 定 义 ●胸段脊柱侧凸和胸腰段-腰段脊柱侧凸是较为常见的特发性脊柱侧凸类型，可经前路治疗 ●前路融合指的是经前路在内固定的帮助下融合椎体的前侧部分。 解 剖 ●胸椎特发性脊柱侧凸顶椎一般位于T8或T9。是右胸弯常见的病因，常伴有椎体水平面的旋转畸形和平背畸形。 ●脊柱侧凸时椎体形状基本接近正常，有时椎体和椎弓根会发生一些变化，如凹侧椎弓根变细长而凸侧椎弓根变粗短。 ●胸腰段-腰段脊柱侧凸的顶椎位于T12或更低的节段，通常为左弯，伴或不伴代偿性胸弯。 发病机制 ●特发性脊柱侧凸的发病机制尚不明确。 自然病程 ●随着脊柱的生长特发性脊柱侧凸会发生进展，特别是生长高峰阶段。 ●随着骨骼发育成熟胸弯有可能进展至>45°~50°。 ●而胸腰段-腰段侧凸在骨骼发育成熟时有可能进展至> 35°~40°。 病史和体格检查 ●胸段和胸腰段脊柱侧凸患者需评估脊柱知觉和躯体畸形，包括肩部不对称、躯干移位、腰部不对称以及肋骨或胁部突出等畸形。 ●需清楚了解有无脊柱疼痛和下肢放射痛的病史。如出现这些症状提示需要MRI检查。 ●相关神经系统症状例如感觉异常、感觉过敏或神经源性膀胱和直肠提示需进一步MRI检查。 ●单独的胸椎侧凸或胸腰段腰段侧凸体检时，需评估冠状面的躯干平衡。 ●Adams前屈试验可检查脊柱侧凸。脊椎的旋转导致肋骨突出或胁部突出。患者前屈时，可使用侧凸量尺测定胸椎和腰椎旋转畸形的程度。脊柱侧凸的旋转畸形可以非常显著，是患者和家人所能观察到的最明显的畸形。 ●注意有无皮肤发育异常的问题。 影像学和其他诊断性检查 ●观察脊柱正侧位片，评估冠状位和矢状位的畸形（图１）。 ●正位片上使用Cobb角描述冠状位的畸形。使用Floman法描述躯干平衡的情况(标出双侧肋骨外侧边缘连线的中点，比较此点与骶骨正中垂直线[CSVL]的距离)。 ●C7垂直线和骶骨正中垂直线的距离用以评估头相对于骨盆失代偿的情况。 ●根据髂嵴的骨化程度评定Risser征，从0级到5级。 ●观察Y形软骨是否已经闭合。 ●在侧位片上测量胸椎的后凸情况(T5~T12)和腰椎的前凸情况(L1~S1)，以及矢状面的平衡(比较经C7的.垂直线和S1前缘的距离)。 ●仰卧侧屈位X线片可用以评估脊柱的柔韧程度，特别是评估存在原发性胸椎侧凸时胸腰段-腰段侧凸的柔韧性，或者存在原发性胸腰段-腰段侧凸时胸椎的侧凸是否为代偿性且柔软的。 鉴别诊断 ●特发性脊柱侧凸需和其他类型的脊柱侧凸相鉴别。包括神经肌源性脊柱侧凸、马凡综合征、III型脊髓性肌萎缩，脊髓空洞症伴发脊柱侧凸或者栓系综合征。 非手术治疗 ●当处于生长高峰阶段时，度数为25°~45°之间的特发性胸椎和胸腰椎脊柱侧凸可使用支具治疗。 ●支具治疗的指征是Risser征在0~2之间患者，使用支具预防侧凸进展。 ●当患者可以接受自己的外形时才建议采取保守治疗。 手术治疗 ●特发性胸椎侧凸的手术指征是度数>45°~50°，外观畸形不可接受的情况。 ●特发性胸腰段-_腰段脊柱侧凸的手术指征是度>40°~45°，且外观畸形不可接受的情况。  术前计划 ●参考前述方法仔细体检，确认没有神经系统的症状和体征，如有则提示存在神经系统畸形，需行MRI检查。 ●根据脊柱正位X线片、站立位侧位X线片和仰卧侧屈位X线片进行Lenke分型。 ●需仔细分析代偿弯的特点，调整手术方案，避免术后出现躯体失代偿。尤其是在评估腰弯和代偿性腰弯或者代偿性胸弯的柔韧性时非常重要。 ●胸弯前路融合的范围，一般情况下是上端椎至下端椎。有时远端可融合至下端椎以远的平行椎间盘。此椎间盘是否包括在融合范围内仍有争议。当侧凸度数较小(50°~60°)、柔软(柔韧性>50%)且骨骼发育成熟(Y形软骨闭合，Risser征≥1)时，则无需融合至前述椎间盘(图2A、B)。
●胸腰弯一腰弯前路融合的范围，一般情况下是上端椎至下端椎。当计划固定的腰椎以远的椎间盘术前朝腰骶代偿弯轻度开口时，术后常无楔形变。然而，当腰椎以远的椎间盘术前无楔形变时，术后常会发生楔形变(图2C、D)。 体位 ●无论胸弯还是胸腰弯前路手术的体位均类似。 ●患者取侧卧位，凸侧朝上。 ●腋窝下垫好垫子，防止压迫上肢神经(图3)。
●利用气垫固定患者。可使用遥控进一.步调整患者位置 。 ●胸腰段-腰段侧凸的患者，可准备更便于显露脊柱和腹腔的手术桌，侧凸的顶椎部位置于手术桌的中央。 ●胸椎侧凸的患者，置于可透射线的平手术床上即可。 入路 ●胸椎侧凸患者采用前侧入路。 下期再续……
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