|
髓核向上或向下脱垂移位的腰椎间盘突出症，称为脱垂型腰椎间盘突出症[1]，如保守治疗无效，则需考虑手术。传统的腰椎后路椎间盘切除术存在脊柱后部解剖结构破坏、腰椎活动度减小、术后邻近节段退变加速、术后恢复时间长等困扰[2,3]。因此，越来越多医师和患者青睐于经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)治疗脱垂型腰椎间盘突出症。有研究显示，PELD治疗脱垂型腰椎间盘突出症具有脊柱结构破坏小、手术并发症发生率低、恢复时间短等优势[4]。但是，由于脱垂髓核的特殊性，对初学者而言仍具有一定挑战。笔者回顾性分析2018年1月—2019年3月南京医科大学附属无锡市人民医院采用PELD治疗的40例单节段脱出游离型腰椎间盘突出症患者的临床资料，旨在探讨PELD的临床疗效和手术入路的选择。 1 资料与方法 1.1 一般资料 病例纳入标准：(1)患者主要症状为一侧腰腿疼痛；(2)腰椎MRI、CT显示单节段腰椎间盘脱垂，且病变节段与症状吻合；(3)保守治疗3个月无效或症状急性加剧者。病例排除标准：(1)有腰椎管严重狭窄、腰椎滑脱和腰椎不稳者；(2)有腰椎肿瘤、感染、结核等疾病者；(3)不能耐受手术者。 回顾性研究。纳入符合要求的腰椎间盘突出症患者40例，男22例，女18例；年龄18～52岁，平均32岁。病变节段L3/4 4例，L4/5 29例，L5/S1 7例。腰椎间盘突出的严重程度按照Lee分型标准[5]：Ⅰ型3例，Ⅱ型7例，Ⅲ型21例，Ⅳ型9例。不同病变节段具体分型情况见表1。  点击查看表格 表1 40例不同病变节段腰椎间盘突出严重程度Lee分型情况(例) 表1 40例不同病变节段腰椎间盘突出严重程度Lee分型情况(例)
本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签属知情同意书。 1.2 手术方法 40例患者均由同一名主刀医师完成，均采用德国Joimax公司生产的脊柱椎间孔镜手术系统进行手术操作。 1.2.1 椎间孔侧入路 34例患者采用椎间孔侧入路。1%利多卡因局部麻醉，患者取俯卧位，两侧垫枕抬高使腹壁悬空。在C臂X线机透视下进行术前定位，为了确保穿刺点选择的准确性，要求在透视下患者腰椎正位棘突连线与椎体后中线重叠，椎弓根叠影要左右对称；侧位透视下椎体上下终板重叠呈线状，病变节段椎间孔清晰完整。用记号笔在患者体表标出两侧髂嵴、病变节段椎间隙和棘突连线在体表的投影线，根据患者体型和病变位置决定合适的穿刺点：L3/4为后正中线旁开8～10 cm，L4/5为10～12 cm, L5/S1为12～14 cm，肥胖者各节段多旁开1～2 cm。(1)Ⅰ型：在C臂X线机透视引导下调整穿刺，正位透视下针尖应位于病变节段棘突正中线上，侧位透视下针尖应位于病变节段上位椎体后下缘。穿刺成功到达靶点后于进针点作一长6～8 mm皮肤切口，置入导棒逐级扩张，沿导棒逐级置入3级环锯，去除关节突部分骨质，扩大椎间孔。为避免损伤硬膜囊及神经根，在C臂X线机透视引导下控制环锯前端深度，侧位透视下当环锯前端突破上关节突内缘时术者会感到明显突破感，应停止环锯扩孔，透视下置入工作套筒，侧位透视下应见其尖端位于上锥体后下角。若脱垂髓核位置过高，可以通过摆动套筒末端来进行操作。(2)Ⅱ型及Ⅲ型：其脱垂程度较轻，穿刺难度相对小。当脱垂的髓核组织被椎弓根阻挡视野或者脱垂的髓核组织蒂部较小时，需用环锯或镜下磨钻磨掉部分病变节段上关节突和椎弓根上缘，可加大套管摆动角度，扩大视野及操作空间。(3)Ⅳ型：C臂X线机正位透视下针尖应位于病变节段棘突正中线上，侧位透视下针尖应位于病变节段下位椎体后缘。穿刺时尽量向头侧倾斜且要使针尖尽量靠近椎弓根的上缘，这样可以加大操作时的角度，便于取出远端游离的髓核组织，不易造成残留。为避免骨性组织阻挡和方便术中摆动工作套管，术中需用环锯或镜下磨钻去除部分病变节段上关节突和椎弓根上缘，甚至下位椎体部分后上缘。镜下操作：首先，进行背侧减压，使用弯钳处理视野里的脂肪、韧带，可用射频消融刀头进行止血，以免视野不佳；然后进行腹侧减压，通过转动工作套管配合完成，在此过程中要避免损伤出口根。确认神经根松弛无压迫、无残留后，拔除工作套管，缝合伤口。 1.2.2 椎板间入路 6例患者采用椎板间入路。1%利多卡因局部麻醉。在C臂X线机透视下确定病变节段，于此节段体表正中线旁0.5 cm处切开7 mm的小切口，经上下椎板间置入各级扩张套管及工作套管，根据脱垂的位置调整套管的方向。切除部分黄韧带后进入椎管，术中通过摆动工作套管至髓核的位置。用等离子射频消融刀进行止血，显露硬膜囊和神经根，沿神经根进行探查，寻找并摘除脱垂的髓核组织。此减压操作中若发现粘连的髓核组织，需调整工作套管角度后松解粘连组织，取出髓核组织，切不可用力牵拉。完成充分减压后拔出套管，缝合切口。 1.3 术后处理和观察指标 术后予脱水、营养神经等常规治疗，次日可配戴腰围下床行走。记录对比患者术前及术后第1天、1个月及6个月的疼痛VAS评分和ODI。术后6个月复查MRI了解有无髓核再脱出情况，并采用MacNab标准评定疗效[4]：优，症状完全消失，能恢复原来工作及生活；良，有轻度症状，对生活和工作无影响；可，症状较术前减轻，但仍存在活动受限；差，手术前后症状无改善，甚至加重。 1.4 统计学方法 应用SPSS 25.0统计软件对数据进行分析，服从或近似服从正态分布的计量资料以 2 结果 患者均顺利完成手术，手术时间45.9～72.0(59.8±12.5)min，所有患者出血量均<18 mL。术后椎间孔侧入路手术患者出现椎间隙感染1例，椎板间入路手术患者出现症状残留1例。40例患者术后均获随访，随访时间6～12个月，平均(8.2±2.7)。术后第1天、1个月、6个月疼痛VAS 、ODI均较术前显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。术后6个月复查MRI结果提示，1例椎板间入路手术患者存在脱出髓核残留，其余患者均未见髓核残留及复发；按MacNab标准评定疗效，优36例、良2例、可2例，优良率为95.0%。典型病例见图1、图2。  点击查看大图 图1 患者男，41岁，L5/S1脱垂型椎间盘突出症，采用椎板间入路经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术 1A～1C 腰椎矢状面、横断面MRI(1A、1B)及CT(1C)显示，L5/S1椎间盘尾端脱垂 1D、1E 术中工作套管位置 1F 术后复查CT见椎间盘组织已经摘除 图2 患者男，39岁，L4/5脱垂型椎间盘突出症，采用椎间孔入路行经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术 2A～2C 腰椎矢状面、横断面MRI(2A、2B)及CT(2C)显示，L4/5椎间盘头端脱垂 2D、2E 术中工作套管位置 2F 术后复查CT显示椎间盘组织已经摘除 点击查看大图 图1 患者男，41岁，L5/S1脱垂型椎间盘突出症，采用椎板间入路经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术 1A～1C 腰椎矢状面、横断面MRI(1A、1B)及CT(1C)显示，L5/S1椎间盘尾端脱垂 1D、1E 术中工作套管位置 1F 术后复查CT见椎间盘组织已经摘除 图2 患者男，39岁，L4/5脱垂型椎间盘突出症，采用椎间孔入路行经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术 2A～2C 腰椎矢状面、横断面MRI(2A、2B)及CT(2C)显示，L4/5椎间盘头端脱垂 2D、2E 术中工作套管位置 2F 术后复查CT显示椎间盘组织已经摘除  点击查看表格 表2 40例腰椎间盘突出症患者术前及术后不同时间VAS、ODI比较( 表2 40例腰椎间盘突出症患者术前及术后不同时间VAS、ODI比较(
注：VAS为视觉模拟评分；ODI为Oswestry功能障碍指数；a与术前相比，P<0.05 3 讨论
3.1 PELD手术优势及疗效分析 与传统手术相比，PELD可减少对腰椎解剖结构的损伤和破坏；手术创伤小、恢复快、早期下床活动；安全性高，局部麻醉下轻松完成，能有效减少神经根损伤的发生率[6,7]。在本研究中，所有患者术后当天下肢放射痛均明显缓解，术后第1天、1个月、6个月疼痛VAS评分、ODI均较术前显著降低(P值均<0.05)，提示术后症状较术前明显改善；术后末次随访MacNab疗效优良率为95.0%。提示PELD治疗脱垂游离型腰椎间盘突出症，临床疗效肯定。 3.2 PELD并发症发生情况 PELD并发症有术中出血、髓核组织残留、复发、神经根损伤、椎间隙感染等[8]。脱垂椎间盘突出孔镜治疗最常见的并发症是髓核残留；其主要原因是脱垂的髓核远离镜下视野，术中抓取髓核时暴力操作引起髓核断裂所致。本组1例患者右侧腰腿痛3个月余，术前MRI见L4/5椎间盘脱垂，脱垂髓核有少部分存在游离可能，术后症状较术前好转但未完全消失，复查CT时见部分髓核残留，考虑为术中少量游离髓核未取出，予以甘露醇和激素治疗后症状消失，术后6个月仍在随访中。对于椎间盘切除术，不管是传统手术还是微创手术，感染都是灾难性的，微创手术切口极小，发生切口感染概率极低，深部组织感染常常表现为椎间盘炎。本研究中早期出现1例术后椎间隙感染的病例，分析其原因可能是术中无菌操作不严格，手术穿刺定位不准确，穿刺针误入腹腔脏器后再行椎间隙穿刺，导致椎间隙周围感染，予以孔镜下病灶清除、椎间隙置管冲洗和抗生素对症处理后恢复。Hirano等[9]报道，PELD治疗腰椎间盘脱垂后复发率为2.4%～8.5%，认为主要机制是腰椎应力增加时，残余椎间盘组织从纤维环和后纵韧带的薄弱点挤出。本研究随访时间为6个月，在此期间未发生腰椎间盘突出复发情况，可能与随访时间短、病例数少有关。 3.3 PELD手术入路的选择 PELD临床上有两种入路：经皮内镜椎间孔侧入路椎间盘切除术( percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD)和经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术( percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)。PETD对中央型、旁中央型、极外侧、脱垂游离型腰椎间盘突出症均可适用；相对禁忌症就是高髂嵴阻挡、巨大髓核游离、横突变异肥大[10]。PEID适用于旁中央型及髓核高度游离的L5/S1腰椎间盘突出症患者，但是对于极外侧突出的腰椎间盘突出症患者，穿刺极度困难，是PEID的相对禁忌证[11]。在本研究中，脱垂游离腰椎间盘突出患者选择何种入路视椎间盘脱出的程度和术者对入路的熟练程度而定：一般对于Ⅱ型及Ⅲ型脱垂的L4/5、L5/S1患者，两种入路均可；对于Ⅰ型、Ⅳ型脱垂以及高髂嵴、横突肥大等骨性结构阻挡PETD手术困难的L5/S1患者，优先选择PEID；对于L3/4及高位椎间盘脱垂的腰椎间盘突出症患者选择PETD[12]；对于复发性腰椎间盘突出症患者，PEID因有手术瘢痕影响镜下操作，而PETD不受此影响更有优势[13]。 3.4 手术注意事项 (1)因椎间盘脱垂位置不固定，对于不同患者需设计不同的穿刺路线，术前在腰椎正侧位X线片上标记好穿刺方向角度，提前了解术中可能出现的难点和解决方案，做到精确靶点穿刺。(2)脱垂的椎间盘组织容易出现破损游离的情况，在取出较大髓核组织时可能会发生小碎片髓核组织残留，所以操作时需用射频消融刀进行充分松解，不可用力牵拉取出，以免导致髓核断裂残留。(3)术中取出部分椎间盘组织，尤其是巨大的突出髓核时会出现静脉丛出血，此时可以适当退出工作套管，扩大视野，用射频消融刀进行止血；如出血较多且视野不清时，可用手堵住内镜管口利用增大的水压止血，一般数分钟后可达到止血效果。(4)无论哪种类型椎间盘脱垂，术中均需将视野移至病变椎间隙平面，找到纤维环破口，对椎间隙深部的残留组织进行清理，防止术后残留组织再次突出压迫神经根，这一步操作与术后复发率密切相关。(5)在椎间孔成形时，环锯进入位置不应过深，否则易损伤神经根，甚至损伤硬膜囊，一般控制在同侧椎弓根内缘。 综上，PELD能直观清晰地观察到脱垂髓核组织，对椎旁肌肉和其他脊柱结构的损害小，能帮助患者尽早恢复，减轻痛苦；但该技术的学习曲线陡峭，需要反复训练和操作。本研究也存在不足之处，由于病例数较少，随访时间较短，其长期疗效需要进一步的随访观察。 |
|
|
±s表示，对患者手术前及术后不同时点比较采用重复测量资料方差分析，两两比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
±s)
