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2016年6月，日本内分泌学会(JES)发布了肾上腺皮质功能不全（AI）的诊断和治疗指南，指南针对慢性AI、成人AI和肾上腺危象、儿童AI的相关问题提出推荐，原文发表于online in J-STAGE Jun. 24, 2016,doi: 10.1507/endocrj.EJ16-0242。 1 症状 原发与继发性AI均有皮质醇不足的症状：经常性疲劳、全身无力、食欲不振、体重下降，胃肠道不适、低血压、精神失常、发热、低血糖和关节痛。 原发与继发性AI均会出现肾上腺雄激素不足的症状：女性阴毛与腋窝毛脱落。 原发性AI才有的症状：出现局部色素沉着，如牙龈、关节、手掌沟、指甲盖、乳晕、手术疤痕。 2 实验室检查 （1）常规检查 低血糖症（空腹血糖<70mg/dL）；低钠血症（血清中钠含量<135mEq/L）；正常红细胞性贫血（男性＜13g/dL，女性＜12g/dL）；总胆固醇水平偏低（总胆固醇<150mg/dL）；外周血嗜酸粒细胞增多（嗜酸性细胞≥8%）；外周血白细胞及淋巴细胞过多；高钾血。 （2）推荐早起检测基础与空腹促肾上腺皮质激素（ACTH）及血清皮质醇水平 清晨皮质醇水平： ≥18 µg/dL，排除AI的可能性。 ＜4 µg/dL，AI的可能性极高。 ≥4 µg/dL但 ＜18 µg/dL，不能排除AI的可能性。 （3）推荐进行快速ACTH试验 当基础皮质醇水平＜4 µg/dL，或≥4 µg/dL但＜18 µg/dL时，强烈推荐进行快速ACTH试验。皮质醇水平峰值显示如下： ≥18 μg/dL：通常排除AI的可能性； ＜18 μg/dL：无法排除原发或继发性AI的可能性； ＜15 μg/dL：原发性AI的可能性极高。 （4）建议采用促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）负荷试验分化原发或继发性AI的诊断 当需要分化原发或继发性AI时，推荐进行CRH负荷试验。在试验中，皮质醇水平峰值如下所示： ＜18 μg/dL：难以区分原发或继发性AI； ≥18 μg/dL：基本确诊为原发性AI，可能是下丘脑AI。 （5）建议通过CRH负荷试验观察ACTH反应，实现鉴别诊断 基础ACTH水平正常或偏高，ACTH反应过度：疑似原发性AI； 基础ACTH水平正常或偏低，ACTH无反应：疑似垂体AI； 基础ACTH水平正常或偏低，ACTH反应正常：怀疑下丘脑AI或垂体-肾上腺皮质功能功能正常。 （6）当无法分化原发或继发性AI，建议采用ACTH-Z试验 （7）若疑似下丘脑AI，建议进行胰岛素耐受试验（ITT） 若ACTH无反应或反应极差，且皮质醇水平峰值＜18 μg/dL，应考虑诊断为下丘脑AI。 （8）建议通过数据演算确诊原发或继发性AI 3 AI治疗 （1）若氢化可的松（HC）2次/d，建议剂量如下 10 mg/d 早 7.5 mg 晚2.5 mg 15 mg/d 早 10 mg 晚 5 mg 20 mg/d 早 15 mg 晚5 mg （2）若HC 3次/d，建议剂量如下 每日剂量： 0.12 mg × BW (kg)，早中晚比例3:2:1。 （3）强烈推荐HC的常规剂量为2-3次，以预防AI患者发生肾上腺危象或剧烈的生理应激 （4）若患者出现盐流失症状如低钠血症、低血压，建议清晨增加0.05–0.2 mg剂量的HC或氟氢可的松 （5）当HC与其他同时服用的药物发生相互作用，导致药效不明显时，推荐更改HC剂量 （6）若出现AI合并甲状腺功能减退，推荐先服用HC，后使用甲状腺激素 （7）若继发性AI患者开始应用糖皮激素（GC），应注意预防中枢性尿崩症（DI） 4 特殊情况下的替代疗法 （1）围手术期间，为预防肾上腺危象，建议根据手术等级确定HC剂量 小型手术：HC 30–50 mg/d； 中型手术：25–75 mg/d； 大型手术：150 mg/d。 （2）妊娠与分娩期间 对于AI孕妇，建议HC剂量为12–15 mg/m2； 推荐孕期使用泼尼松龙替代GC。 氟化类固醇会导致胎儿宫内发育迟缓，强烈禁止孕期应用。 妊娠早期，在必要时和紧急情况下，建议管理GC剂量，以防止宝宝发展为唇腭裂。 从开始分娩到分娩结束的48小时，推荐高剂量HC（50mg/6h）。分娩时，应开始50mg大剂量静脉注射，并考虑根据分娩进度逐渐增加剂量。 剖腹产期间，先静脉注射100 mg HC，随后逐渐减少剂量，48h内每6–8 h静脉注射50 mg或25 mg。48h后，可重新考虑口服HC。 （3）对于长期应用GC的患者，若需停止用药，推荐逐渐减少剂量，并注意急性AI的可能 （4）术后库欣综合征 若发生库欣综合征或库欣氏病，应立即进行GC替代疗法，并逐渐减量至AI恢复。 待肿瘤摘除，推荐24h静脉滴注100-200mg氢化可的松琥珀酸钠。第二天起，观察病情，同时每天减少HC剂量至100mg、75mg、50mg。 1 症状 有多种症状，如恶心、呕吐、腹痛、肌肉痛、关节痛、疲劳、高烧、低血压、意识混乱。若出现超过两种症状，可能为肾上腺危象。易误诊为急腹症。 2 实验室检查 与慢性AI几乎一致； 肾上腺危象患者若处于强烈的生理应激状态，应将临时采血作为诊断的首要任务； 若临时血样测得皮质醇水平＜3–5 µg/dL，推荐肾上腺危象的可能性极高。 3 肾上腺危象治疗 （1）若疑似肾上腺危象，推荐及时治疗 （2）强烈推荐采用静脉注射HC （3）类固醇的给药剂量取决于疾病的严重程度 1 病理生理学 儿童急性AI的病因与成人类似，但先天性疾病的发病率更高。先天性肾上腺增生和先天性肾上腺发育不全是先天性AI的常见原因。 2 实验室检查 与成人检查相似。 3 儿童慢性AI的治疗 （1）肾上腺发育不全引发的慢性AI治疗 原发性AI的HC剂量管理：新生儿与婴儿期，10–20 mg/m2/d；儿童及学龄儿童， 10–15 mg/m2/d。 继发性AI的HC剂量管理：<10 mg/d。 若出现盐流失，氟氢可的松剂量应为0.025–0.2 mg/d，无关年龄。 （2）典型21-羟化酶缺失（21-OHD）的治疗 在新生儿典型21-OHD的初次治疗中，为抑制肾上腺雄激素的产生，推荐使用更大剂量的GC。 在典型21-OHD的发病期，推荐HC。 GC可能导致生长迟缓，不建议长期使用。 对于失盐型新生儿或婴儿，推荐氟氢可的松和氯化钠。 （3）非典型（NC）21-OHD的治疗 若患者无症状，建议无需治疗。 若症状明显，如骨龄增长加速、雄激素过多导致男性化，推荐作为典型病例进行维持治疗。 （4）21-OHD在应激或疾病状况下的GC剂量 当患者处于发烧、胃肠炎脱水或术中全麻状况下，推荐根据应激程度增加GC剂量。 当患者情绪紧张、症状轻微或进行轻度运动，则无需调整剂量。 强烈推荐患者随身携带急救卡。 （5）21-OHD发病期的治疗监测 建议1岁后每隔1-3个月测量身高、体重和血压，每年测量骨龄。 建议周期性进行特定内分泌检查，如空腹、晨起未服药。 推荐关注患者的类库欣氏症状，无关GC剂量。 （6）成年21-OHD的治疗 建议应用HC或GC长期剂。 推荐每年接受2次以上的特定内分泌检查，如空腹、晨起未服药。 建议将17-羟孕酮（17-OHP）水平（400–1200 ng/dL）作为监测GC治疗的最佳方法。 推荐关注患者的类库欣氏症状，无关GC剂量或是否长期使用。对于有类库欣氏症状的患者，推荐检查代谢异常和骨矿物质密度。 （7）儿童急性AI的治疗（肾上腺危象） 建议采取以下方法治疗儿童急性AI： 在第1h内，以450 mL/m2或20 mL/kg的速率完成含5%葡萄糖的盐水滴注。随后24h内，以3200 mL/m2的速率滴注相同溶液。 之后，快速静脉注射50–75 mg/m2 HC。 若无法采取静脉给药，应立即进行HC琥珀酸盐肌肉注射。 此后，持续滴注50–75 mg/m2/d的HC，或每六小时注射总量的1/4，直至低血容量性休克改善。 待症状改善后，改用口服药物，并在1-4周内逐渐减少剂量。因HC会引起水钠潴留，因此急性期无需使用盐皮质激素（MC）。 由 MediCool 医库软件 内分泌团队制作 |
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