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前 言 退行性腰椎管狭窄症引起的腰痛和根性症状在成人中非常普遍。磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT）等先进的影像学检查在腰痛或根性症状的病因诊断中越来越有应用价值。 退行性改变，例如椎间盘突出、椎间盘高度丢失、韧带肥厚和关节突关节增生，是腰椎管狭窄症的常见表现，会导致根性症状、感觉异常和神经功能障碍。与其他影像学检查相比，MRI可以直接显示软组织，从而可以监测和筛查进行性的椎间盘退变和突出。因此，正是由于它在退行性疾病的初次评估中提供了最准确的信息，对于保守治疗无效的症状性腰椎管狭窄症患者，MRI仍然是首选的影像学检查。 尽管已有许多既定的指南，在腰椎退行性疾病患者的最佳影像学检查和对腰痛患者的处理中仍存在异质性。这种异质性的部分原因是由于先前的研究发现，在有症状和无症状的患者中都有退行性改变的影像学表现。 随着美国人口持续老龄化以及就诊的腰痛患者持续增加，在脊柱外科中明确价格更低廉的治疗方案变得越来越重要。在目前强调最大限度地提高治疗成本效益的时代，研究常规的影像学检查的效果和成本效益是有必要的。 一个效果不明确但昂贵的影像学检查方案是对无椎间盘突出、由腰椎关节突关节增生和（或）韧带肥厚引起腰椎管狭窄症的患者进行重复MRI检查。目前，对于有腰椎狭窄症影像学表现、保守治疗无效、适合手术的患者，目前的常规治疗方案是进行第二次MRI检查，以了解可能加剧狭窄的因素。 然而，目前尚无临床指南或研究来阐明重复MRI检查作为标准术前影像学评估一部分的效果。本研究探讨重复MRI检查在腰椎管狭窄症患者中的应用。我们假设，在无不稳定或椎间盘突出的症状性腰椎管狭窄症患者中，常规的重复MRI检查不会表现出狭窄严重程度的显著变化。 方法学 01 患者和数据收集 我们对电子病历进行审查，以确定2011至2015年间在一家三级医疗机构通过椎板切除术、椎板切开术、椎间孔切开术和/或椎间盘切除术进行腰椎减压的所有患者。我们对电子病历中的术前和术后记录进行彻底的审查，仅纳入有明确文书的患者，以了解手术计划中的任何变化。对于那些符合纳入标准的患者，我们获得了完整的患者数据和症状表现。 我们纳入那些初次表现为症状性腰椎管狭窄症的患者，这些患者没有影像学上的不稳定或临床上的神经功能障碍，在保守治疗无效后接受了减压手术。初次表现为神经功能障碍的患者，包括无力、大小便失禁或鞍区麻木，以及那些由于新发神经功能障碍而进行重复MRI检查的患者被排除。 我们还排除了影像学上表现为不稳定的患者，包括腰椎滑脱、腰椎峡部裂和/或MRI 上表现为关节突关节T2序列高信号的患者。虽然接受了减压手术但术前未进行重复MRI检查的患者、MRI检查低于1.5T的患者、以及没有明确文书解释手术过程中任何变化的患者也被排除。 最后，通过对连续MRI图像的审查，证实腰椎间盘突出可以自发性吸收，因此对仅接受椎间盘切除术或手术中包含椎间盘切除术的患者进行了单独分析。 02 狭窄严重程度分级方法 采用Schizas的中央和侧隐窝狭窄分级系统和Lee等人的椎间孔狭窄分级系统，并对分级系统进行了调整。在初次的和随后术前重复的腰椎MRI时，用这些分级量表来测量和比较狭窄严重程度。Schizas等人描述了一种定性分级系统，根据轴位MRI序列上硬膜囊的形态来评估腰椎管狭窄症的严重程度。 在轴位MRI的T2序列中，根据神经根-脑脊液比率将椎管受压程度分为7级。为了简化分级系统，我们调整了Schizas的7级系统，将前4个分级的A1到A4合并为1级。然后将B级转换为2级，C级转换为3级，D级转换为4级（图1）。 将Lee等人的椎间孔狭窄分级系统进行了调整，使其与调整后的Schizas分级系统相一致：将0-3级转换为1-4级。1级为轻度狭窄，2级为中度狭窄，3级为中至重度狭窄，4级为重度狭窄（图2）。假如患者有2或3级的中度或重度变化，并且由于影像学表现的恶化而改变手术计划，则认定他们的分级变化有临床意义。 两位神经外科住院医师审查了初次MRI检查和重复MRI检查各个分级的图像。然后再由神经影像学家对每个分级进行审查。如果评审人员之间的意见有显著性差异，那么第三位评审人员（一位接受过fellowship培训的脊柱外科医生）担任最终仲裁者。我们计算了Cohen’s kappa系数来评估狭窄严重程度的评审人员之间的可靠性。 03 统计学方法 在每个病变的椎间盘节段上，计算中央和侧隐窝狭窄、右侧椎间孔狭窄以及左侧椎间孔狭窄从术前初次MRI到重复MRI检查时变化的绝对值。然后用这些变化的数据来计算每个病变椎间盘节段的这三种类型狭窄变化的平均值。采用每种狭窄严重程度变化的绝对值，是因为包括正的（即狭窄严重程度从2级到3级的变化）和负的（即狭窄严重程度从3级到2级的变化）变化将使我们的结果偏向于0或无变化的平均值，从而产生偏倚。 这项研究的目的是确定是否从初次MRI检查到重复MRI检查狭窄严重程度都会发生变化，而不是从初次MRI检查到重复MRI检查患者的狭窄严重程度发生改善或恶化。因为担心数据有偏差，我们还计算了三个狭窄节段的程度随四分位差（interquartile range）的中位数变化。 下一步，计算狭窄严重程度实际发生了变化的患者其狭窄严重程度的平均和中位数变化。这项分析被用来量化狭窄严重程度的变化范围，假如患者的狭窄严重程度发生了变化，就能被预见。最后，对仅接受椎间盘切除术或手术包括椎间盘切除术的患者的亚样本进行了同样的计算。采用轮廓似然方法（profile likelihood method）构建置信区间。 结 果 在接受腰椎减压手术的3297例症状性腰椎管狭窄症患者中，有103例患者符合上述所有的纳入标准。共有37例患者有超过一个节段接受手术治疗。我们共审查了161个腰椎节段，来比较两个术前MRI检查之间的狭窄严重程度。 有40.8%（95%CI：31.6%～50.4%）的患者（42/103）的中央和侧隐窝狭窄、右侧椎间孔狭窄或左侧椎间孔狭窄在所有节段上的分级至少有一级的变化。26.1%（CI：19.7%～33.2%）的节段在任何分级上至少有一级的变化（42/161）（表1）。 然而，在所有存在分级变化的患者中，大多数患者仅有1级的轻度变化（36/42，85.7%，CI：73.1%～94.1%）；2例患者有2级的中度变化（4.8%，CI：0.8%～14.0%），1例患者有3级的重度变化（2.4%，CI：0.2%～10.1%）。3例患者分级降低（7.1%，CI：1.8%～17.5%）。 所有无分级变化或1级的轻度变化的患者手术计划均未变化。所有发生有临床意义的分级变化都来自于仅接受椎间盘切除术或把椎间盘切除术作为手术一部分的患者（表1）。4.9%（CI：1.8%～10.1%）的患者（5/103）同时有中央和侧隐窝狭窄及椎间孔狭窄的严重程度变化。 在所有患者中，中央和侧隐窝狭窄、右侧椎间孔狭窄或左侧椎间孔狭窄两次MRI检查分级的中位数差均为零。这些测量值的平均变化值分别为0.12、0.11和0.14。在狭窄严重程度有变化的患者中，每个狭窄节段的中位变化值为1，并且中央和侧隐窝狭窄、右侧椎间孔狭窄以及左侧椎间孔狭窄的平均变化值分别为1.19、1.0和1.05。 当排除接受了椎间盘切除术或椎间盘切除减压术的患者时，每个狭窄节段的中位变化值仍为1，中央和侧隐窝狭窄、右侧椎间孔狭窄以及左侧椎间孔狭窄的平均变化值分别为1.0、1.0和1.17（表1）。 表1：狭窄严重程度分级改变。 所有患者术前初次与重复MRI之间的平均天数和中位天数分别为572天和459天（范围为11～2044天），所有患者术前重复MRI与手术之间的平均天数和中位天数分别为77天和51天（范围为1～343天）。 在有分级变化的患者中，4.9%（CI：0.8%～14.0%）的患者（2/42）的两次MRI检查间隔时间小于30天，无一例患者的MRI检查间隔时间为31～90天；4.9%（CI：0.8%～14.0%）的患者（2/42）MRI检查间隔时间为91～180天，36.6%（CI：22.4%～50.7%）的患者（15/42）MRI检查间隔时间为181～360天，53.7%（CI：37.5%～67.0%）的患者（22/42）MRI检查间隔时间大于360天。 2-3级变化的3例患者中，2例患者的两次MRI检查间隔时间大于360天，1例患者的MRI检查间隔时间为91～180天。2例分级变化有临床意义的患者的MRI检查间隔时间大于360天（表2）。 表2：术前两次MRI检查间隔时间。 中央和侧隐窝狭窄、右侧椎间孔狭窄和左侧椎间孔狭窄的两位评审人员分级之间Cohen's kappa系数分别为0.92、0.85和0.80。如前所述，当评审人员之间有分歧时，第三名评审人员担任最终仲裁者。 讨 论 随着医疗费用持续升高（估计到2020年，医疗费用将占美国国内生产总值的20%），人们对可能能避免的治疗措施越来越重视。2010年，大约7650亿美元的医疗支出被归类为非必要的支出，其中2100亿美元归因于医生的非必要服务。在目前医疗支出成倍增加的时代，医疗服务提供者在使用有限的医疗资源时，预计会更加注重成本和更加审慎。 然而，以往的研究显示，大部分医生对医疗服务的成本认识和理解都非常有限。在一项调查研究中，调查了不同专业的研究生医生和培训医生关于医疗费用的知识，医生对包括MRI在内的常规影像学检查的费用认识非常有限。 在过去20年中，尽管常规用于诊断的影像学检查在腰痛患者中的应用迅速增加，但重复MRI检查对腰椎管狭窄症患者的价值尚不清楚。在这篇关于腰椎狭窄症严重程度的影像学研究中，在由于韧带肥厚、关节突关节增生或椎间盘高度丢失同时无椎间盘突出或突出的椎间盘碎片导致的中央和侧隐窝狭窄或椎间孔狭窄而接受常规腰椎减压手术的患者中，没有一例患者从术前初次MRI检查到术前重复MRI检查的狭窄严重程度发生有临床意义的变化（图3和图4）。  巨大椎间盘突出、神经根受压，导致的持续性、难治性根性症状、神经功能障碍，或马尾综合征等急症，被认为是及时手术治疗的指征。然而，从连续的MRI检查可以发现，突出的腰椎间盘会发生自发性吸收，并且已被证明的是，随着时间推移，突出的椎间盘碎片体积减少与退行性改变的程度和突出的椎间盘实质体积有直接的关系。 在一项前瞻性研究中，Takada等人连续地回顾性分析了42例患者腰椎间盘突出的形态学变化和体积。Takada等人发现，在42例患者中，88%的患者在初次症状出现后3-12个月的MRI表现为突出的椎间盘碎片减少大于50%，而且这种形态学变化与临床表现和预后有很好的相关性。 由于突出的椎间盘或椎间盘碎片具有不可预料的自然病程，在没有发生紧急的神经功能障碍或不稳定的情况下，外科医生最初会采用保守治疗来控制症状，只有当保守治疗无效时才采用外科治疗。当保守治疗无效而患者回来随访时，通常会进行重复MRI检查，因为突出的椎间盘碎片可能已经发生自发性吸收了。 本研究的结果进一步证明了，常规影像学检查的使用应该通过相对疗效来评价。我们发现，在所有患者中，只有2.9%（3/103）的患者有2或3级的、中度到重度的变化。只有1.9%（2/103）的患者有2或3级的、有临床意义的变化，从而改变手术计划，并且这两例患者都是在椎间盘切除术组的。 在无椎间盘切除术的腰椎减压患者分组中，没有发生有临床意义的分级变化。有临床意义分级变化的患者，其MRI检查间隔时间大于360天。这些结果表明，对于无椎间盘突出的腰椎管狭窄症患者，除非患者出现新发的神经功能障碍，否则重复MRI检查的价值可能非常低，尤其是假如重复MRI检查是在上次MRI之后的一年内进行的。 我们的分析结果受到回顾性研究设计和样本容量相对较小的限制。而且，我们没有检测那些不符合纳入标准的患者和那些由于没有进行重复MRI检查而被排除在外（编者注：原文为“included”，但根据本文纳入和排除标准，应为“excluded”）的患者之间的差异。 但在所有符合我们纳入标准的患者中，患者被适当地分层以便进行更具临床相关性的分组分析。还有，我们研究中使用的分级系统依赖于直接的表面测量，这在分析脊柱的三维解剖时可能存在局限性。 最后，尽管对严重程度分级的临床意义变化进行了描述和审查，任何与重复MRI检查相关的临床结果的潜在差异都没有被审查。有必要进行更多的大样本量前瞻性研究，调查常规重复MRI检查与临床结果变化的相关性，以便进一步分析其在无椎间盘突出或不稳定的腰椎管狭窄症术前治疗的有效性。 结 论 在本研究中，25%（CI：15.5%～36.5%）无椎间盘突出并接受腰椎减压手术患者的MRI表现出不同程度的变化。然而，没有一个患者发生有临床意义的狭窄严重程度的变化。 这些结果表明，对于无椎间盘突出的腰椎管狭窄症患者，除非患者出现新发的神经功能障碍症状，否则重复MRI检查的价值可能非常低，尤其是在上次MRI检查之后的一年内进行的。本研究的结果有助于规范腰椎管狭窄症的诊断评价，并为腰椎管狭窄症患者术前影像学检查的正确应用提供临床指导。 |
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