【原】常见症状—肝肿大

一、肝肿大的分类

1．感染性肝肿大。

2．非感染性肝肿大。

二、肝肿大的相关检查

1．体格检查

检查项目	临床意义
病变范围	(l)是弥漫性肿大，还是局限性肿大。前者见于普遍性肝脏疾病，如各种肝炎、脂肪肝、肝淀粉样变性、肝淤血、肝硬化、弥漫性肝癌、肝转移癌等；后者见于肝内占位性病变，如肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤或肝包虫。阿米巴肝脓肿与肝包虫病多位于肝右叶，而血吸虫病则多以左肝肿大为主 (2)轻度肿大指肋下l- 3cm，见于各种感染；中度肿大指肋下4-5cm．见于肝淤血、淤胆、肝脓肿、肝肿瘤：重度肿大指肝脾平脐，见于巨大肝癌 (3)进行性肝肿大见于肝结核、原发性肝癌及继发性肝癌
肝的质地	正常人体质瘦弱者可触及肝边缘且质软，触之如撅起之口唇；肝脏中等硬度见于肝炎、肝脓肿、血吸虫病、脂肪肝或疟疾等，质韧触之如鼻尖；肝脏质地坚硬，见于肝硬化、晚期血吸虫病、恶性肿瘤、白血病、肝淀粉样变性等，如触前额。
肝边缘和表面	正常肝表面光滑，边缘整齐，且厚薄一致。慢性肝炎、脂肪肝、肝淤血的边缘较钝，表面尚光滑；肝硬化、肝癌、多囊肝的表面不光滑，呈结节不平，边缘厚薄不一致；肝表面呈大块状隆起者，见于巨块状肝癌、肝脓肿和肝包虫病
压痛	正常肝无压痛：轻度弥漫性压痛见于急性肝炎、急性肝淤血、胆道感染；细菌性或阿米巴性肝脓肿时压痛更为剧烈，且主要为局限性压痛，肝癌常无明显压痛。叩击痛见于深部肝脓肿。
搏动	正常肝或由炎症、肿瘤等原因引起的肝肿大并不伴有搏动；凡肝肿大未压到腹主动脉或右心室未增大到向下推压肝时，也不出现肝的搏动。如果触到肝搏动，应注意是单向性还是扩张性。当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显，称为肝一颈静脉回流征阳性
肝区摩擦感	见于肝周围炎
肝震颇	见于肝包虫病
发热	感染性肝肿大多伴有发热，急性梗阻性化脓性胆管炎及细菌性肝脓肿时多有寒战。疟疾则多有典型的热型
黄疸	病毒性肝炎、胆汁性肝硬化及肝外胆道梗阻时多见
脾大	病毒性肝炎、伤寒、传染性单核细胞增多症、布氏菌病、阿米巴肝脓肿、疟疾、血吸虫病、脂肪肝、肝硬化、白血病等可有脾大
消瘦	肝癌可伴明显的消瘦
腹水	肝癌、肝硬化、急性与亚急性肝坏死、循环障碍等可见
肝掌和蜘蛛痣	多见于慢性肝实质性病变，如肝硬化
出血表现	见于严重的肝脏病、长期阻塞性黄疸和血液病、钩端螺旋体病

2．实验室检查

检查项目	临床意义
血液检查	病毒性肝炎的血清学标志物，乙肝病毒的DNA，自身免疫性肝炎血清学异常，而肝癌则有其较为特异的标志
尿检查	胆红素、尿胆原对于判断黄疸的性质有重要意义
粪便检查	粪便中可找到相应的虫卵或滋养体
十二指肠引流	对胆道感染所致肝肿大的诊断有帮助
肝功能试验	(1)酶学的试验：对于发现肝胆疾病、阐明疾病的性质、明确病变的细胞内定位有重要意义。分为： ①主要用于肝实质损害的酶类； ②主要用于诊断胆汁淤积的酶类； ③用于诊断肝纤维化的酶； ④用于诊断肝肿瘤的酶 (2)胆红素和胆汁酸代谢的实验：血清胆红索测定可了解有无黄疸、黄疸的程度和演变的过程，反映肝细胞损害的程度和判断预后。血清胆汁酸可灵敏地早期发现轻度肝损害，可将肝炎、肝硬化与肝内或肝外胆汁淤积而肝细胞功能正常者进行鉴别 (3)脂类代谢试验：血清磷脂测定对于肝细胞急性梗阻性黄疸的鉴别有意义 (4)血浆蛋白的测定：如1球蛋白在急性肝炎时正常或稍高，而在肝硬化时则明显升高。肝病中甲胎蛋白升高，反映肝细胞再生，与病情活动有关，并非肝癌所特有 (5)吲哚氰绿排泄实验 (6)其他

3．辅助检查

检查项目	临床意义
超声检查	(l)超声可用于测量肝脾及胆囊的位置、大小、形态以及观察肝静脉、门静脉及其分支的直径、有无栓子等；确定肝胆疾病的性质、部位和范围；证实临床诊断和解决特殊问题；各种疾病引起的肝肿大在超声下有不同的表现 (2)可在超声引导下进行经皮、经肝穿刺胆道造影和引流，肝穿刺活体组织检查；对已确诊的肝胆疾病进行治疗随诊观察；迸一步验证核紊检查的结果，确定病变的性质和深度，以及肝胆疾病与邻近脏器的关系
X线检查	(1)胸透：可确定右膈的位置、形状及运动 (2)胃肠造影：能发现食管静脉曲张，并且发现胰头癌或壶腹癌所引起的胆道梗阻有帮助 (3)胆道造影及ERCP:对胆道及胰腺疾病的诊断很重要
CT与MRJ	对肝、胆及胰腺等腹部疾病的诊断均很重要
放射性核素扫描	可以动态观察在肝、胆管、胆囊中放射性浓集和通过情况，可显示肝内占位性病变，血池填充对血管瘤有确诊意义，还可协助鉴别肝内胆汁淤积和肝外胆管梗阻
腹腔镜检查	除可直接观察肝、胆及脾脏外，还可在直视下取活检
腹腔镜检查	除可直接观察肝、胆及脾脏外，还可在直视下取活检
肝血管造影
肝穿刺活体组织检查	病理检查对于诊断至关重要，各有其特点

三、几种常见肝肿大疾病的诊断

病种	病因	病理	临床表现	实验室检查	治疗
病毒感染	乙、丙及丁型肝炎病毒感染	分活动期及缓解期，在病理学上各有其特点，预后也不同	从轻度无明显症状，至重者表现为严重的肝功能损害：肝大，质地中等或充实感，有压痛及叩痛多有脾大，甚至黄疸加深、腹水、出血倾向及肝性脑病。病人可有肝外表现。症状可与肝硬化无显著差别	肝脏功能异常，病毒检测阳性	一般治疗、抗病毒及护肝治疗
酒精性肝病	长期大量摄人酒精	酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。三种形式可混合存在	临床表现轻重程度不一，酒精性肝硬化时贫血、营养不良、肝掌、蜘蛛痣和男性乳房发育较病毒性肝硬化更常见	有酗酒史．B超示实质弥漫性细点回声，深部组织回声递减，同时应除外其他原因引起的肝肿大，必要时需肝脏活检	最重要的措施是戒酒
自身免疫性肝炎	病因不明	以高球蛋白血症、有多种自身抗体和汇管区呈碎屑样坏死为特征的肝脏炎症性病变	可有不同程度消化功能不良，乏力，黄疽等表现	抗平滑肌抗体及血浆蛋白的变化较为特异	最重要的措施是戒酒
肝硬化	多种原因	以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征	多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现	肝功能试验常有阳性表现	一般治疗、药物治疗、腹水的治疗、门脉高压的手术治疗及并发症的治疗。近年发展了肝移植治疗
原发性胆汁性肝硬化	原因未明	病变主要为肝内细小胆管的慢性非化脓性破坏性炎症，肝内胆汁淤积，最终演变为再生结节不明显肝硬化。病理分为4期：胆小管炎期、胆小管增殖期、瘢痕形成期和肝硬化期	中年以上女性，有显著的皮肤瘙痒、肝大、黄瘤；有显著的胆汁淤积性黄疽的生化改变	IgM明显升高、抗线粒体抗体阳性，且滴度很高。确诊靠肝穿刺活组织病理检查	主要是对症和支持治疗
原发性肝癌	存在致癌因素	大体分为块状型、结节型、弥漫型和小癌型：细胞分型分为肝细胞型、胆管细胞型和混合型	肝区痛、肝肿大，伴黄疸、肝硬化征象、恶性肿瘤的全身性表现及转移灶症状并发肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂出血及继发感染	肿瘤标志物AFP阳性	手术，化疗．肝移植等
肝性脑病	严重的肝病	各自的特点	分前驱期、昏迷前期、昏睡期和昏迷期	血氨升高，氨基酸代谢异常	消除诱因、纠正代谢紊乱减少毒物产生，促进毒物排除。肝移植