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王月波综述 张志勇审校 1肝脏感染性疾病包括脓肿（细菌性和阿米巴性），寄生虫性疾病（包虫病和血吸虫病），真菌性，肉芽肿性，病毒性及其它罕见感染性疾病（杆菌性血管瘤病，HIV感染和猫爪病）。对于这些疾病及时而正确的诊断非常重要，因为严重程度和治疗方法不同。2细菌性及真菌性感染如果没有及时治疗会有致命的后果。3.4..5细菌性感染的治疗包括抗生素联合经皮抽吸术及导管引流术或外科引流，而阿米巴样及真菌性感染只需药物治疗。因为其临床症状无特异性，影像学在肝脏感染性疾病诊断中作用很大。2超声和CT对肝脏显像都很好，而CT发现微小脓肿更具敏感性，磁共振因其多维成像功能及组织高分辨率，在探测组织成分微小差别中应用也非常广泛。本文着重介绍肝脏感染性疾病的CT及MRI表现。复旦大学附属中山医院放射科张志勇 一．细菌性肝脓肿 6细菌性肝脓肿常由阻塞性胆管疾病逆行感染或由肠道病菌血行感染所致，较少见的由穿透伤引起。7单发脓肿常由克雷白杆菌引起，多发脓肿源于胆源性，典型者由大肠杆菌引发。病人常有右上腹疼痛，发烧等症状，有时也可出现不适、呕吐、疲倦及体重减轻等临床症状。实验室检查显示白细胞增多和肝功异常。 细菌性肝脓肿可分为小于2cm的小脓肿及更大病灶大脓肿，前者在CT上典型表现为多发的、小的、边界清晰的、伴有壁轻度环形强化病灶。8.9也可以表现为粟粒样微小脓肿并趋于融合。1由葡萄球菌引起并伴有全身败血症，常侵及肝脾。微小脓肿集聚代表大脓肿发展的早期阶段。大脓肿可以是单发单房、单发多房或多发，最常见的表现是边界清楚的、伴有增强环壁的低密度圆形阴影，若有分房，房隔可强化，但也可表现为无环形强化的不典型特征。双靶征—即增强的脓肿壁和病灶周围由于水肿引起的低密度带提示肝脓肿，也可表现为单环或三环。2中央低密度区可以含气体，气体可以小气泡或液气平形式存在。10气体影的出现高度提示肝脓肿。 细菌性肝脓肿在MRI的表现多样。最常见为T1WI上低信号，T2WI高信号，气体表现为空隙，周围水肿在T2WI上为高信号。11病灶壁早期显著强化，随时间而增强并且灶周肝实质强化被认为其MRI特征性改变。12“团簇征”，即大脓肿周围多发小脓肿围绕，也可提示其诊断。 阿米巴样肝脓肿、真菌性脓肿、包虫病及转移灶都可以与细菌性肝脓肿表现相似，单凭影像学鉴别诊断有难度，影像引导下的针吸术能最终确诊。 二．阿米巴样肝脓肿 阿米巴样肝脓肿（Amebic Liver Abscess,ALA）是阿米巴病最常见的肠外表现。全球约10%被感染，常流行于印度、非洲、远东及美国中南部。相比于细菌性肝脓肿，ALA病人临床症状较重，高热并右上腹疼痛，13病人常有高发病区冶游史。并且病人年轻化，病灶多为单发。2白细胞增多及肝功受损两者都可以发生，但肝功受损在ALA更为严重。 ALA在CT上常表现为圆形或椭圆形低密度影，在增强CT和MRI上，壁可达3-15mm，14其内可有分隔，液体碎片，气泡影及出血很少见。病周常见水肿带，病灶常侵及肝外组织，胸壁、胸膜腔、膈肌及邻近肠道的累计都有报道。 三．寄生虫性疾病 1.肝包囊虫病 细粒棘球绦虫是引起肝囊虫病最常见的类型。由于人们食用了被绦虫虫卵污染的水或食物而传染。虫卵在十二指肠中孵化，钻入肠壁血管进入门脉循环，可以到达肝脏、肺及骨骼。15成熟囊包括三层结构，最外层是纤维性囊壁，也是肝实质的宿主反应；中间层或无细胞薄层由胚膜分泌，有利于营养素通过；内层或生发层是寄生虫幼虫期头节所在处。16子囊由内囊反折而成。 肝包虫病好发于肝右叶，17CT上表现为外周肝实质强化的低密度影，通常形态较规则。Kalovidouris等将包虫病分为四型，其表现各不相同。18囊壁及囊内可见点状及条片状钙化影，甚至整个包虫囊全部钙化。19通常认为呈线形或环形样钙化影表示寄生虫死亡。20子囊在75%病例中都可见。由于大囊里自由浮动的头节，子囊密度较大囊更低。当囊肿感染或破裂时，囊内可有气体影，囊壁边缘模糊，囊周肝组织密度降低。内囊壁若塌陷，出现“水百合”征。 MRI上表现为单发或多发长T1长T2信号。T2WI可见病灶边缘低信号环包绕，为囊肿的纤维包膜，是其特征性表现。子囊信号在T1、T2较大囊信号低，囊间可见低信号间隔。包虫破裂伴发感染时，MR信号复杂。21现普遍认为PAIR（puncture,aspiration,injection,reaspiration）治疗法是肝包虫病最可靠有效的方法。 肝包虫病需与肝脓肿及肝囊肿鉴别，包虫病壁无强化，肝脓肿壁较厚，钙化少见，其特征性靶征可鉴别；肝囊肿密度更低，若合并感染或分隔时，不易鉴别，需细胞穿刺。 2.肝血吸虫病 肝血吸虫病最常由曼森血吸虫病、日本血吸虫病及埃及血吸虫病引起。血吸虫可通过皮肤宿存在肠系膜静脉，再通过肝静脉到达肝脏，引起肉芽肿，肝硬化及门脉高压。若不及时诊治，可引发慢性感染，22曼森血吸虫病及日本血吸虫病导致肝硬化同时，可继发肝癌。 23日本血吸虫病CT上可表现为门脉周围肝组织和囊壁钙化影，出现“龟壳”征。24肝右叶萎缩及脾大很常见。增强CT有时在肝脏纤维变性区可见间隔及囊壁强化。25曼森血吸虫病虫卵很少发生钙化，因此在门脉管腔无钙化影。CT表现为门脉分支周围束状或环形低密度影，增强后显著强化，26可并发肝硬化、腹水、侧枝循环、门静脉血栓及胃食管静脉曲张。27与慢性肝病最常见原因肝硬化鉴别，肝硬化常有退变结节及肝质地异常。 26 间隔及门脉或分支周围的硬化组织在T1WI上为等或低信号，T2WI为高信号，增强后其显著强化。 四．真菌性疾病 肝脏真菌性疾病是一种免疫抑制并发症，常继发于白血病患者化疗后。致病菌常为白色念球菌，脾脏及肾脏也常受累。对于血液肿瘤患者，肝脾病变常误认为白细胞受累而延误治疗，因此对其正确诊断很重要。 CT常表现为多发、圆形低密度影，边界清晰，直径多小于2cm，增强后中心强化，偶尔病灶中央可见高密度靶征。若继发感染，可呈环形强化。T1WI显示为低信号，T2WI为高信号，周边有低密度纤维环影。 影像上其还需与细菌性肝脓肿及转移瘤鉴别。28细菌性肝脓肿典型表现为环靶征，壁较厚，周围水肿较重，全身感染症状明显，无导致免疫抑制原因。29转移瘤由于门静脉供血，动脉期改变少见，一般有原发病史。 五．肝结核 30结核是引起肝脏感染性肉芽肿最常见的原因。31常继发于肺或肠道结核，结核杆菌通过肝动脉或门静脉及淋巴系统播散到肝内。32将肝结核分为两类，一类是粟粒型，是全身粟粒性结核一部分，另一类是结节状结核（如结核性肝脓肿和结核瘤）和结核性胆管炎。 33粟粒型在CT平扫上表现为粟状低密度影，边界清，大小均一，由于灶内无血管结构，增强后一般无强化，由于CT表现无特异性，也可以仅只有肝肿大异常；在MR上表现为长T1、长或等T2信号影。结节型肝结核由于周围有炎性肉芽肿包绕，CT增强可见环形强化， 33中心粉末状钙化是其典型特征。33肝内结核瘤很罕见，一种可以表现为肝内巨大孤立性肿块，CT平扫为低密度，增强后轻度强化，另一种是粟粒型结节融合，干酪样坏死液化融通，形成结核性肝脓肿，增强后无明显强化；1MR上病灶表现为长T1、长或等T2信号影。影像学检查对肝脏结核缺乏特异性，最终需要肝穿刺活检。 六．病毒性肝炎 病毒性肝炎由甲型、乙型、丙型、丁型及戊型肝炎病毒引起，其它病毒如疱疹病毒、风疹病毒、科萨齐病毒及腺病毒也可引发。病毒性肝炎临床表现轻重不一。肝炎及细胞坏死持续至少六个月以上称为慢性炎症，慢性肝炎到后期可出现肝硬化失代偿期症状。影像学检查对病毒性肝炎表现无特异性，一般靠临床或病理确诊。但CT对排除黄疸及肝占位性病变作用很大。罗小华等人还证明了CT对于慢性乙肝病情的严重程度及预后评估提供了重要影像依据。 急性病毒性肝炎CT上表现为肝脏体积增大，34肝脏不均匀强化及边界清晰的低密度影。由于肝内过多胶原沉积导致的纤维化对肝脏微循环的影响，使肝内淋巴淤滞，在门静脉主干及分支周围可见少许液体影。35门脉高压使胆囊壁淋巴回流受阻及淋巴淤滞，胆囊窝可积液，胆囊体积可缩小，胆囊壁轻度增厚。腹水少见。36MR上受侵肝脏表现为长T1长T2信号影，肝周水肿在T2上为高信号。慢性肝炎在CT和MR表现与早期肝硬化相似。 七．HIV感染 37肝内及胆道系统是HIV感染较常累及部位，可以合并HBV及HCV。常引起胆道系统感染及不同程度狭窄。1CT上表现为胆囊及胆系粘膜增厚，或异常强化及多发狭窄。1MRCP更易显示肝外胆管粘膜紊乱，炎症，局部粘膜溃疡及间质水肿。38黄疸很少见，一旦出现，预示病人预后不良。与胆道系统炎症及肿瘤性病变鉴别，CT表现缺乏特异性，但是可以帮助评估HIV病人腹部情况，结合临床症状及其它实验室及组织学检查不难确诊。 八．猫抓病 猫抓病好发于具有免疫活性的儿童或青少年，常由猫抓所致格兰阴性菌格兰通体感染引起。临床表现为发热及邻近接种部位淋巴结疼痛。1结节常为1-5cm大小，播散性感染可见于5%-10%的病例。33可以多发肉芽肿形式侵及肝脾而不伴发肝脾肿大。由血清学检查确诊。 39CT上病灶表现为低密度影，增强后可边缘强化或等低密度影。40MR报道很少，呈长T1长T2信号影。41此病为自限性疾病，在2-4个月内可以自愈，但抗生素治疗可以加速愈合。 肝脏感染性疾病的表现各具特点，CT及MR在疾病的发现及定性上起重要作用，比如肝脓肿、肝囊虫病及血吸虫病不难诊断。虽然肝脏感染性疾病与某些原发性或继发性肿瘤性病变很相像，但是结合临床症状及其它实验室检查不难鉴别。 最近网上多处粘帖本文（非正式稿件），请注明来自好大夫网站；本文的最后修改稿将发表在有关杂志上。 参考文献：（略） |
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