显扩张，中线结构也未见偏移，无明确的占位效应。 以上表现虽特征性明显，但各个患者除了小脑及内囊后肢均受累外，其他受累部位不尽相同，这与病程长短及起病缓急有关。患者脑内损害的部位及程度与各临床分期相符合。国内相关文献报道称病变可以累及脑干、大脑脚，本组患者并未出现，相信这亦与病程有关。 例5 患者，男，30岁，维吾尔族，无业，因意识不清11d，于2013年3月19号收入伊犁州新华医院。患者有2年吸毒史，方式为静脉注射海洛因，每日次，每次1/6汤勺(0.5g-1g)，否认与多人共用注射器，已戒毒1月。 以持续高热、意识障碍、躁动、失语、木僵、尿潴留及去皮质强直为主要表现，伴有情感淡漠、思维反应迟钝及智能水平下降。 实验室及影像学检查：脑脊液检查，压力60-110mmH2O，细胞数正常，糖和氯化物正常，蛋白弱阳性；患者入院当天及第20d(同时给予其爱人检查)，完成HIV初筛试验均阴性、梅毒螺旋体特异抗体测定阴性、结核杆菌抗体测定阴性、脑脊液培养(一般细菌阴性、结核菌阴性、真菌阴性)、血沉18mm/h、抗核抗体谱阴性、血清蛋白电泳α15.7%；脑电图呈弥漫性慢波改变； 入院查脑CT：未见异常； 脑MRI示：双侧基底核苍白球核壳呈短T1长T2信号，白质内散在蝶翼样等低T1长T2信号，累及侧脑室缘投射纤维束，flai序列病灶为等高信号，局部分节，小囊状显示，DWI序列弥散不均受限；颈椎MRI：轴位序列见颈3-7硬膜囊受压扁平，双侧神经袖相对变窄。 本例诊断依据： (1)有明确的静脉注射海洛因史； (2)在戒毒后发病； (3)患者年轻，既往体健，无脑白质病变家族、遗传史； (4)没有脑血管基础病，无新近感冒、腹泻等感染经历，排除HIV、USR、TB感染，不支持肿瘤或其他恶性疾病； (5)无其他高危理化因素接触史、其他用药史； (6)急性发病，以持续高热、意识障碍、躁动、失语、木僵、尿潴留及去皮质强直为主要表现，伴有情感淡漠、思维反应迟钝及智能水平下降； (7)脑MRI有高度特征性改变，诊断海洛因海绵状白质脑病成立。 临床上给予营养神经、抗自由基损伤、增强神经递质功能、改善微循环、脱水降颅压、B族维生素及防治并发症等对症治疗，针灸、推拿等中医理疗，激光、超声及生物电治疗以及持续氧疗。 明确诊断后，给予大剂量糖皮质激素、人免疫球蛋白等药物治疗。治疗38d，临床症状显著改观，各项生命体征平稳正常，意识清楚，思维反应敏捷，言语清晰，双上肢肌力4级，下肢3级，搀扶下已能行走。本病例在同病种预后评价中属较好者。 脑MRI示：双侧基底节核苍白球核壳呈短T1长T2信号，白质内散在蝶翼样等低T1长T2信号，累及侧脑室缘投射纤维束。 例6 患者，男性，29岁，因四肢麻木、乏力9m于2011年10月8日入院。入院前1y余有经鼻烫吸海洛因病史8m，开始4m为0.2g/次，每天3次；后4m每天约吸食2g，未规则戒毒。 入院前9m开始出现四肢麻木、乏力，开始时为双下肢远端麻木、乏力，站立、行走困难，并呈进行性加重，逐渐出现躯干及双上肢麻木、乏力，端坐不能，同时出现呼吸费力，语言稍有爆破音。 入院查体：体温36.6℃，脉搏76次/min，呼吸19次/min，血压124/76mmHg。神志清楚，呼吸费力，心腹检查未见明显异常。神经系统检查：神志清楚，对答切题。双侧眼睑闭合无力，双侧鼓腮、露齿无力，双侧咽反射迟钝。 四肢肌张力减低，双上肢近端肌力3+级、远端肌力2+级，双下肢肌力3级。躯干、四肢痛觉均减退，双下肢膝关节以下更为明显。右侧下肢关节位置觉、运动觉减退。腹壁反射、提睾反射消失，双上肢腱反射减弱，双下肢腱反射消失，病理征未引出。颈部无抵抗，双侧克氏征阴性，双侧布氏征阴性，双侧视乳头边界不清、静脉充盈。 头部MRI检查回报：双侧小脑半球、双侧基底节、双侧内囊及双侧额颞顶叶皮质、皮质下白质见对称分布的多发片状异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI及Flair呈高信号，DWI呈等、稍高信号，边缘欠清，诸脑沟、裂稍增宽。考虑双侧小脑半球及大脑半球弥漫性病变，拟中毒性脑病(见图1)。 肌电图检查：提示周围神经损害。 腰穿检查：提示脑脊液压力大于330mmH2O，细胞数0.008×109/L，蛋白1837mg/L，糖4.4mmol/L，氯化物114.1mmol/L。患者入院后呼吸困难加重，血压升高160/102mmHg，心率增快146次/min，并出现肠麻痹。 入院后即予甲强龙120mg抗炎抗毒治疗，并予神经营养药物弥可保、脑复康，呼吸机辅助呼吸，同时予胃肠减压，洗肠通便及营养支持等治疗，经治疗后患者症状未见明显改善，并出现反复肺部感染诱发多脏器功能衰竭死亡。 图1:头部MＲI 例7 笔者根据确诊的34例HE的MRI资料，其中有2例尸解，8例立体定向下脑穿刺活检病理资料作为对比，分析HE的MRI特点及其病理基础。 1998年10月～2006年10月我院神经内科对广东地区18个戒毒所的4428例吸毒者进行了流行病学调查。MRI检查中34例脑部显示异常，男27例，女7例，年龄25～34岁，平均31.4岁。其中4例死亡，有2例进行尸解，8例行脑立体定向下穿刺活检术。34例中，单纯烫吸者9例，单纯静脉注射1例，其余24例为混合吸毒(烫吸+静脉注射)。吸毒时间1～11年不等，剂量0.28～4.00g/日。 临床表现为小脑受损阶段、锥体束受损阶段及意识障碍3个阶段。全部患者血清病毒学检查均为阴性。脑脊液细胞数、蛋白含量轻度升高，糖轻度增多或减少，氯化物轻度减少。 2.1MRI检查病变部位：34例中，29例同时累及幕上半球、脑干及小脑；单纯累及幕上半球2例，脑干1例，小脑2例。受累部位以脑白质为主，累及幕上半球的内囊，脑干及小脑的白质区；但亦可累及皮层灰质。脑内病灶两侧对称者31例(图1～8)。 病灶信号强度及形态：34例脑内病灶均表现为T1WI低信号，T2WI高信号，受损部位遵循该部位(白质)解剖学形态。累及内囊后肢呈“八字征”(图4、5)。中脑受累表现为“中空征”(图6、7)。小脑白质受累表现为“蝶翼征”(图1、2)。
图1～3；为同一患者。 HE小脑的“蝶翼征”，双侧小脑T1WI呈低信号(图2)，T2WI呈高信号(图1)，脑穿刺病理图，光镜显示髓鞘脱失，大量空泡形成(HE×200)(图3)
图4、5：HE的“八字征”，双侧内囊后肢T1WI呈低信号(图4，)T2WI呈高信号(图5，△)
图4、5：HE的“八字征”，双侧内囊后肢T1WI呈低信号(图4，)T2WI呈高信号(图5，△)
图6、7：女，23岁。 HE中脑的“中空征”，无饮酒史。T1WI显示中脑低信号(图6)，T2WI呈高信号(图7)
图8、9：HE的脑动脉硬化，男性，32岁。 T2WI(图8)示幕上半球HE病灶为高信号，MRA(图9)显示血管分支少，管腔粗细不均匀
图8、9：HE的脑动脉硬化，男性，32岁。 T2WI(图8)示幕上半球HE病灶为高信号，MRA(图9)显示血管分支少，管腔粗细不均匀
图10～12：同一HE患者的病理图。 脑大体标本(图10)显示脑沟变平。电镜(图11)显示髓鞘溃变、断裂、肿胀、板层空泡形成。银染色(图12)显示白质大量空泡，呈“串珠状”，胶质细胞被挤到一边(银染×100) 34例MRI均未显示占位征象，8例有轻度脑萎缩表现。5例增强MRI未见明显强化。8例行MRA检查，病变轻者血管未见异常，病变重者示血管减少，管腔粗细不均(图9)。 34例患者中4例死亡，其中2例在死亡后30min内行脑局部解剖示：硬膜增厚，脑沟平坦，脑表面苍白，质软，大脑半球冠状切面可见皮质稍变薄，脑白质区扩大，灰白质界限分明。大脑皮质、白质、海马、苍白球未见充血或缺血软化坏死灶(图10～11)。 另有8例行立体定向右前额脑活检术，所有患者的病理结果相同。光镜示大脑皮质神经细胞和小脑Purkinje细胞无明显脱失、变性，灰质内无空泡形成；从灰白质交界处向白质中心空泡逐渐增多而髓鞘脱失明显，白质区显著空泡形成，大小不等的空泡可融合成更大的空洞呈海绵状改变；血管未见明显充血，血管周围间隙稍扩大；小血管周围无明显空泡改变，亦无水肿及炎性细胞浸润；胶质增生不明显，空泡变的白质中未见坏死区(图3)。 银染色示白质大量空泡，呈“串珠”样，似沿神经纤维走行；高倍镜下空泡处的髓鞘膨胀，并大量破坏、扭曲、断裂、排列混乱，呈“稻草”样，可见断端，空泡多的部位，星形胶质细胞被挤到一边；星形细胞无明显增多，少突胶质细胞相对少；未见缺血坏死病灶(图12)。 电镜示少突胶质细胞大量空泡退行性变，线粒体肿胀，内质网扩张，髓鞘溃变、肿胀，很多部位髓鞘可被涡轮状空泡裂解，板层空洞形成、断裂，髓鞘内部神经纤维束出现不同程度的损伤，髓鞘周围组织有形成分减少(图11)。 参考文献（略） |
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