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《方剂学》学习笔记207

2019-09-06  药膳食疗方注释
各论/第十一章,理气剂/ 降气/旋覆代赭汤(降逆化痰,益气和胃)

   下面接着两个方是治疗胃气上逆的,也就是以和胃降逆为主要特点的。第一个旋覆代赭汤是一类方,第二个是橘皮竹茹汤,是二类方。
   旋覆代赭汤
(旋覆代赭汤《伤寒论》
【组成】旋复花三两(9克) 人参二两(6克) 生姜五两(15克) 代赭石一两(6克) 甘草炙,三两(9克) 半夏洗,半升(9克) 大枣十二枚,擘(4枚)
【用法】以水一斗,煮取六升,去滓再煎,取三升,温服一升,日三服(现代用法:水煎服)。
【功用】降逆化痰,益气和胃。
【主治】胃虚痰阻气逆证。胃脘痞闷或胀满,按之不痛,频频嗳气,或见纳差、呃逆、恶心,甚或呕吐,舌苔白腻,脉缓或滑。
笔记者摘自《方剂学》新世纪一版)

   旋覆代赭汤在《伤寒论》里提到,治疗胃气上逆,“心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之”。
   “心下痞硬”并不满痛,按起来有一定抵抗感,说明一定的有形实邪,那这是痰,有痰浊,那这个它强调心下,强调是胃了。
   原来这个方运用,这个“或汗吐下以后,心下痞硬,噫气不除”那就是说在治疗当中,经过一个误治,特别吐下以后,伤及胃气,造成了这种胃虚有痰这个病机。
   痰是个痰水、痰湿的意思了,它并非是指咳嗽咳出的这个痰,所以在胃虚基础上,胃虚有痰,造成胃气不和,引起了呕吐、呃逆,或者干呕,噫气不除,虽然包括象嗳气,但胃气上逆也可以呕吐,嗳气、干呕本属同类了。
   但这个方,由于历来人们讨论噫气,包括不包括这个呃逆,一般认为这个方也能治呃逆,因为呃逆,肺胃之气上逆,张仲景说,这是“客气动膈”,就是病邪引起冲动膈肌啊,造成肺胃之气上逆,所以呃逆两方面因素都有,有外邪侵入因素,或者吃一些不恰当东西,过冷啊,或者引起肺胃之气上逆冲动膈肌,这就呃逆了。但作为嗳气、呕吐,这个胃气上逆,用旋覆代赭汤也是常有的一种病证了。

   所以这个方从病机来讲,
   由于汗吐下引起胃气虚弱,胃气虚弱当然脾胃运化水湿能力减弱,湿聚成痰,
* 痰阻滞气机,引起心下痞硬,
   胃气虚弱,又结合这个痰造成胃气上逆,所以,
* 呕吐、嗳气、呃逆都可能发生。
* 从舌象来讲,舌苔的白腻,脉缓,或者脉滑,反映了胃虚有痰湿。
   所以从这个病机结论,
   胃虚痰阻,或者说胃虚有痰,胃虚痰湿阻滞,造成胃失和降,这是它的病机。

   那治疗,就要和胃降逆和化痰的方法相结合,益气和胃,降逆化痰,胃气有不足了。
   * 益气和胃、降逆化痰,这是它体现的一个功用了。

   这个方
* 旋覆花为君,
* 代赭石为臣,
   过去的方义分析里,比如二版教材,我们读书的时候,旋覆、代赭合起来为君,但从量来讲,代赭石量很小。
 @ 旋覆花呢,“诸花皆升,旋覆花独降”,有降气作用,又有化痰作用,所以在这个方里针对了由痰阻气机导致的上逆,所以是化痰降逆兼顾。
 @ 代赭石是和胃降逆常用的一个药,它是矿石类药,可以重镇和胃了,但是这个方里考虑呢,胃气已经虚了,代赭石不宜量大。旋覆花和臣药代赭石结合,那增强其降逆作用。

* 臣药
   生姜、半夏在这个方里,化痰降逆兼顾,你看它又是个小半夏汤。
 @ 生姜
 # 凡是用来和胃降逆,量很大,
 # 一般用药作药引子,象调和营卫、调和脾胃,历来一般都用得很少五片、七片,量都很少。
 # 用来散寒,大多数用三两左右,象张仲景用的特点用三两左右,他那个时期的三两,我们现在就是10克左右吧。
 # 但生姜用来和胃降逆止呕,一般来说,都比三两大,有四两的,这个方用到五两的,前面说的吴茱萸汤用到六两。
   所以一般在用来散寒当中的用量和这个和胃降逆用量相差可以达到1倍,这是仲景用药的一些特点,那可以指导我们,现在在用生姜不同功效的时候,掌握它用量特点的不同。

* 佐使
 @ 枣在这个地方,应该说生姜和大枣相配,还有一个调和脾胃,脾胃受损,气虚了,能够调和脾胃。
 @ 人参在这里是补脾益气了,补脾益气,起补气作用。
 @ 加甘草,增强人参的补气作用,又能调和诸药,而且又能防止代赭石之类的伤胃气,这类矿石类药物伤胃气。

   所以整个方归纳起来,
   体现了,降逆化痰,益气和胃。
   这里又反映出了,张仲景是善于用它,时常配伍的一些基本结构,以及要注意方子里代赭石用小量,生姜用大剂量,它自身用量范围的大剂量,这是旋覆代赭汤的方义分析。

   临床运用呢,
* 呕吐或者嗳气频作,也就是胃气上逆很突出了,
* 或者呃逆,兼心下痞硬,这里心下痞硬,有一种闷塞不舒的感觉,那是由于痰浊阻滞胃气。
* 苔白腻,脉缓或滑,反映出胃气虚,胃虚有痰。

   加减变化:
* 如果胃气不虚的话,当然人参、大枣就不要用,代赭石用量可以增大,它没有这种胃虚这个前提的话,这是同样有胃气上逆,胃虚不明显,那可以去掉人参、大枣,加重代赭石用量。
(胃气虚证,指胃气虚弱,胃失和降,以胃脘隐痛或痞胀、喜按,食少等为主要表现的虚弱证候。笔记者摘自《百度百科》)

* 如果痰多,苔腻,这个反映出来,咳嗽有痰,往往兼有或者呕吐兼夹象痰浊,呕吐可有有形痰湿,这个量明显,或者痰多咳嗽,兼有咳痰特点,加陈皮、茯苓。
   加了陈皮、茯苓,这个方里就结合了一个燥湿化痰的二陈汤,也是结合了治痰的基础方,增加了这个方的化痰力量,二陈汤在化痰基础上也能和胃。
笔记者附:二陈汤
组成半夏、橘红、白茯苓、甘草。
【功用】燥湿化痰,理气和中

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