利尿剂超强攻略，一文掌握

2019-09-04医学界临床药学频道

利尿剂是临床，尤其是心血管内科常用的药物之一，利尿剂分为哪几类？有哪些临床应用呢？在使用中需注意哪些事项呢？下面就来了解一下吧！

一

利尿剂分类

根据药物作用部位的不同，可将利尿剂分为以下五类 ：

二

利尿剂的临床应用

1

治疗水肿性疾病

利尿剂的临床应用，我们首先想到的是治疗水肿性疾病，包括肾性水肿（如肾病性水肿和肾炎性水肿）、肝性水肿（如肝硬化腹水）、肺水肿、长期使用盐皮质、糖皮质激素后引起的水肿。

水肿性疾病在限制钠盐摄入的同时，需结合利尿剂排钠利尿，减轻水肿。肾性水肿常选用噻嗪类利尿剂。在慢性肾脏病4期及5期时，噻嗪类无效可改为袢利尿剂。肝性水肿常使用螺内酯联合呋塞米，剂量比例约为100mg:40mg。

2

治疗心力衰竭（以下简称心衰）

利尿剂另一个主要用途就是治疗心衰，是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰治疗中必不可少的药物。那么有哪些利尿剂常用于心衰治疗呢？

▎袢利尿剂 ：

袢利尿剂在心衰治疗中起着举足轻重的作用，适用于大部分心衰患者，特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的心衰患者。

呋塞米是最常用的药物，托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高，利尿效果更好，适用于使用呋塞米利尿效果不佳的患者。在伴有顽固性水肿的心衰患者中，袢利尿剂可与噻嗪类利尿剂联用以加强利尿效果；也可和螺内酯联用，以减少血钾紊乱的不良反应。

▎噻嗪类利尿剂 ：

此类利尿剂适用于轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心衰患者。常用药物为氢氯噻嗪。还可以用最小有效剂量长期维持，预防液体再次潴留，常与螺内酯合用，以减少血钾紊乱的不良反应。

在慢性肾脏病4期及5期患者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用。

▎保钾利尿剂 ：

醛固酮受体拮抗剂是临床常用的保钾利尿剂。常用药物为螺内酯，螺内酯除了有低效的利尿作用外，主要还具有防止心肌纤维化与心室重塑、抗心律失常作用，可降低慢性心衰的病死率，具有保护心脏的作用。

临床常在血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）+ β 受体阻滞剂联合治疗的基础上加用螺内酯，称为“金三角”，是绝大部分慢性充血性心衰的基本治疗方案。

临床上，螺内酯还常与呋塞米或氢氯噻嗪合用，在联合利尿的同时，同时降低血钾紊乱的风险。

▎血管加压素 V2 受体拮抗剂 ：

托伐普坦是新型的利尿剂，作用机制较其他利尿剂不同，具有仅排水不利钠的作用，对伴顽固性水肿或低钠血症的心衰患者疗效更显著。推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者。对于低血压、低蛋白血症等高危人群，托伐普坦仍然有效。

3

治疗高血压

利尿剂另一重要用途就是治疗高血压。袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂均可用于高血压的治疗，其降压效果好，价格低廉。

利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、高血压合并心力衰竭、高盐摄入与盐敏感性高血压等患者。

临床上常以小剂量利尿剂与ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 或钙通道阻滞剂（CCB）联用，可改善降压效果并降低不良反应的发生风险。临床应用最多的利尿剂为噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪、吲达帕胺。

目前主要以ACEI/ARB＋噻嗪类利尿剂的固定单片复方制剂较常用，其中氢氯噻嗪含量为12.5mg，吲达帕胺含量为1.25mg。另外，难治性高血压的基本药物治疗方案也是在ARB或ACEI联合CCB的基础上加用噻嗪类利尿剂的三联治疗。

4

治疗原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症患者，如果不愿手术或存在手术禁忌者，首选醛固酮受体拮抗剂－螺内酯。在螺内酯不能耐受时，可同时加用氨苯蝶啶、阿米洛利等减少螺内酯剂量，以减轻其男性乳房发育等不良反应。

5

治疗各种类型的青光眼

乙酰唑胺临床很少用于利尿，主要用于治疗各种类型的青光眼，对各种类型青光眼急性发作时的短期控制是一种有效的降低眼压的辅助药物。

6

治疗高容量性和正常容量性低钠血症

托伐普坦因其独特作用机制，仅排水不利钠，可治疗高容量性和正常容量性低钠血症。

7

高钙血症

临床上应用袢利尿剂和静脉输入生理盐水而大大增加钙离子的排泄。

8

加速某些毒物的排泄

临床上常应用袢利尿剂如呋塞米联合输液，用于经肾脏排泄的药物中毒的抢救如：长效巴比妥类、水杨酸类、溴剂、氟化物、碘化物。

五大利尿剂临床应用总结

二

利尿剂的使用注意事项

• 绝大部分利尿剂都可引起电解质紊乱和肾功能异常，使用过程中监测电解质和肾功能。

• 因袢利尿剂（呋塞米、布美他尼、拖拉塞米），噻嗪类利尿剂，乙酰唑胺均与磺胺存在交叉过敏反应，在对磺胺类药物过敏时，避免使用上述药物。

• 噻嗪类利尿剂与β受体阻滞剂合用可能影响血糖代谢，尽量避免联用。