文章来源： 中华骨科杂志,2019,39(16):973-974 作者：朱泽章 邱勇
随着老龄化社会的来临，脊柱退变性疾病的发生率逐年升高，而脊柱退变最严重的影像学表现为退变性脊柱侧凸。近年来关于退变性脊柱侧凸的临床研究也呈现井喷之势，退变性脊柱侧凸的矫形策略不同于青少年特发性脊柱侧凸，后者主要关注冠状面侧凸Cobb角的矫正，而退变性脊柱侧凸在矫形时更需要关注患者的平衡重建，尤其是冠状面平衡，而对于侧凸畸形的矫形则并不需要像特发性侧凸那样具有较高的要求。对于退变性脊柱侧凸患者，术前存在的冠状面失平衡是造成畸形进展、腰痛和腰椎功能损害的主要潜在因素之一。轴性疼痛常源于侧凸凸侧，导致冠状面失平衡的进一步恶化。根性疼痛和神经源性跛行主要源于侧凸凹侧的压迫，或是凸侧的动态过度拉伸。这些症状在某些程度上与冠状面失平衡同步加重[1]。为了解决这些问题，矫正冠状面失平衡非常重要。但是在临床中，恰恰很多时候，冠状面失平衡非但没有矫正，甚至在术后出现了加重，因此，在手术设计和术中矫形时需要充分认识术后冠状面失代偿的危险因素。 一、重视危险因素的评估 对于退变性脊柱侧凸矫形术后的冠状面失代偿，我们团队在10余年前就认识到了这一点，并一直致力于对危险因素及手术策略进行分析和改进。在2009年我们团队在《中华骨科杂志》上发表了退变性脊柱侧凸的冠状面失平衡分型及其临床意义[2]，并在2016年针对冠状面失平衡的发生率、术后失代偿的危险因素及冠状面分型发表了英文版[3]。与矢状面后凸畸形单纯需要矫正矢状面平衡（sagittal vertical axis，SVA）不同，冠状面失平衡还需要考虑到失平衡的方向与侧凸方向之间的关系。因此，我们提出将退变性腰椎侧凸的冠状面失平衡分成三型：A型为冠状面未失平衡（C7PL-CSVL距离≤ 3 cm）；B型为冠状面存在失平衡，且失平衡方向位于腰椎侧凸的凹侧；C型为冠状面存在失平衡，且失平衡方向位于腰椎侧凸的凸侧。根据我们的研究，C型患者在手术矫形后仍然存在失平衡的概率高于A型和B型患者，主要原因是冠状面C型失平衡的患者由于C7铅垂线偏向凸侧，在手术矫形中如果依然通过凸侧整体加压抱紧进行冠状面纠正则极易出现术后冠状面失平衡。而对于A型和B型失平衡的患者来说，特别是B型失平衡患者，即使矫形时在凸侧进行加压，由于存在一定的矫形空间，术后并不一定出现失代偿。 对这三种类型的患者进行进一步分析后，我们发现B型和C型患者在侧凸类型上也存在明显的差异。B型失平衡患者的胸腰椎主弯往往较大，而腰骶代偿弯（fractional curve）则较小，因此术前的冠状面失平衡的方向是胸腰椎主弯的凹侧，即较大的胸腰椎主弯未被胸椎代偿，出现C7向胸腰椎主弯的凹侧偏移。对于这类患者，如果术中对腰椎主弯的矫正不彻底，则术后可能会残留B型失平衡。因此，对于B型患者，我们在手术策略上需要强调更好地对腰弯进行矫正，必要时可以采用不对称三柱截骨等方法以保证矫形效果。而C型失平衡患者则不同，C型失平衡患者往往腰主弯小而腰骶弯大，甚至出现腰骶弯Cobb角大于腰弯Cobb角的情况。因此，对于C型患者，可以认为腰骶弯是冠状面失平衡的主要诱因，而手术矫形的重点也应进行腰骶弯的矫正。如果术者未认识到此点，仅仅进行腰弯的矫形，则在仅矫正腰弯后可能出现冠状面失平衡的进一步加重。 此外，在对腰椎退变性脊柱侧凸患者进行术前评估时还需要注意一些细节，如旋转半脱位是否存在，旋转半脱位的方向与冠状面失平衡的方向是否一致，是否术前就存在骨盆倾斜或骶骨倾斜等，将这些细节纳入手术规划中，才能更好地重建患者的冠状面平衡。
二、术中矫形的策略与技巧 针对这些术前特有的影像学征象，相应的手术设计需要尽可能地完善，同时在术中关注矫形后的冠状面形态，从而尽可能避免术后失平衡。我们团队的研究显示，对于C型失平衡的患者，手术时可以通过在L5S1节段，甚至L 4，5和L5S1两个节段行经椎间孔腰椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）来尽可能地实现下方椎体的水平化，从而降低术后失平衡的概率[4]。我们认为腰骶部可以视为脊柱的基石，如果基石存在倾斜，那么上方的脊柱越笔直，失平衡程度越大。而腰骶部TLIF手术的主要目的是通过腰骶部代偿弯凸侧入路，充分松解凸侧直至凹侧，达到腰骶部结构性代偿弯松解；融合器从凸侧植入，尽可能置于凹侧，以融合器作为支点对腰骶弯凸侧棒加压抱紧，以达到腰骶部水平化的维持；同时通过360°融合，为冠状面矫正提供平坦、稳固的基底部。也就是说，对于术前C型失平衡的患者，术中需要针对腰骶弯进行处理，通过TLIF手术矫正腰骶弯，并将L 4及L 5水平化，这样才能尽可能地避免术后失代偿的出现。 在临床实践中还发现，有些长节段内固定的患者在术后即刻并无冠状面失代偿，但是在随访期间逐渐出现失代偿，我们对这类患者进行了研究，发现大部分患者在进行腰骶固定时仅使用了S1螺钉，而并未进行骨盆固定，因此，我们认为退变性脊柱侧凸患者如果长节段内固定至骶骨，而未进行骨盆固定，可能会导致随访期间的冠状面失代偿。此外，部分仅固定至骶骨的患者在随访期间容易出现腰骶部的内固定失败（L5S1处断棒或S1螺钉断裂），此时患者也会出现冠状面失代偿。因此，为了避免随访期间的冠状面失代偿以及避免翻修手术，对于退变性脊柱侧凸需长节段固定至骶骨的患者均推荐进行骨盆固定（应用髂骨钉或S2AI螺钉）。 术中矫形时，推荐使用我们团队原创的序贯矫形技术进行矫形以避免退变性脊柱侧凸术后冠状面失代偿。序贯矫形的设计思路是让短棒和长棒各司其职，短棒进行局部矫形及维持，长棒负责整体平衡的调整。我们团队研发的双头连接器可以很好地解决长、短棒整体化的问题，是实现序贯矫形的基础[5]。如对于C型失平衡的患者，可以在完成TLIF操作后先使用短棒对于腰骶弯进行矫正，使腰骶椎更好的水平化，腰弯使用短棒矫正以及恢复腰椎前凸，然后再使用长棒对整体平衡进行微调。短棒和长棒同时存在，避免了既往使用单棒矫形时局部过度撑开或抱紧的问题，可以更加自如地调整患者的冠状面平衡。为了避免腰骶部应力过大造成的断棒，推荐使用3棒或4棒跨过腰骶交界区，即S2AI螺钉和S1螺钉分别连接于不同的连接棒，使L5S1节段存在3根或4根连接棒分担应力。矫形完成后使用我们团队研发的术中平衡仪，结合X线透视进一步评估平衡重建情况。 综上所述，避免退变性脊柱侧凸术后冠状面失代偿是一个系统工程，需术者术前充分评估退变性脊柱侧凸的影像学特征，制定合理的手术策略，运用高超的矫形技术。退变性脊柱侧凸患者因为年龄大、身体条件差，往往只有1次手术机会，只有做到重视术后冠状面失代偿的危险因素，采用合理的矫形技术，才可能避免术后冠状面失平衡，避免翻修手术。
参考文献（略）
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