『早读』陈旧性未复位的肩关节脱位（下）

今天我们

来说说

治疗肩关节脱位手术方法

1

切开复位治疗复发性肩关节前脱位

(Rowe和 Zarins)

入路方式

经三角肌-胸大肌间隙的肩关节前侧入路通常较满意。切口从锁骨外侧1/3处向下延伸10~12.5cm。

复位前

◆ 先切开关节囊、完全切断喙肱韧带及清除关节盂腔内纤维组织。

◆ 松解肩胛下肌。将肱骨头轻轻复位进入关节盂，使用器械时要避免用力过猛，以防止骨质疏松的肱骨头和关节盂发生骨折。

手术技巧

◆ 轻柔地牵拉软组织，推拿肩关节直至肩关节活动基本正常。

◆ 关节囊挛缩通常不能缝合。仔细修复肩胛下肌注意腋神经恰恰位于该肌的下方。

▲腋神经与肩胛下肌、四边孔和肱骨颈的关系

术后处理

如果术中使用了内固定，则用外展夹板或人字形石膏固定肩关节于理想的位置,3-4周取出内固定。

如果采用Rowe和 Zarins的方法，则术后3周左右解除外固定。3~4周时进行轻度的钟摆活动，肩关节主动和被动的活动不久即可进行，并在舒适的范围内持续进行。在主动有力的外展运动恢复之前数月，夜间需用夹板固定肩关节。

手术后，肩关节很少能完全恢复功能。活动常受限，特别是外展和外旋活动。患者因此也不能期望可以完全康复，但肩关节功能有望得到一定程度的改善。

2

上方入路切开复位治疗复发性肩关节后脱位

(Rowe和 Zarins)

入路方式与体位

肩关节“通用”入路很适合于慢性后脱位。患者侧卧于手术台上。

手术切口如下图所示：

▲ 翻转三角肌显露肩关节前后面的联合入路

手术技巧

◆ 将三角肌向下翻转连带其中1/3在肩峰止点处5mm宽的骨块。此肩峰骨缘在原位固定后，三角肌将在它的解剖位置愈合，不会向远侧移位。

◆ 从锁骨和肩胛冈上锐性分离三角肌的前后起点，分离的范围依显露的需要而定，然后向远端劈开三角肌达5cm，从前、后和下面完全显露肩关节。

◆ 注意避免损伤腋神经。解剖标志经常不清楚，最容易定位的标志是肱二头肌长头，其位于大小结节之间的结节间沟内。

◆ 切开并牵拉肩袖，切除关节盂内的纤维组织。也可以选择首先从关节盂表面剥离关节囊，然后松解肩袖与肱骨颈的粘连。

◆ 随着挛缩的松解，从关节盂后缘仔细分离肱骨头。如果脱位时间较长，肱骨头可能非常疏松，如果暴露不充分则很容易损伤。

◆ 将肱骨头复位进入关节盂。

◆ 肩关节不稳定或存在大的肱骨头前部缺损，可将肩卵下肌从它的止点锐性切断，移位填充缺损区，或将小结节连同肩胛下肌腱一同切取并移位。

▲示意图

◆ 如果术后能维持上肢在身体冠状面的后侧，肩关节一般不需要内固定。

◆ 将肩袖肌腱缝合到它们的止点上。

◆ 重新固定原先凿下来的肩峰骨缘，经肩峰上的3个骨洞进行缝合。

术后处理

应用外固定防止上臂移向身体冠状面的前方，肘关节可自由屈伸，肩关节应于向后的伸展位。如果上臂能维持在身体冠状面的后方，骨头就不会向后侧脱位。

3周时去除外固定，开始进行轻柔的钟摆活动，并在指导下进行肌肉等长收缩练习，在可耐受的范围内渐进使用上臂。

3

前内侧入路切开复位治疗复发性肩关节后脱位

（Mclaughlin）

入路方式

经前内侧入路显露肩关节

手术技巧

◆ 尽可能靠近肩胛下肌腿的止点处将其横行切断，向内侧牵开。

◆ 试行手法复位，如果复位失败(常会如此)，在肱骨头与关节盂缘之间插入钝的骨膜起子或骨撬，轻轻将两者分离，一旦关节盂缘与骨头前方的缺损区分离，一般即可复位。

◆ 全面检查关节，包括肱骨头和缺损。

◆ 用刮匙将肱骨头缺损区刮至出血，清除所有的碎片和纤维化组织，从小结节至肱骨头的缺损区予以彻底显露。

▲横向通过前部缺损区钻两个孔

◆ 在缺损区横行钻2个孔，将在肩胛下肌腱的末端做褥式缝合后的线端穿过骨洞。将肌腱拉入肱骨头缺损区，收紧缝合，牢固打结。

▲示意图

另一种方法是将小结节连同其附着的肌腱一同凿下来，用螺钉将它固定到缺损区，这样就可形成骨一骨愈合，而不是肌腱一骨愈合。除非复位不稳定，否则不要扰乱关节的后侧部分。

◆ 关闭伤口，用上肢 Velpeau型绷带包扎固定上肢。

◆ 将肩胛下肌腱固定于脑骨头缺损区之后，复位关节仍不够稳定时，采用在关节盂唇后缘和肩胛骨颈部进行植骨的方法。

◆ 植骨通过后侧入路进行，骨块取自髂骨后嵴或肩峰的后面，用螺钉或带螺纹的钢针将移植骨固定于启用颈后方骨膜下。

术后处理

使用 Velpeau型绷带包扎一直到伤口愈合。2周拆线，开始轻微、主动、钟摆样关节运动范围的练习。晚间使用肩关节固定器制动6周,4-6周时增加内旋和上举过头锻炼。

4

三角肌胸大肌间隙入路治疗复发性肩关节后位

（Keppler等)

体位与入路方式

患者取仰卧位。经前侧三角肌胸大肌间隙入路显露肩关节。

手术技巧

◆ 沿两肌间沟做10cm长的切口。

◆ 从锁骨上少量游离三角肌，在肩胛骨下肌腱和关节囊上做L形切开。

◆ 脱位的关节复位困难时，应将关节与与肱骨头的“锁扣”分离开。切除关节盂凹处的所有纤维和肉芽组织，以维持肱骨头的复位。

◆ 复位之后，要确定为防止再脱位所需的关节的正常对应关系及其活动范围。

◆ 在肱骨外科颈处做横行截骨将肱骨干内旋。

▲ 锁定性肩关节后脱位，肩关节旋转截骨原理的示意图

◆ 用角钢板固定截骨端。截骨稳定后可保证肱骨头的缺损区在正常运动时，始终位于关节盂缘的前面。

▲肱骨横行截骨内固定，肱骨干置于内旋位

◆ 如果肱骨头缺损区超过40%，旋转截骨不可能恢复关节的完整性和稳定性，这时应考虑行半肩或全肩置换术。

术后处理

术后上臂用肩关节固定器制动。术后第2天在去除负压引流之后，开始肌肉等长收缩练习和轻度被动的钟摆式运动功能锻炼，患者晚间仍应佩戴肩关节固定器。

术后1周在指导下行被动活动，屈曲外展最大可达90°，而外旋只能至中立位。当患者无不适感觉时，停用肩关节固定器。术后3周开始全面的主动功能锻炼，术后六周以内禁止外旋活动。术后6-8周如果运动范围好，肌力恢复，可以进行像游泳和投掷这样的活动。角钢板并不需要常规取出。

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