得了高血压，盐就吃得越少越好？

---

---

盐敏感性高血压是高血压的一种特殊类型，常见于老年，黑人，糖尿病，肾脏疾患史，交感激活状态以及高盐摄入地区的高血压病人，同时也是难治性高血压的重要原因之一。我国一般人群中盐敏感者占15％～42％，而高血压人群中50%-60％为盐敏感者。有高血压家族史的成人中盐敏感者为65％，青少年中为45％。那么，盐到底与高血压有什么关系呢？许建忠医生是这样总结的。

氯化钠的生理作用与计算

正常成人体内钠含量为45~50 mmol/kg体重（约1g/Kg体重），体重60Kg的人体内钠总量约60g。血浆钠含量为135~145mmol/L。

• 维持细胞外液的渗透压

• 参与体内酸碱平衡的调节

• 氯离子在体内参与胃酸的生成

• Na+维持神经和肌肉的正常兴奋性

钠主要由肾排出，少量由粪便及汗排出。肾脏排钠的特点是“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。

一般将24小时尿钠作为计量每日食盐量的“金标准”。100mmol尿钠/24h相当于每日食用5.8g食盐。

24尿钠的计算方法：留24h尿直接测定法及点尿估算法（Kawasaka，INTERSALT, Tanaka）。

盐与高血压

盐摄入与血压的关系

盐摄入升高最终导致水潴留，导致的高血压为容量型高血压

膳食高盐摄入是导致血压升高的原因之一，随着盐摄入的增加，血压也随之升高，当然盐对血压的影响存在个体差异性。

盐敏感性高血压

指相对高盐摄入导致的血压升高, 是存在于部分个体的一种血压对盐的遗传易感性；是由于盐摄入过多或者肾脏排钠障碍所致，其基础是Na+-K+-ATP酶活性下降。

盐敏感被认为是由于肾小球过滤能力减低和/或肾小管钠再吸收比率增加所导致。

如何确定盐敏感性？目前尚无统一、规范的测定方法和判定标准。

急性盐负荷试验 

4小时内静脉输入2000mlNS，2h后再服用呋塞米40mg，观察血压的反应。盐敏感性判定标准参考Weinberger法，凡盐水负荷后平均动脉压(MAP=舒张压+1／3脉压)较负荷前升高幅度和服呋塞米后平均血压较服用前下降幅度二者之和≥10 mmHg判定为盐敏感者，<10 mmHg判定为盐不敏感者。

慢性盐负荷试验——难以实现

经典的即为Sullivan采用的平衡饮食期——高盐期——低盐期的干预顺序，以高盐饮食期平均动脉压较平衡饮食期血压增幅≥5mmHg或与低盐饮食期平均动脉减幅之和≥10mmHg为盐敏感性（salt sensitivity）,余为盐不敏感性（non-salt sensitivity or salt resistance）。

高盐/盐敏感高血压特征

病理生理特征

• Na代谢异常

• 交感神经活性增强

• 胰岛素抵抗

• 内皮功能受损

• 氧化应激增强，炎症激活

• 某些遗传病，如liddle综合征为典型盐敏感高血压

临床特征

• 盐负荷后血压明显升高

• 血压变异表现为昼夜差异减小

• 血压的应激反应增强

• 靶器官损害出现较早

• 内皮功能受损，脉搏传播速度增快

• 胰岛素抵抗表现

• 发病率随年龄增长而增加

• 多数病人血肾素水平降低

高盐高血压更多表现为非杓型及夜间血压升高

盐与心脑血管事件

盐敏感性是心血管事件的一个独立危险因子。

荟萃分析显示[1]：

• 高盐摄入显著增加卒中发生风险

• 高盐摄入显著增加心血管事件发生风险

减盐争议

1. PURE研究[2]

△PURE研究：中国人摄入同量的钠，血压较国外人群高

• 每增加2.5g食盐摄入，高钠饮食组（每日摄盐超过12g），SBP增加2.58mmHg，中等摄盐（7-12g）SBP增加1.74mmHg，低钠摄盐（小于7g），SBP仅升高0.74mmHg。

• 摄盐过高或者过低都会增加心血管事件，摄盐量与心血管及死亡呈U型关系。盐摄入量与心血管疾病的风险是U型曲线。对于高血压患者而已过低，过高的摄入均会增加心血管风险；而对于非高血压人群而言，高盐摄入似乎不增加风险，而过低摄入反而增加风险。

• 缺陷：未应用24小时尿钠，而采用点尿法评估，且为观察性研究。

2. 一项关于老年人的10年随访研究[3]表明，无论钠摄入量多少最终10年生存率相差不大；

3. 4项研究的荟萃分析[4]提示盐摄入增加血压升高，但无高血压者血压上升程度较高血压患者趋势更加缓和；盐摄入量与心血管疾病的风险是U型曲线。

4. DASH-sodium研究[5]：摄盐减少，血压水平下降。

5. TOHP研究[6]：著名的限盐干预试验，结果提示每日摄盐量每减少4.5g，可使收缩压下降4.18mmHg，舒张压下降2.06mmHg。

高盐/盐敏感高血压的治疗

研究表明45%中国高血压患者为低肾素型[7]，正常人或高血压患者高钠摄入均可显著降低肾素活性，而中国人食盐摄入量明显高于国外（北方：每人每天约 12-18g，南方：每人每天约 7-8g[8]），WHO组织建议每人每日食盐摄入量≤6g[9]。

根据以上中国人群的饮食特点及现状，选择适合高盐高血压患者的特点的降压方案：

生活方式干预

• 减少饮食中钠盐的摄入量；

• 适当增加钾和钙的摄入量；

• 增加蔬菜和水果的摄入量；

• 控制体重；

• 不吸烟；

• 限制饮酒；

• 体育运动；

药物治疗

利尿剂及CCB是治疗盐敏感性高血压的首选药物 。

小结

1. 高盐摄入与高血压之间存在明确的因果联系；限盐降低钠负荷是降压治疗的基础，减盐后血压下降。这点并无争议。

2. 过低盐摄入增加心血管风险的研究多为观察性的，虽然出自知名机构，发表在知名杂志，但证据并不充分。

3. 相反，证据水平最高的RCT研究结果均证实减盐可以减少心脑血管事件。

4. 利尿剂及CCB是指南推荐的高盐摄入高血压患者的首选用药。

参考资料

1.Mitsumasa Umesawa  et al. Am J Clin Nutr 2008;88:195–202
2.N Engl J Med.2014 Aug 14;371(7):601-11
3.JAMA Intern Med. 2015 March ; 175(3): 410–419 
4.Lancet 2016; 388: 465–75
5.N Engl J Med.2001 Jan 4;344(1):3-10
6.BMJ. 2007 Apr 28;334(7599):885-8. Epub 2007 Apr 20.
7.沈家麒等,中华心血管病杂志1980,8(2):103-107
8.《中国高血压指南2005》
9.Report of a WHO Forum and Technical meeting 5–7 October 2006,Paris, France