腰椎间盘突出症融合术的手术指征

椎间盘突出症是脊柱外科最常见疾病，大多数（>70%）椎间盘突出患者保守治疗3月后，症状可完全消失。其手术指针包括：①病史超过三个月，严格保守治疗无效，或者保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；②首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者或者出现脊柱侧弯畸形；③合并马尾神经受压表现；④出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；⑤合并椎管狭窄者。

 

椎间盘髓核摘除术是腰椎椎间盘突出症手术治疗的金标准。（尽管微创经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术（PELD）或显微椎间盘髓核摘术还有争论。）少数病人需要做腰椎融合手术，根据书籍、指南、文献和个人经验，临床上我采用的融合手术指征如下，仅供参考。

 

1，腰椎椎间盘突出症融合手术的绝对指征。如果腰椎间盘突出症伴有下列任何一条（≥1），即采用融合手术。

 

①伴有腰椎不稳。腰椎不稳没有完全统一的诊断标准，我采用的标准是：1.影像学不稳：动力位片椎体间相对水平移位大于4mm，屈伸角度大于15度。至于MRI间接标准，如小关节增生、积液、关节面不对称等，仅作为参考。2.症状学不稳：活动或行走出现腰痛，平稳、休息、支具外固定治疗症状可缓解。

 

②伴有腰椎管狭窄。腰椎管狭窄手术的金标准是椎板切除减压，不是腰椎融合手术。如果减压过程中单侧小关节切除，或者双侧小关节切除一半，会出现腰椎不稳，这种医源性情况下需行融合手术。腰椎管狭窄伴有椎间盘突出，如果同时进行椎板切除和椎间盘髓核切除手术，应行融合手术。

 

③伴有峡部裂。腰椎峡部裂约20%患者终身可以不手术，手术指征是持续腰痛超过6月或者出现腰椎滑脱伴明显神经根症状。伴有峡部裂的椎间盘突出症如果做单纯髓核摘除手术，短期效果可能满意，长期大概率会出现失稳或者滑脱。当然，如果病人接受阶梯治疗，也可以行PELD手术。

 

④伴有腰椎滑脱。腰椎滑脱如果没有持续腰痛超过6月或者出现神经根症状超过3月，可以保守治疗。伴有椎间盘突出，如果没有手术禁忌症，应尽量融合手术。

 

⑤合并马尾神经综合征。尽管有人报道椎间盘巨大突出合并马尾综合征采用单纯髓核摘除的手术方式，但我认为，神经功能第一，合并马尾神经综合征的椎间盘突出不但是急诊手术，也是一个one-shot手术，不应出现任何百分比的复发或者突出的髓核残留。一部分马尾综合征的预后不好，融合手术至少可以带来一个非常好的马尾神经修复的稳定环境。

 

⑥合并足下垂。同马尾综合征，一部分人预后不好，应急诊手术，神经功能第一，融合手术后稳定的环境可能会对神经修复有好处。

 

⑦年龄>60岁L5/S1极外侧椎间盘突出。病理上多数是腰5终板后下缘椎间孔内和孔外增生伴椎间盘突出，压迫腰5神经根，单独命名为腰5神经根卡压综合征。PELD或椎间孔成形手术的有效率不高，复发率较高，翻修率较高。

 

⑧退变侧凸的顶点。侧凸大于30°，常常伴有椎管狭窄，需要同时遵循退变侧弯的融合标准。

 

2，腰椎间盘突出症融合手术的相对指征。如果腰椎间盘突出症伴有下列任何两条（≥2），可采用融合手术。这些指征基本上是椎间盘突出症术后复发的危险因素，但每个危险因素的权重不一样，这是采用≥2标准的原因。

 

①术后复发。腰椎间盘突出症髓核摘除术的复发率报道3-26%不等，复发的危险因素文献很多。术后复发行髓核摘除术和融合手术的报道都很多，一般认为术后复发髓核摘除术后第二次复发率是第一次复发率的2倍以上，故多数人建议融合。

 

②伴终板炎II级。有人报道部分终板炎II级可以逆转为I级或消失，但多数会进展为III级，影响髓核细胞的营养、退变和突出。

 

③椎间盘巨大突出伴椎间隙无塌陷。巨大突出（massive herniation）的命名和标准并不统一，多数人定义为突出髓核占横断面80%以上。作为一个相对标准的原因是，髓核突出过多，椎间隙塌陷过程容易出现复发或长期慢性腰痛。

 

④伴椎间隙前低后高。被认为是复发的高危险因素，个人从经验上比较认同。

 

⑤伴椎间盘钙化。椎间盘钙化在MED术中神经根牵拉伤发生率相对较高，PELD术中取出钙化较难。有些钙化合并软性突出，可以采用PELD只摘除软性突出，缓解症状。对年轻人，是一个推荐的阶梯治疗手段。

 

⑥高位腰椎间盘突出症。高位定义一般是指L1/2、L2/3、L3/4。一般的理由是高位突出有失稳的风险，融合对腰椎活动影响较小。

 

⑦双侧神经根症状。较为少见，双侧手术增加失稳的风险。目前流行的PELD手术对一部分病人可以做到盘内对侧减压，至少可以作为一个阶梯治疗手段。

 

⑧椎间盘巨大脱出游离。较为常见，纤维环破裂，多数人认为是复发的一个高危险因素。

 

⑨非常肥胖（BMI>32）。很多文献将肥胖作为一个复发的高危险因素。

 

⑩年龄>60岁。年龄被认为是一个复发的危险因素，权重不高。复发后患者年龄增大，再次手术有全麻的风险。60-75岁需评估全身情况，避免复发后不能承受手术。75岁以上倒是应该尽量采用微创的局麻手术。

 

3. 阶梯治疗或分期治疗。主要针对多节段病变或者年轻病人。

 

①双节段椎间盘突出症。即使有融合的相对指征，阶梯治疗，先做单节段或双节段PELD缓解疼痛，如果出现复发、不稳等再考虑是否融合。

 

②临近节段需要融合。如果疼痛以椎间盘突出节段为主，先PELD，观察，二期再考虑是否做临近节段融合。如果疼痛责任为需融合节段 椎间盘突出，临近节段融合 椎间盘节段开窗髓核摘除。如果疼痛责任为需融合节段 椎间盘突出，而且椎间盘突出节段有相对融合指征，双节段融合。

 

③年龄＜55岁。如果病人接受复发的可能性，可以将PELD作为≥2相对融合指征的阶梯治疗手术。

 

总之，要严格把握腰椎间盘突出症融合术的手术指征，有意识地将融合术作为第二选择，避免过度医疗。

 

2022/02/17 （No. 264）