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2016-07-07 真武湯可視為苓桂朮甘湯、五苓散的加強版 從感冒的框架下來看，苓桂朮甘湯與五苓散用起來都有極限，要用更強的方，就是真武湯。故真武湯可視為苓桂朮甘湯、五苓散的加強版。 太陽感冒也會遇到真武湯證 感冒發汗後，往往會變成真武湯證，真武湯主治少陰，但以症狀而論，太陽感冒也會遇到。 為什麼不放甘草？ 五、六味藥以上的方子，如五苓散、真武湯、烏梅丸等都沒有甘草。為什麼？（《輔行訣》裡的大真武湯也放甘草，故真武湯也不是一定不可以放甘草。） 五苓散沒有甘草，因為五苓散症是身體裡面的水兜來兜去，故不需要以中焦為治療的中心軸，各味藥像接力賽一樣各作各的事，藥性銜接起來成為整個方劑的藥性結構。 烏梅丸主治陰陽離絕，沒有中心點可為用藥的基礎，所以不放甘草。 黃耆五物湯治療血痺，手指腳趾發麻，這是容易中風的體質。將桂枝湯裡面的甘草拿掉，生薑加倍再加黃耆。黃耆五物湯的走法跟桂枝湯很不一樣。桂枝湯有甘草，桂枝行不到的地方，生薑將之從營分推到衛分，桂枝湯的薑棗可調營衛。但黃耆五物湯裡面不放甘草，桂枝跟生薑連屬的藥性就不見了。加一味黃耆，黃耆就處在營衛之間，把桂枝、生薑的藥性隔開，讓桂枝留在血管裡通血路，生薑留在血管外負責把多餘的水分打掉。所以在經方的世界，放不放甘草是很嚴謹的。 桂 枝黄耆汤：治疗黄汗。方中有甘草，乍看下此方的药性走法跟黄耆五物汤类似，但其实很不一样。 真武汤不放甘草，方剂组合的药理作用看起来乱乱的，看不出其中的端倪。对上太阳病7-55条的症状，更是不知所云： 【7.55】太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 发汗后又发起烧来，看起来是要转阳明病，要用调胃承气汤或白虎汤。所以要能认得出是真武汤证，真的不容易。如果是实热的调胃承气汤证或白虎汤证而用了真武汤，会把人烧坏。调胃承气汤证或白虎汤证的脉较平常有力。发汗后仍发热的真武汤证，脉特别微弱、特别细，但也可能跟平常没差别，有时是尺脉浮。 真武汤主治水毒，但「水毒」是我跟着日本流派的中医说的，仲景称「水气」，后代中医称为「冷水」。 苓桂朮甘汤处理脾胃区块无法运化的水，用茯苓、白朮帮助水运化，用桂枝、甘草补充心阳；而桂枝和茯苓帮助膀胱气化的功能，是经方的基本结构。苓朮类的药物主要帮助消化器官吸收水，五苓散不分寒症热症，主在打通水吸收、代谢的整个环节。真武汤则关系到肾阳虚衰，无法将水运送上来，命门没有能量把身体的冷水烧成热水，水的气化功能不行，用桂枝茯苓也作不了什么，五苓散的通路也跑不动。 真武汤方 茯苓三两、芍药三两、生姜三两（切）、白朮二两、附子一枚（炮去皮，破八片）右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。 真武汤里的芍药要做什么？ 方中一味芍药，常被忽略。现在医师开真武汤常去芍药。因为真武汤是治疗阳虚的药，而芍药滋阴，火神派掌门人卢火神就将芍药换成淫羊霍之类补肝阳的药，三七生用真武汤治疗阳虚糖尿病，临床上很有效，就去芍药加乌梅和枸杞子等入肝的药。而仲景在少阴篇真武汤加减方提到，若下痢则去芍药。 160; 去芍药的思维是因为有些医师喜欢把治疗「心下满微闷、小便不利、后脑杓发僵」的「桂枝去桂加苓朮汤」改成「桂枝去芍加苓朮汤」。苓芍朮甘结构的作用是当身体要把水拉到下焦重新运化，若拉不下来，塞在胃里面，闷闷胀胀的，就要用到芍药。所以不必把芍药理解成调养肝阴肝血，在经方之中，芍药本身就有调水而利小便的效果。 不过真武汤把芍药去掉换成补肝阳的药也还是行。仲景自己就说真武汤如果拉肚子可以去芍药。 真武汤里的白朮、附子用量比例 真武汤里的白朮用量只有二两，跟仲景一般用到三两的习惯不太一样。所以是脾胃的药轻一点、补肾的药多一点。茯苓是作用在心、小肠和肾。临床上白朮少一点会比较好用。方剂比苓、芍、姜、朮、附是3、3、3、2、3（附子一枚应以三两计）。一般厂牌的真武汤科中白朮比例是三、附子是一，往往一日二次、每次两克就开始上火，如果加重附子，反而不上火。所以白朮比例高、附子比例少，白朮在胃里面烧，就会上火。一旦附子多、白朮少，反而不上火。因为白朮要补脾胃，要靠附子的力量把药推进去。 真武汤加足附子也不算大热药，因为用的是生姜不是干姜，可是天天吃真武汤，还是有上火的，那就看上哪里的火。有人吃了会在大肠上火，那就用当归1赤小豆散2。（标准当归赤小豆散要发红豆芽来做，那要治痔疮的时候用）。 白朮在脾胃区块吸水，芍药把水拉到该去的地方，生姜去水毒，茯苓帮白朮和附子，茯苓、附子协同运作，就形成把水气蒸上来的结构。 真武汤可以补到很玄的地方（干细胞） 真武汤的方剂结构，一般不是学经方的人会不知道它在干什么。而不知道它在干什么，正是真武汤最厉害的地方。真武汤所能治疗的疾病种类多得不得了，方中看不出哪一味药是君药，附子很重要，但是去附子加重生姜还是很有效，所以五种药的药效都处在不确定哪味药最重要的状态，刚好可以补到很玄的东西，就是人体内未分化的干细胞。人体内已经分化的细胞就不能转作他用，干细胞是很原始的、未分化的细胞，如果脑受伤打入干细胞，就可以修补脑细胞。西医都认为神经细胞死了是不会还原的，临床上真武汤可以做到很多神经死而复生的事情。糖尿病患者往往脚底失去知觉，西医要截肢，但真武汤每天吃脚底的感觉又回来了。听力退化、眼睛发黑看不到，真武汤吃了，瞎子看见了、聋子也听见了，中国历史上的医案非常多。 对于西医所认为的不可逆反应，真武汤莫名其妙的修补作用，在临床上是非常厉害的。 真武汤的辨证 「头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。」少阴感冒随时想仆床，「身瞤动」，所以真武汤加磁石或五味子治疗帕金森氏症很有效。平常不是爱抖腿的人因为最近生病开始这个腿老是想抖，这样子的抖腿也算广义的「身瞤动」。 真武汤特殊的发烧感觉 真武汤的发烧是：病人不知道自己在发烧，本人对发烧的感觉薄弱。（但如果本人发烧怕冷，则不是真武汤证，阳证在麻黄汤，阴证在四逆汤。但真武汤也有可能又发烧又怕冷，那就要关系到少阴那一句身体是沉重的。） 心下悸、头眩的症状 心下悸：阳虚的感冒乃至于身上有水气不能代谢，那当然很标准地他会心下悸，心下的区块有水的时候，心跳会有顶到什么东西的感觉，就会有心下悸的感觉。 振振欲擗地，头眩：真武汤的头昏不是很明显，苓桂朮甘汤的昏都比真武汤来得昏。真武汤比较会是「不觉得昏，但走路很容易跌跤」的小脑平衡功能的问题。老人家这种真武汤证不少。肾阳不够，水气不能上来，小脑的平衡机能会变弱，所以走路易跌跤，比较会莫名其妙摔跤。 真武汤要有效的话 以台湾人体质要让真武汤有效的话，可能要用香港谭述渠的用法，就是每天煎剂一帖里面，附子放到现在剂量的八两，谭述渠治高血压需要八两附子的真武汤吃三十天才看得到血压降下来，就知道真武汤这个方对非经方的大众有多难开，可见用科中来治疗效果不好也是可预见的，但如医案所见亦有真武汤用轻剂量。助教也有吃科中就血压下降来的。 r> 之前所讲的小青龙汤的水毒型体质平常是要用真武汤来调理的。 和真武汤相对的方子 真武汤是玄武汤，那玄武的相对是朱鸟，朱鸟汤是黄连阿胶鸡子黄汤，用附子补肾阳，鸡子黄滋心阴，这是一个对子。 真武汤科学中药用法 科中用真武汤用四克，炮附子（顺天、明通、庄松荣2-3克，科达初学者不超过1.5克，再少就没有效），老师通常用四克真武汤加二克科达附子，吃完会有麻倒的感觉，等到麻的感觉没了，病也差不多好了，若是少阴的烧的也就退了，用真武汤吃感冒的话，你可以三、四个钟头就吃一次。 真武汤使用注意事项 真武汤的药性很脆弱，日常生活必须要喝烫但可以入口的热水，同时水也要少喝，不渴则不喝，喝的话也要少少喝二、三口，如此才能勉强维持科学中药的药性，如果不喝冷水却吃生菜色拉一样是不行的，喝到体温程度的温水就会破功，会便秘。 真武汤脉象和部分外症 首先真武汤没有脉，因为真武汤证的脉可以是沈微细，也可以是浮大，但不会是弦滑，如果是浮紧根本是麻黄汤证，真武汤脉因为是阳虚的脉，阳气脱出可能是浮大，所以真武汤的脉象不好抓。 真武汤在少阴篇会有包含小便不利，而我们通常是麻黄发汗之后让你阳虚，所以有的时候可以看到有形的辨证点，譬如说小便白茫茫的，大青龙汤或麻黄汤发了之后，你会觉得尿变得有点困难，这个时候你又发烧不退，就可以当真武汤证，就是小便不顺畅，加上没有特别脉象，莫名的发烧不退；或者是莫名的发烧不退，本人不觉得；或者是莫名的发烧不退，本人喜欢赖床，不想想事情（逃避现实的心理感），都是可以用真武汤。莫名的喜欢抖腿也算。 现代人因为阳虚，发汗变成真武汤的例子还不少，有同学家里面的小朋友真武汤证的烧，吃真武汤退了之后，邪气往外推，开始发白虎汤的烧，会有这样的问题，所以真武汤发烧治好，如果再发烧仍然要重新辨证才行。 少阴病如何用真武汤11-37 【11-37】少阴病二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼、自下利者，此有水气，其人或咳、或小便不利、或下利、或呕者、真武汤主之。 少阴病二三天都还没有好，少阴病刚开始感冒张仲景也不是见得第一发是用真武汤的，少阴病刚开始比较代表性的方子是麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，桂林古本还有一个附子细辛黄芩黄连汤，如果用了没有效后又过了二天，这个人肚子痛、尿不太出来、四肢沉重疼痛、下利什么的，如果有这一整串的症状，那的确是标准真武汤证，但往往得病却没有这一整串症状，所以必须重新学着抓症。 先从认识少阴病特征条文开始： 【11-1】少阴之为病，脉微细，但欲寐。 足少阴肾经是比较靠里面的病，病在里面脉会往里去，不似太阳病靠表面脉比较鼓出，所以少阴病脉较没力、较细。足少阴是肾经，手少阴是心经，那心肾之经不够的时候，不似太阳膀胱经一样怕风、怕冷症状明显，往往症状出现在一个人意识的状态，像真武汤证发烧而自己不觉得在烧，特征在于自己不觉得，自己有病自己没有在感觉那个病这件事情，「自己没有在感觉」就是少阴病的特征，觉得自己特别的疲倦，或者是发烧你也没发现。 但欲寐，少阴病不见得都喜欢睡觉，但是很明显地会一整天都想躺在床上，「我不想做事」、「我不想上班」，就是那种感觉会很清楚，就是非常清楚地觉得自己今天不想下床，那样的身体感是会有的。 大概少阴病会有不同的类型：像朱鸟汤是烦躁到睡不着觉，吴茱萸汤是烦燥欲死，烦到想撞墙。 但欲寐的调子也有「不想要面对生活」心境，本来你会愿意去做的事情，现在都懒得做，会留一手，就是「随他去死」这样子，几乎是变成这种调调，这个时候就是少阴症了，可能是真武汤证。 【11-2】…小便色白者，下焦不能制水，故令色白也。 小便色白就是完整的少阴病症型，因为下焦虚寒不能制水，所以小便会白白茫茫的，这也是很标准的真武汤证，如果去推阔，是不是很多肾脏的疾病小便是白白的，所以那些病都可以用真武汤治理，真武汤在治肾脏病算是很强，在介绍杂病时再来探讨。 【11-3】…法当咽痛…。 少阴病还有一个特征是扁朓腺发炎，如果是麻杏甘石汤、银翘散、桑菊饮的扁朓腺发炎，一把肺脉便是浮而有力。 一感冒就喉咙先痛，如果是一点浮脉都没有甚至是沉沉的，这是少阴病的喉咙痛。 人喉咙的生命能是三阴经在支撑的，尤其是扁朓腺是靠少阴经在撑，如果少阴受邪，能量不足，扁朓腺就会开始坏死，细菌就开始从这里乱长，这是阴症，不可以用消炎的东西，要靠附子剂把阳气通上来，才会好起来。 如果少阴喉痛，一痛即吃麻黄附子细辛汤（以下简称麻附辛），便会有效，麻附辛的比例是： 汤药：麻黄2两细辛2两 附子1枚 科中：麻黄1 细辛1 附子2（至少） 这样的麻附辛才会有用，如果比例不对，药性颠倒，甚至会越吃越虚，所以最好自配，附子可以多，麻辛不可以多，还可用桂林古本前面有个附辛芩连汤方法，可加一点点黄芩、黄连去退火，老师用麻附辛加葛根芩连汤合吃，最好立刻痛立刻吃，像打点滴一样每一小时吃三克配热水，如果扁朓腺没有烂开，大概四个钟头内扁朓腺的痛会退下去，过了四个钟头未退，代表已经烂开了，用麻附辛剂就比较没用了。 在少阴病未好之际，要治喉咙烂掉已经不好治，这时必须吃真武汤，吃到少阴病情整个主证框架都退掉了，再来医喉咙才好医，如果不先治本，一直治喉痛便会搞不完，因为少阴病会一直支撑着喉咙痛，可能喉咙痛还是要忍住，真武汤先吃，吃到烧都退了，那些什么身体痛的身体感都没了，这个时候再来医喉咙痛。 【11-4】【11-5】【11-14】主要在讲少阴病是不可以发汗的病。如果发汗病情会严重恶化，所以在辨证上要特别注意。甚至可说吃完大青龙汤为什么会变真武汤？那就是因为发汗发到阳虚，下焦虚寒。 【11-37】少阴病二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼、自下利者，此有水气，其人或咳、或小便不利、或下利、或呕者、真武汤主之。 真武汤主证不好抓，腹痛、小便不利、四肢沉重疼、自下利、脉沈细等症状都不一定有，如果自己得了少阴病会更不好抓，因为感知变弱，但是还是有几件事情可察觉： 1.发烧，却不知道自己在发烧。 2.感冒，却不知道自己在感冒。不觉得自己在感冒，但觉得怎么这两天累得奇怪，人变得很消极。 3.腹痛、小便不利、四肢沉重疼、自下利四者俱全时。 （四肢沉重疼痛可以做为真武汤的主证，但必须要和有四肢沉重疼痛的其它病做区别才行。例如：麻黄汤：发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，但脉象浮紧，故可排除。桂枝新加汤的：发汗后，身疼痛，脉沈迟，是水气不得输布于逊络，所以身体会气不通而痛，最常发生反而是运动后大量出汗的酸痛，新加汤的酸痛本人不会觉得发冷，真武汤酸痛不见得是四逆汤的手足厥逆，但是会想要抓棉被来盖，因为是阴寒症所以不会烦躁，烦是指心烦，躁是无意识的小动作。当归四逆汤的掣痛，不动不痛，动时会觉得身体在扯痛，真武汤则是动或不动，那个痛是闷闷地在那里，不会感觉尖锐，只是重重痛痛的。） 此「有水气」代表水毒症，其人或咳、或小便不利、或下利、或呕者，就他可能有些兼症，那这些加减法我们在小青龙汤有遇过： 若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两，这里是细辛干姜五味子结构，与小青龙汤不同之处在于，小青龙汤干姜细辛各有三两之多，因为真武汤之咳关键在于水毒，必先以代谢水的能力恢复为主，所以不是标准的小青龙汤证，所以真武汤的框架是以去水为主。 小便不利者，加茯苓一两，强化膀胱、肾脏气化机能。（宋本是写若小便利者去茯苓，意思是一样的，我们也不用去茯苓，真武汤茯苓没什么好去的。） 下利者，去芍药，加干姜二两，芍药会让肠胃更虚寒，像栀子、芍药都会恶化拉肚子，所以要拿掉，另外用干姜镇固中焦，而，下利，水气都到得了肠子，所以不用芍药把水拉下来。 若呕者，去附子，加生姜足前成半斤，这个呕有点假设是这个人胃有一点热，所以才会去附子，不然的话也没有必要去附子，但是加生姜到八两之多是有意义的，像治疗尿毒症、蛋白尿的情况，往往生姜重用会有效，除了加到八两生姜外，再加50CC的生姜汁喝下去，那个人出一身汗都是尿的味道，但是肾机能又开始恢复了，生姜用到很重的时候，其排水毒的力道并不输附子的；讲到肾衰竭、肾坏死治法的时候，也不一定用生姜，而是用大黄的方法使病患拉，不拉会毒死，因为小便管道已失功能。 真武汤脉象和部分外症首先真武汤没有脉，因为真武汤证的脉可以是沈微细，也可以是浮大，但不会是弦滑，如果是浮紧根本是麻黄汤证，真武汤脉因为是阳虚的脉，阳气脱出可能是浮大，所以真武汤的脉象不好抓。 如果能认得出是少阴病，几乎就可以用真武汤了，譬如麻附辛证用真武汤也是可以的，也不能说是滥用，基本那一类证型，真武汤都满好用的，如果有更严重的手脚冰冷、戴阳、脱阳，还有别的药物用可。 使用真武汤并不似太阳表证那么快就好，毕竟是阴症，大概三、四个钟头吃一些药，半天、一天会好转就不错了，刚得麻附辛证是很好打掉的，但是一旦蔓延开来要治好会慢一点。 《辅行诀》小玄武汤：肾气不足，内生虚寒，小便不利，腹中痛，四肢冷，其实也是很标准的症状。如果拉肚子生姜去掉改加干姜、人参、甘草，就变大玄武汤，等于有附子理中汤在里面。 杂病时的真武汤辨证 水毒体质的人，体质易水肿，舌头肥肥，舌边有齿痕。 水肥体质减肥吃真武汤，头二个月可能会暴肥，因为体内在把水气推出，所以会暴肥，继续吃便会开始瘦，肥胖的生长纹在吃真武汤的阶段会退很多，肥肉退掉后会成为比较有棱角的肌肉（小建中长的肌肉是较圆润的肌肉）。 真武汤能把水气打上来，从另一角度而言，心肾不相交，栀子豆豉汤，时方世界有黄连肉桂组、远志菖蒲组。但是心要交肾易，肾要交心难，所以有些人的失眠归因在肾气不足，吃远志、茯苓…怕是效果都不足，如果是烦的失眠则可用栀子豆豉汤、朱鸟汤，但是有些是冷冷地失眠，没有心事好想就是睡不着，可能是肾不交心的失眠，主证是脸色白、情神恍惚、易喘、人无力、而不烦，其本上是阳虚的症状。 水肿如果是体质的，或者是肝硬化，其过程是慢慢地水肿型的，就可以用真武汤把它压下来，肝硬化的部分可以用大黄蟅虫丸把它融解掉，真武汤也可以补强肾功能，在压的同时肾功能也会得救。 真武汤在医肾脏病有些要注意的点：有瘀血的人，真武汤会变得不好用，真武汤本来的用途是要让水气从背后转上来，所以有些药不太能加，例如用黄耆会走到三焦去，可是退水肿没有关系，只要把水拉下来就好，走那里不要紧，退水肿要用的炮附子至少要二两起跳，然后黄耆可以再加二两，因为会退快一点，黄耆是那种三焦水道汇聚成胸中大气，这和膀胱气化很有关系，黄耆和糯米是一组，所以要加一小撮糯米，因为黄耆有一点燥，用了糯米会比较润。 如果发现到一只脚水肿退了，可是别的脚水肿未消，这代表有瘀血，所以如果发现退水不均匀，那要再加三钱桃仁、三钱红花，红花用川红就可以了，边除瘀血这个水才可能拉得通，而且当你有瘀血，这个肾脏被附子剂干烧也不太好，基本上肾脏病、肾衰竭、肾坏死，不管三七二十一桃仁红花就加下去挂保险。 如果水退下去了，还有其它地方有一小坨水没退掉，可以用知母一～二钱，加知母更要加黄耆不然人会凉坏，知母是水火勾留之水，那个地方刚有微微地发炎，把那一坨水包在那跑不掉，是知母的特长，别的地方都瘦，只有那个地方有一坨水，就用知母，所以痛风也用知母。 如果病人是肾坏死，在吃真武汤过程没胃口，此时必加生大黄一钱半顶多二钱，你要让他一直处在拉的状态，因为里面暗含大黄附子汤的法，因为当一个肾在坏死，机能未恢复之前，他身体已经有很多毒素排不掉了，如果排尿不行，一定要让患者拉肚子，让毒素有出路，在很严重肾衰竭、肾坏死的时候，加大黄也是一种办法。 160; 真武汤可以治疗心脏病，但需要抓到此人为水毒体质。如果以台湾人而言，90%的高血压都是真武汤证，那心脏病用真武汤也是达70%以上，几乎是不管三七二十一都可以开的方子；高血压、心脏病不能用真武汤的情况是怎么样？是病患身体有实热，那时的脉是什么样的？脉会有四个特征夹在一起，脉是弦而有力，把下去觉得比较有抗力，那个滑脉的感觉会出来，跳得比较快，这是有实热的，可能是阴虚肝风内动的高血压、心脏病，那种要镇肝熄风的方法，如果有这组脉出现，没有把握不要用到真武汤。如果不在这组脉中，就算不治病，吃保养的机会都很多，我们心脏病挂保险也会再加一味丹参，因为丹参能在心的区块比较活血化瘀，不可以加多，还是要维持真武汤的药性。 如果水肿是慢慢来的，用真武汤是很好的，可以强化人的体质，你医好身体便会好起来，不仅是治标的药。如果心脏病的话，就看有没有水毒症状，例如舌头（有牙痕）、脉象，就是找他有水毒的特征，千万不要以为心脏病、高血压是实热的病，因为当一个人水分没法代谢的时候，身体是被水压住的，所以不要随便说高血压是阳亢症，香港谭述渠便说高血压如果是肝风内动，为什么有肝火？而什么东西能浇熄肝火？就靠真武汤把水气运上来。人会干烧便是水上不来，在临床上谭述渠便把真武汤当做吴茱萸汤的调整方，吴茱萸汤治头风、偏头痛很有效的药，是一个很强的破阴实的方，会把病人烧干，所以必须在吴茱萸汤里面加上真武汤，这样子病人才不会干掉，便知真武汤水来救火的力道。 真武汤和肾气丸的分别 日本人以腹诊来看真武汤，真武汤是以水气上了头再绕下来滋润任脉，如果水气下不来，任脉的下游会闹旱灾，腹诊是以摸肚脐上下的的这一段，约在六块腹肌中间凹处，会有筋梗在中间，像铅笔芯埋在皮下的感觉，即是真武汤证，当一个人有瘀血左下腹摸起来特别有痛点，当有水毒时身体的右边肌肉（右侧腹）的会特别的绷紧，便可以用真武汤。 如果铅笔芯肚脐上段无，下段却有，那是肾气丸的证，《金匮要略》里肾气丸是治疗脚气攻心，少腹不仁，就是这个人的三阴经都太虚了，腿内侧跟小腹都是三阴经能量在养，所以三阴经没力腿会没力、小腹会僵硬，所以从不同的腹诊可见真武汤走那里，肾气丸走那里；肾气丸是走三阴，补进肝脾肾的，那真武汤是运转水气的，不要认为真武汤和肾气丸都是补肾阳的，实际上作用的方法是不一样的。 如果是摄护腺肥大，底下一坨阴实，那三阴经和任督脉都有经过摄护腺，所以你要用那种汤效果都一样好，就没差。 那肾气丸的腹症，少腹不仁，如果那个人主观地感觉自己的小腹僵硬麻木的话，那就代表这个地方三阴经能量不足，所以肉都死死的，这样便是一个肾气丸证，如果僵硬麻木觉得太笼统，大概小腹的地方可以摸到倒八字型的区块特别硬，大概要躺下来摸，自己站着肌肉会绷紧，真武汤的副证站着可以摸，肾气丸要躺着；另外一个是肚脐下面这一段有铅笔芯的感觉出来。 还有一种广义的肾气丸证（如果要推广肾气丸的话），你叫他人躺平肚子放松，再微微用力，肾气丸证的人会明显发现小腹比上腹没力，是要微微用力，用力的话谁都会绷紧，手同时压小腹和上腹一起测量，被压通常会抵抗，如果发现下腹比上腹抵抗力道弱，便是肾气丸证，所以没力没力的小腹和死硬死硬的小腹都是肾气丸证，没力和死硬是可以同时并存的，两者并不冲突。 真武汤临床应用及体会 16-05-02 lrbsklq + 关注 献花(0) 收藏   『最受欢迎的中医公众号最具人气的中医公众号』 致力于中医尤其是中医民间的成长和传承 每天陪伴中医人成长 第 27 期  作者 / 张大成 广西中医药大学附属第三医院(柳州市中医院)肾病科 编辑 / 冰无双 ⊙ 校对/ 钱秀华 I导读：真武汤是仲景的经典名方，也是一直用在临床上的常用方。本文作者对运用于真武汤于临床中颇有心得，大家不妨来共同学习一下。  真武汤出自《伤寒论》，由茯苓三两、白术二两、芍药三两、生姜三两、附子一枚组成，主治少阴阳衰水气为患，为温阳化气利水的代表方剂。盖水之所制在脾、所主在肾。少阴肾寒不能化气行水，寒水反而侮脾，致脾肾阳衰、寒水内停。真武汤证之寒水为患，以肾阳虚为主，故利水当先温肾。 笔者临床运用真武汤治疗咳喘、 前列腺炎、肾炎、尿毒症、奔豚气、失眠、盗汗等症获得良好疗效。 一、病例举隅 1 治疗咳喘案： 患者， 女性， 62 岁， 2013 年 12 月来诊，咳喘 10 余年，秋冬尤甚，20 d 前因受寒致病情加重，咳逆喘息、不能平卧、痰多色白、胸膈满闷、颜面浮肿、形弱畏寒、胃不思纳，舌淡、苔白腻，脉弦滑。此乃年老久咳、阳虚体衰、寒饮不化所致，给以真武汤加减： 制附片15 g、白术 12 g、茯苓 12 g、干姜 12 g、炙麻黄 10 g、炒紫苏子 15 g、甘草 10 g、白芥子 10 g，1 剂/d，水煎服。 服药 5 剂后，咳喘减、浮肿消。续守前方加法半夏 12 g、陈皮 10 g，服 12 剂而愈。 按语：真武汤温阳利水，常用于少阴阳虚水泛证，本例患者虽以咳喘为主，实由脾肾阳虚、温化失职、水饮内停、上渍脾肺所致。 “病痰饮者，当以温药和之” ，给予真武汤温阳化饮、湿祛饮蠲，则气降痰消，咳喘自止。 2尿毒症案： 患者，女性，61 岁。2011 年 10 月 27 日入院。慢性肾炎病史 20 余年，浮肿反复发作，近因突然咯血入院。经抗感染、止血治疗后，咯血止。症见面目浮肿、尿短少、恶心、头晕，精神萎靡、腰痛腿软、烦躁、便秘，舌质淡红、苔薄白，脉细弱。尿蛋白（＋＋） ，血肌酐 420 ?mol/L、尿素氮 23.1 mmol/LL。证属脾肾阳虚、寒湿郁热，以温肾健脾化湿，佐以降浊泻热，真武汤加味： 制附子 12 g、白芍 12 g、茯苓 15 g、白术 12 g、生姜 8 g、猪苓 12 g、法半夏 10 g、生大黄 5 g，1 剂/d，水煎服。 服3 剂后尿量增多，烦躁、恶心消失，大便质稀量多。继服10 剂后，浮肿消失，食纳增，皮肤色黑渐退，可参加轻微劳动，血肌酐 370 ?mol/L。继服金匮肾气丸巩固疗效。 按语：尿毒症的病因病机复杂，本例系脾肾阳虚证，故用温阳利水之真武汤加味有效。诸药温中有散、利中有化，切合病机。笔者认为，真武汤中附子大辛大热，临床用于尿毒症需谨慎辨证， 注意兼证及配伍， 以免壮火食气。 3 慢性肾炎案： 患者，女性，48 岁，2011 年冬季来诊。自诉患慢性肾炎 5 年，水肿反复发作，发则全身肿甚、按之如泥、凹陷不起。现症：心悸气短、语声低微、四肢不温、腰膝冷痛、畏风怯寒、脘腹胀满、纳少便溏、夜尿量多、面白，舌质淡、体胖、苔白而润，脉沉迟无力。证属脾肾阳衰、寒水泛滥，治以温补脾肾、化气行水，用真武汤合理中汤加减： 附子(先煎)12 g、茯苓 12 g、白术 12 g、白芍 9 g、党参 9 g、干姜 9 g、桂枝 9 g、薏苡仁 30 g、泽泻9 g、黄芪 9 g、龙骨 9 g、牡蛎 9 g、巴戟天 9 g，1 剂/d，水煎服。 服药 6 剂后，自觉微汗出、四肢微温、尿量增。守上方续服 10 剂后，水肿基本消退，腰膝冷痛、气短均消失。 按语：本例久病脾肾亏虚，阳虚则不能气化，故肿势严重。治以攻补兼施而偏于补，使水气化而正不伤，正气扶而水邪除。 慢性肾炎辨证属脾肾阳虚型者， 用本方有效。 4 前列腺炎案： 患者，男性，71 岁，2013 年 2 月来诊，自诉感冒后自觉腰胯间冒凉气，小便淋漓不尽、尿后有白色黏液流出。诊断为“前列腺炎” 。患者嗜饮成癖，舌质偏淡、苔薄腻，脉弦。证属肾阳虚衰、气化失常： 用真武汤温阳化气以利水湿，加乌药、鹿角霜以助阳化气；补骨脂以固肾涩精。 服药 8 剂后，病情明显好转，腰胯间冒凉气、少腹发凉均除，小便淋漓不尽减轻，苔脉同前。上方加小茴香、沉香、肉桂，续服 8 剂以资巩固。 按语：本案患者自觉腰胯间冒凉气，小便淋漓不尽，乃命门火衰、不能化气利水湿所致，与真武汤病机相合。笔者认为，高龄、体弱或久病者，多有脾肾阳虚、命门火衰，均可以真武汤加减治疗。 5 心源性水肿案： 患者，男性，70 岁，2013 年 2 月来诊。有高血压性心脏病史 10 余年，近期自觉胸闷心悸，尿量少、水肿，在外院诊断为“心源性水肿” ，经强心、利尿治疗后效果不明显。证见：面白、口唇发绀、动则气喘，行动困难，全身浮肿、足肿不能穿鞋、足踝上方按之凹陷不起，气短懒言、形寒肢冷、自汗、脘腹冷痛、尿少、大便稀溏，舌淡苔白，脉沉细。辨证属脾肾阳虚、水凌心肺，用真武汤、桂枝汤、生脉饮加减： 制附子 30 g、白芍15 g、白术 30 g、干姜 20 g、砂仁 10 g、桂枝 20 g、桃仁8 g、葶苈子 15 g、太子参 20 g、麦冬 10 g、五味子 10 g、炙黄芪 60 g、大枣 5 枚、炙甘草 10 g，1 剂/d，水煎服。 服药后第 3 天尿量开始增多，水肿减轻。守方 10 剂后水肿去之七八，顺利出院。 按语：心源性水肿辨证确属阳虚水泛者，可用真武汤治疗。根据心悸、胸闷、舌质淡、面白、脉沉细辨为心阳虚；根据尿少、形寒肢冷、全身水肿、脘腹冷辨为肾阳虚衰；口唇发绀、自汗辨为水气上凌心肺。以此辨为心肾阳虚、水气上凌心肺证。方以真武汤以奏其效。笔者体会，真武汤对慢性心功能不全之水肿，伴脾肾阳虚者多有效。 6奔豚气案： 患者，男性，58 岁，2010 年 3 月来诊。平素畏寒喜暖，近日心情不舒，自觉脐下悸动、时有冷气从小腹上冲至口，头晕目眩、口泛清涎，伴胸膈满闷、后头项痛、两足筋脉拘急，舌质淡、苔白润，脉沉小弦。拟方： 制附子 12 g、白术10 g、白芍 12 g、茯苓 15 g、法半夏9 g、胆南星9 g、葛根9 g、桂枝 6 g、生姜10 g，1 剂/d，水煎服，分2 次口服。 服用 4 剂后，气从小腹上冲之症好转，后项痛减轻。但两足筋脉拘急、自汗出依然，舌白、苔薄腻，脉沉迟。在前方基础上加党参 12 g、熟地黄 10 g、防风 6 g，继服 6 剂后，大为好转。 按语：本例素有阳虚水停，加之心情不畅，致肝脾不和、肝气携水饮上冲。用真武汤温阳化气，半夏、葛根调肝降逆，胆南星、石菖蒲化痰逐饮、阳复饮蠲，诸症自愈。 7 盗汗案： 患者，男性，25 岁，2012 年 9 月来诊，自诉 2 年前无诱因出现水肿、 尿量减少， 在当地医院诊断 “慢性肾炎” ，但查尿常规提示未见异常。此后常盗汗并逐渐加重，入睡即冷汗淋漓、醒即汗止。症见面色晄白、眼睑稍浮肿、颧部稍红、汗后怕冷恶风，伴腰膝酸软、肢冷无力。舌淡、苔白，脉浮而无力。此证以肾阳虚为主，故用真武汤加味： 制附子 10 g、白术 9 g、白芍 18 g、生黄芪20 g、茯苓 12 g、麦冬 12 g、生姜 6 g，1 剂/d，水煎服。 服药 6 剂后，盗汗减轻。服药 15 剂后，汗出止，诸症愈。 按语：盗汗当滋阴降火、敛阴止汗，此乃常法。然而本例盗汗为脾肾阳虚所致，故投真武汤扶阳益阴。 8 慢性腹泻案： 患者，女性，69 岁，2011 年 10 月来诊。自述反复腹泻 6 年余，每天腹泻 6～8 次，常于晨起或凌晨 5 点左右腹泻，逢进食生冷、开空调后常发腹泻，饮食状况尚可。患者曾多次口服理中汤、痛泻要方、葛根汤等效果不明显。来诊时症见：面色白而少华，眼睑浮肿，形体丰腴，舌淡红、苔白润，双脉虚浮。证属阳气虚衰、阴寒内盛，选用真武汤治之： 制附片 20 g、生白芍 12 g、茯苓、生白术各 15 g、生姜 6 片、薏苡仁 30 g、山药 30 g，1 剂/d，水煎服。 服药 2 剂后，腹泻次数减至 3 次/d，精神转佳， 眼睑浮肿消。 守方治疗 1 周腹泻基本消失， 大便 1～2 次/d，患者别无所苦。 按语：慢性腹泻属脾胃虚弱、肾阳不足者并不少见。本例观前方忽视肾阳， 补土需火助， 故用真武汤治疗而愈。 二、小结 真武汤具有温肾、回阳、扶脾利水之功，治疗水湿为患主要通过回复脾阳运化、肾阳气化功能而收效。凡一切由心肾阳虚、水气泛滥、内凌脏腑，外溢肌表所致之证皆可选用。本方经化裁后可用于多种虚寒性疾病，如慢性肾病、慢性胃肠疾病、慢性心功能不全等。临床具体应用时，若因阳虚所致者，无论水肿、咳喘、眩晕、泄泻等，见其一证便可用之。运用真武汤不能仅局限于某一症状表现，只要审明病变证机是心肾阳虚，即可以法选用 |
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