徐蔚海：缺血性卒中的急诊评估诊断流程

中国卒中学会第五届学术年会暨2019天坛国际脑血管病会议上，中国首部脑血管病临床管理指南（简称“新指南”）重磅发布，徐蔚海教授针对“新指南”中缺血性卒中急诊评估诊断流程进行了详细解读。

一、卒中识别

1. 卒中诊断的主要指标——病史+查体

• 急性起病

• 局灶性神经功能缺损（视野缺损、后循环共济失调等），少数为全面（意识障碍）

• 持续存在

2.常见的鉴别诊断：

Stroke mimics——其他疾病被误诊为卒中

• 发生率30%~43%，主要需要与以下疾病鉴别

①眩晕——外周性眩晕与后循环脑梗死需要鉴别

②转换障碍

③癫痫 tod瘫

④偏头痛

• 切记不要漏诊！如果误诊为卒中溶栓，静脉溶栓并不影响预后。

Stoke chameleons——卒中被误诊为其他疾病

• 发生率2~26%，常发生在年轻/血管危险因素少的人群；

• 常见的易误诊首发症状包括意识障碍/眩晕等；

• 如没有及时发现则预后不佳。

二、鉴别出血性还是缺血性卒中

出血性卒中vs缺血性卒中

平扫CT为目前首选检查

三、时间窗及严重程度

1. NIHSS评分——主要针对前循环评估，需对医生进行专业培训。

（相关链接：卒中最常用的NIHSS评分，你用对了吗？）

2. ASPECTS评分——主要评估影像严重程度

ASPECTS评分是基于CT的是目前应用广泛的量表，该评分对下一步患者的筛选非常重要。

3. 时间窗

半暗带示意图

①传统时间窗内

• 3 h/4.5 h/6 h 为时间节点

• 怀疑大动脉闭塞，行CTA检查评估

• 需除外相关禁忌证（病史/实验室检查）

②时间窗→组织窗

• 前循环梗死，多模式影像评估缺血半暗带

• 6 h~16 h→DAWN或DEFUSE3标准

• 16~24 h→DAWN标准

4. 影像策略中的mismatch：

①CT灌注成像——DEFUSE 3研究

②DWI-PWI 不匹配——DEFUSE 3研究

③影像/临床不匹配——DAWN研究

④DWI-FLAIR不匹配——WAKE UP

注意：

• NIHSS评分与ASPECTS需经培训及验证一致性后才能使用

• 在2019年版的指南中，静脉溶栓或醒后卒中患者暂未推荐使用多模式影像行超窗治疗

• 多模式影像评估不应该耽误静脉溶栓时间

四、病因评估——为了更好的二级预防

需注意是病因评估一般在急诊处理之后，不能延误急性期治疗

1. TOAST分型

• 大动脉粥样硬化性

• 心源性栓塞

• 小动脉闭塞

• 其他一直病因的卒中

• 病因不明的卒中

2. 血管评估

颅内外血管均需评估

关注是否有动脉粥样硬化/动脉夹层/动脉炎/烟雾病

3. 心脏评估

关注心脏节律/腔内血栓/异常通路

4. 其他评估——视病情适当选择检查

高危因素——高血压/高血糖/高血脂/高同型半胱氨酸血症/吸烟

高凝状态

免疫/感染/肿瘤

总结

• 注意卒中的识别及鉴别

• 评估和治疗仍应争分夺秒，多模式影像辅助

• 不同年龄的病因筛查应各有侧重

徐蔚海：缺血性卒中的

急诊评估诊断流程

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