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基本资料： 患者男，50岁。 主诉：腰痛伴右下肢疼痛2年，加重2天。 现病史：患者2年前因久坐后出现腰部疼痛，偶尔伴右下肢疼痛，休息后减轻，曾在本院行腰椎MRI检查提示：腰4-5椎间盘突出。因不影响工作未做治疗。之后每于久坐及劳累后出现腰痛及右下肢疼痛。2天前在弯腰搬花盆时突发腰痛，并放射到右小腿外侧，遂到医院就诊，因腰及右下肢疼痛剧烈，给予盐酸哌替啶针后行腰部MRI检查提示：腰4-5椎间盘突出伴椎管狭窄，中央型。发病以来大小便正常。 既往史：既往体健 专科检查：腰椎生理弯曲存在，L4-5棘间及右侧椎旁压痛，按压右侧椎旁肌可向右下肢小腿外侧放射，右侧臀部压痛。腰部活动度明显受限。双下肢直腿抬高右侧30°，加强（+），左侧60°，加强（-），双下肢腱反射正常，右侧小腿外侧皮肤感觉疼痛。 术前影像资料 图1-1 腰椎正侧位片及过伸过屈位片
图2-1 术前腰椎间盘CT平扫
图2-2 腰4-5节段CT平扫
CT平扫提示：腰4-5椎间盘突出，中央型，突出部位无钙化。 图3-1 术前腰椎MRI检查
图3-2 术前腰椎MRI检查
图3-3 腰4-5椎间盘平扫
从MRI平扫检查提示腰4-5节段椎间盘突出，中央型。矢状位（T2）检查提示腰4-5椎间盘突出，上移。 入院诊断： 腰椎间盘突出症（L4-5） 术前分析： 1、患者影像学L4-5节段突出，诊断明确。 2、L4-5水平椎管内突出块，中央型，同时在矢状位上可以看到有突出组织上移。 3、L4-5椎间隙狭窄，终板炎，但动力位片未见有不稳的表现。 4、治疗方面，患者疼痛剧烈，建议首选脊柱内镜微创，可以后路椎板开窗（椎间孔镜、UBE），也可以侧方椎间孔入路。当然也可以行开放融合内固定术。 5、我院采用侧方椎间孔入路，单切口同轴脊柱内镜处理（椎间孔镜）。 6、术中规划，腰4-5突出块位于中央部位，且较大，骨质环除部位以平椎间隙为主；上移的突出组织基本上位于出口根的腋部，取这块组织时需将上关节突的尖部环除，甚至需要将上位椎板峡部的骨质部分环除，同时要避免挤压出口根。 图4-1 术中患者体位
术中视频 本次视频是用Joimax公司的I See器械完成，配合Stoize成像系统，视频较清晰。关于I See器械在全可视技术中的应用的相关问题，可参考文章：全可视理念下的I See技术（腰椎侧路篇）。术中大部分时间花费在取上移的突出块上了，如果术中提前处理峡部部位的骨质，能节约手术时间。从视频中看，坚持眼见为实，最后还是取出大块的突出组织，避免了残留。 视频-1  视频-2 小结 1、术前仔细阅片，避免漏诊。 2、规划好术中处理的重点，做到有的放矢。 3、坚持以外科理念处理镜下的问题，眼见为实，避免残留。 4、深刻理解“决策大于刀法”的含义。 作者简介
河南省直第三人民医院(东院区) |
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