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本文要点 主要介绍陈旧性未复位的肩关节脱位的治疗方法。主要分为以下几个部分：1.不治疗：不是所有的陈旧性未复位的肩关节脱位都需要治疗4.前脱位：详细介绍切开复位治疗复发性肩关节前脱位的手术技术和术后处理5.后脱位：分别详细介绍上方入路切开复位、 前内侧入路切开复位、三角肌胸大肌间隙入路治疗复发性肩关节后脱位的手术技术和术后处理6.半肩关节置换术：简要介绍半肩关节置换术这一治疗方法7.全肩关节置换术：简要介绍全肩关节置换术这一治疗方法 陈旧性未复位的肩关节脱位治疗方法有不治疗、闭合复位（关节镜辅助）、切开复位、半关节成形术及全肩关节置换。
不是所有的陈旧性未复位的肩关节脱位都需要治疗。有些患者，尽管有运动受限及轻度不适，但上肢功能仍存在。同样，如果患者活动少，手术风险也大，应考虑行非手术治疗。未治疗的后脱位患者评分高于未治疗的前脱位。未复位的后脱位患者，上肢内旋靠在身体侧方，患者伸手可触及面部、头部和背部；而未复位的前脱位患者，上肢离开身体处于外旋位，手难以到达面部，更难触及背部。
在切开复位时，通常会遇到2种障碍： 利用肩胛下肌对肱骨头前部缺损进行填补固定（图1A和图1B），并将肩胛下肌肌腱转移到肱骨小结节处进行固定（图1C）的术式。 在肱骨头骨缺损处进行自体骨或同种异体骨的骨填充和骨移植也可以达到缺损修复的目的。
图1 陈旧性未复位的肩关节后脱位的治疗方法 A.横向通过前部缺损区钻两个孔；B.将肩胛下肌肌腱上经过褥式缝合的线头穿过骨洞，扎紧，固定肌腱于缺损区；C.Neer将小结节与肩胛下肌肌腱一起凿下来，用螺钉将小结节固定到前部缺损区。 如果肱骨头前内侧缺损＜15％，Rockwood主张采用后侧手术入路； 如果肱骨头缺损＞15％，则应当采用前侧入路进行前部重建。也推荐采用上方和前内侧人路对后脱位进行切开复位。
El Shewy 等采用切开复位治疗慢性肩关节后脱位（肱骨头缺损＜25％），行后关节囊移位治疗（图2），获得了很好的疼痛减轻和功能改善。 对交锁的肩关节后脱位的患者，符合下列标准时可行旋转截骨术：①关节软骨正常；②肱骨头关节面缺损＜40％；③患者能够积极参加康复训练。图2 陈旧性未复位的肩关节后脱位切开复位和后方关节囊移位术
A.后方关节囊“T”形切开；B.将下方关节囊上移覆盖上方关节囊获得增强修复 切开复位后进行内固定是一个有帮助的或必要的辅助手段，文献报道可采用Swiss螺钉（图3）或从肩峰到肱骨头使用交叉克氏针进行固定（图4）。采用克氏针经喙突至关节盂固定治疗肩关节前脱位同样可行。Akinci等报道了10例未复位的陈旧性肩关节前脱位患者采用切开复位、克氏针固定的效果，其中5例结果良好，4例一般，1例较差。部分学者认为根本不需要贯穿固定肩关节，他们主张在肩关节前脱位时，上肢制动在身体冠状面的前方；而在肩关节后脱位时，上肢制动在身体冠状面的后方即可（见图5）。 图3 陈旧性未复位的脱位用Swiss螺钉维持复位 图4 Wilson和McKeever用2枚克氏针稳定后脱位肩关节复位后位置的方法 图5 肩关节脱位后 Rowe 和Zarins的制动方法 A.后脱位后，防止上臂移动到身体冠状面的前方；B和C.前脱位后，防止上臂移动到身体冠状面的后方 切开复位治疗复发性肩关节前脱位 - 经三角肌-胸大肌间隙的肩关节前侧入路通常较满意。切口从锁骨外侧1／3处向下延伸10～12.5cm。
- 分离三角肌和胸大肌间隙，牵开肱二头肌短头和喙肱肌，在喙突的下方可以看到或用钝器触到肱骨头。
- 在开始复位之前，先切开关节囊、完全切断喙肱韧带及清除关节盂腔内纤维组织。
- 在进行这一步时有必要松解肩胛下肌。将肱骨头轻轻复位进入关节盂，使用器械时要避免用力过猛，以防止骨质疏松的肱骨头和关节盂发生骨折。
- 轻柔地牵拉软组织，推拿肩关节直至肩关节活动基本正常。
- 关节囊挛缩通常不能缝合。仔细修复肩胛下肌，注意腋神经恰恰位于该肌的下方（图6）。
图6 腋神经与肩胛下肌、四边孔和肱骨颈的关系 前脱位时，腐胛下肌被推向前方,造成腋神经的牵拉性损伤。腋神经上部因臂丛神经，下部因围绕肱骨颈后方而被限制、固定。 - 如果术中使用了内固定，则用外展夹板 或人字形石膏固定肩关节于理想的位置，3~4周取岀内固定。
- 如果采用Rowe和Zarins的方法（见图5），则术后3周左右解除外固定。3 - 4周时进行轻度的钟摆活动，肩关节主动和被动的活动不久即可进行，并在舒适的范围内持续进行，在主动有力的外展运动恢复之前数月，夜间需用夹板固定肩关节。
- 手术后，肩关节很少能完全恢复功能。活动常受限，特别是外展和外旋活动。患者因此也不能期望可以完全康复，但肩关节功能有望得到一定程度的改善。
01 上方入路切开复位治疗复发性肩关节后脱位 - 有学者发现肩关节“通用”人路很适合于慢性后 脱位。患者侧卧于手术台上。
- 将三角肌向下翻转连帯其中1/3在肩峰止点处 5 mm宽的骨块。此肩峰骨缘在原位固定后，三角肌将在它的解剖位置愈合，不会向远侧移位。
- 从锁骨和肩胛冈上锐性分离三角肌的前后起点， 分离的范围依显露的需要而定，然后向远端劈升三角肌达5cm,从前、后和下面完全显露肩关节。注意避免损伤腋神经。解剖标志经常不清楚，最容易定位的标志是肱二头肌长头，其位于大小結节之间的結节间沟内。
- 切开并牵拉肩袖，切除关节盂内的纤维组织。也可以选择首先从关节盂表面剥离关节囊，然后松解肩袖与肱骨颈的粘连。
- 随着挛缩的松解，从关节盂后缘仔细分离肱骨头。如果脱位时间较恍，肱骨头可能非常疏松，如果暴露不充分则很容易损伤。
- 如果肩关节不穏定或存在大的肱骨头前部缺损， 可将肩胛下肌腱从它的止点锐性切断，移位填充缺损区，或将小结节连同肩胛下肌腱一同切取并移位（图6C）.
- 如果术后能维持上肢在身体冠状面的后侧，肩关节一般不需要内固定（见图5）。
- 重新固定原先凿下来的肩峰骨缘，经肩峰上的3个骨洞进行縫合。
图7 翻转三角肌显露肩关节前后面的联合入路段虚线示皮肤切口,点虚线示三角肌附着处带有5mm骨块的肩峰載骨的位置。 02 前内侧入路切开复位治疗复发性肩关节后脱位 使用Velpeau型绷带包扎一直到伤口愈合。2周拆线，开始轻微、主动、钟摆样关节运动范围的练习。晩间使用肩关节固定器制动6周，4~6 周时增加内旋和上举过头锻炼。 03 三角肌胸大肌间隙入路治疗复发性肩关节后脱位 - 从锁骨上少暈游离三角肌，在肩胛下肌腱和关节 囊上做L形切开。
- 脱位的关节绍位困难时，应将关节盂与肱骨头的“锁扣”分离开。切除美节盂凹处的所有纤维和肉 芽组织，以维持肱骨头的复位。
- 复位之后，要确定为防止再脱位所需的关节的正 常对应关系及其活动范围。当肱骨头缺损与关节盂相关节时，肩关节常会在内旋位时脱位。如果 肩关节内旋功能不充分，对日常活动无大的影响， 可行截骨术。
- 用角钢板固定截骨端。截骨稳定后可保证肱骨头 的缺损区在正常运动时，始终位于关节盂缘的前 面（图9）；截骨内固定之后，除了外旋活动外, 府关节其他所有活动都应正常。
- 如果肱骨头缺损区超过40%,旋转截骨不可能恢复关节的完整性和稳定性，这时应考虑行半肩或全肩置换术。
图8 锁定性肩关节后脱位，肩关节旋转截骨原理的示意图 图9 肱骨横行載骨内固定，肱骨干置于内旋位 - 如果关节盂已破坏，脱位超过6个月或肱骨头关节面缺损区超过45%时，推荐行全肩关节置换术。
- 如果关节盂凹后缘存在严重磨损，也可能需行骨移植，术前合适的X线片与CT扫描可明确是否存在这样的缺损。
- 必须减少肱骨假体正常的后倾角度，以减轻肱骨头向后半脱位的倾向，脱位时间越久减少的后倾角度就越多。Sahajpal和 Zuckerman建议减少10' ~ 15°的后倾角度以获得更好的稳定性。
- 手术时正确的后倾角度可以通过安装假体试模并测试肩关节的稳定性来确定，并根据需要进行调整。
- 另外，如有必要，可在肱骨头切除后，假体安装之前，经前路重叠缝合后侧关节囊。同样，关节囊后侧多余的部分，可以通过重叠缝合给予纠正。
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