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作者：王岩松（哈医大二院骨三科） 来源：“中国医师协会骨科分会”（转载已获该平台授权） 本期大厨：王岩松，主任医师，教授，博士生导师，现为哈医大二院骨三科副主任。2015年度全国十佳中青年骨科医师，黑龙江省青年科技奖获得者，中国医师协会骨科医师分会青年工作委员会委员。 退变性脊柱侧弯的患者多为50岁以上的老年人，随着我国人口老龄化，成人脊柱侧弯将更加普遍。本期小灶主题即为“退变性脊柱侧弯”，共分五集，分别为基础篇、测量篇、诊断篇、治疗篇、技术篇，循序渐进，由浅入深，十分适合刚入脊柱科室的住院医师及致力于脊柱方向的医学生学习，也希望与更多骨科同仁交流。 以缓解症状为主，在能够保证病人一定生活质量的前提下，尽可能选择简单、方便、小创伤的治疗方法。本期的骨医小灶中将详细介绍退变性脊柱侧弯的分型、发病机制及流行病学内容。
退变性脊柱侧弯（degenerative scoliosis，DS）是指骨骼成熟以后，除外脊柱器质性病变因素，如创伤、肿瘤、感染、骨病以及原有侧凸进行性发展，由于椎间盘及双侧椎间小关节等严重退变引发非对称性椎间隙塌陷、椎体旋转性半脱位或侧方滑移在冠状面上形成侧凸（大于10°），在矢状面上表现为腰椎前凸消失及节段性后凸。
退变性脊柱侧弯是一个缓慢的病变过程，主要发病于50岁以后人群，较少发生于40岁以前。男女发病率比例为1:2，群体发病率在6%左右。 多由椎间盘或小关节突退变、骨质疏松等造成脊柱的弯曲畸形，病变脊柱以腰段最为多见，少部分也可累及胸腰段，顶椎多位于相邻两个椎体之间，好发于L2-3、L3-4椎间隙，常累及2-5个节段，其腰椎出现向左或向右弯曲的概率相当。大多数侧弯Cobb角＜60°，常伴随有腰椎前凸减少、椎体侧方滑移及椎管或神经根管狭窄等病变。导致顽固的腰背痛和下肢神经根症状，可严重影响老年人的生活质量。 一般认为DS是在脊柱退变并失稳的基础上逐渐发生的，包括椎间盘和关节突关节退变，肌肉和韧带的退变等，但其具体发病机制尚不明确。部分学者认为椎体间复合体的塌陷导致了椎体侧方移位和旋转畸形。也有认为椎间盘和关节突关节退变引起椎间旋转和滑移可能是发生DS的始动因素。 从解剖学角度分析，脊柱每一个运动节段的活动都由后方两个小关节和前方椎间盘构成的三关节复合区域来完成。该复合区域结构椎间盘、双侧椎间小关节非对称性退变，最终引起脊柱侧弯、旋转畸形，椎管或神经根管狭窄，刺激或压迫神经根，出现一系列相应的神经症状。椎间盘退变，尤其是“真空现象”可能增加旋转不稳定，关节突关节退变使椎间倾斜、滑移、旋转移位，这种不对称性退变首先导致脊柱节段性不对称负荷的出现，继而产生全脊柱负荷不对称分布，不对称负荷进一步加重了不对称退变，这种恶性循环导致侧凸的进行性发展。老年人椎旁肌肉退变和脂肪纤维化也是引起疼痛，畸形和失平衡的因素。 另外，绝经期女性易发骨质疏松，加之椎体不对称性负荷，极易发生椎体楔形变及压缩性骨折，进一步加重侧凸发展。骨质疏松不会直接导致脊柱侧弯，但在加速侧弯的进展方面起着积极的作用。 1.Schwab分型系统 Schwab根据成人脊柱畸形患者的Cobb角、顶椎位置、腰椎前凸角、椎体间半脱位结合矢状面平衡情况等影像学资料，将成人脊柱畸形分成5个亚型，2个修正型。由于该分型是建立在患者的影像学资料和生活质量评估的基础上，可信度较好，且作者研究表明分型中的影像学测量数据与临床症状及决定手术与否之间有良好的相关性，对指导手术策略具有重要价值。所有的患者必须满足以下标准之一：(1)Cobb角>30°；(2)矢状面或冠状面失平衡>5cm；(3)胸椎后凸角(T3或T5-T12)>60°；(4)腰椎前凸角<30°并且侧凸≥15°；(5)胸腰段后凸(T12或T10-L2)>20°；(6)腰椎后凸角(至少跨越3个节段)>10°。 表1 Schwab分型 2.SRS分型系统 Lowe等借鉴青少年特发性脊柱侧凸的King/Moe和Lenke分型，在主弯类型基础上再考虑3个修正因素，即矢状面平衡情况、腰椎退变情况和躯干整体平衡情况，将成人脊柱侧凸分为7个亚型，3个修正型。该分型主要基于影像学测量分析，具有较高的可信度。 胸弯：顶椎位于T2-T12椎间盘定义为胸弯。 胸腰弯：顶椎位于T12-L1定义为胸腰弯。 腰弯：顶椎位于L1-2椎间盘至L4定义为腰弯。 主胸弯：Cobb角>40°且顶椎不在C7铅垂线上定义为主胸弯。 主胸腰弯：若胸腰弯Cobb角>30°且顶椎不在骶骨中垂线上则定义为主胸腰弯。 主腰弯：若腰弯Cobb角>30°且顶椎不在骶骨中垂线上则定义为主腰弯。 7个亚型：
若胸弯、胸腰弯及腰弯均未达到主弯标准且任意一个或几个节段的后凸Cobb角大于矢状面的修正型则定义为VII型矢状面畸形为主。 3个修正型： 矢状面修正型：局部的后凸或者前凸减少会对健康状态及手术策略的选择产生很大的影响。上胸弯后凸角(T2-T5)≥20°、主胸弯后凸角(T5-T12)≥40°、胸腰弯后凸角(T10-L2)≥20°、腰椎前凸角(T12-S1)≤40°，矢状面修正型就是依据上述4个区域过度后凸或者前凸减少来划分的,当上述4个全满足时矢状面修正型为“+”。 腰椎退变修正型:腰椎退变是成人脊柱畸形的特点，同时也是引起临床症状的主要原因。当存在椎间隙狭窄、椎间关节病变、退变性腰椎滑脱、旋转半脱位≥3mm或L5-S1前凸角≥10°时才使用腰椎退变修正型。 整体平衡修正型：包括矢状面和冠状面平衡，SVA绝对值≥5cm时为矢状面失平衡，C7铅垂线偏离骶骨中垂线≥3cm时为冠状面失平衡。 SRS分型系统在观察者间的可信度很高,也可以为脊柱畸形矫形融合节段的选择提供依据。 3）冠状面失衡分型:南京鼓楼医院的邱勇等根据退变性脊柱侧弯的冠状面平衡不仅与患者的外观密切相关，更与侧弯的进展及神经根疼痛、跛行步态的发生、发展密切相关，以站立位脊柱正位片冠状面失衡情况进行分型。参照Lowe等提出的成人脊柱侧弯冠状面平衡分类标准，认为冠状面上C7铅垂线与骶骨中垂线之间的距离＞3cm即认为失平衡，从而将DS分为三型:
这三种分型分别采用了不同部位的全脊椎截骨的手术方法治疗退变性脊柱侧弯，该分型方法对退变性脊柱侧弯需要截骨手术治疗的病例有一定的指导意义。 |
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