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摘自疑难病杂志，仅供学习交流，转载请注明出处！ 作者：王静 阵发性交感神经过度兴奋综合征(PSH)是缺血性脑损伤后一种相对罕见的并发症，其临床症状主要表现为发热、出汗、心动过速、血压升高、肌张力障碍。PSH在重症患者中发病率较高，其发病机制复杂，涉及自主神经系统及运动神经系统。患者出现PSH有较差的预后，可能增加住院费用，延长住院时间。因此，对这种综合征的早期识别以及适当的治疗具有重要的临床意义。本文就PSH的发病机制、诊断及治疗进行阐述，以期为该综合征诊断和治疗提供新思路。 阵发性交感神经过度兴奋综合征(PSH)又被称为间脑发作、植物神经风暴、发作性自主神经功能紊乱、阵发性温热植物神经失调、阵发性自主神经过度兴奋、自主神经异常反射或反射亢进，是由各种脑部疾病(如脑创伤、脑血管意外、颅内感染、脑肿瘤、脑结核瘤、胼胝体发育不全等)引起的一种以交感神经过度兴奋为主要特征的症候群。因其目前没有统一的临床诊断标准及规范，以及临床医生对该病普遍认识不足，极易误诊为临床表现类似的疾病(如癫痫、中枢性高热、恶性综合征、败血症等)而延误治疗。PSH的早期发现及治疗可以改善预后，延缓疾病的进展，促进患者康复。本文对PSH近年文献进行复习总结，以期为今后临床此类疾病的诊断及治疗提供借鉴。PSH主要见于重度颅脑创伤，其次可发生于颅内肿瘤、颅内感染、脑积水、严重脑缺氧、颅内出血或蛛网膜下隙出血等，有文献报道PSH也可以由抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎引发，但其发病机制至今尚未明确，目前仅提出几种假说：(1)皮质及皮质下损伤，或间脑及脑干自主神经功能紊乱，导致脑干和/或间脑“去抑制”现象，当大脑皮质及皮下严重损伤时，产生急性血管源性水肿，渗出的血浆及兴奋性有毒物质波及问脑、脑干，出现继发性损害，还有可能因为皮质及皮下神经元损害，导致神经营养顺行营养受损，加重间脑、脑干损害，从而导致间脑脑干功能紊乱；(2)下丘脑损害及丘脑功能紊乱，下丘脑是整个自主神经系统的高级中枢，当调节中枢损伤时，导致自主神经调节紊乱，诱发一系列症状；(3)中脑及间脑出现癫痫样放电，其确切机制尚不清楚，目前有些研究认为是交感、副交感神经失联系或失平衡导致的交感神经活性升高，从而诱发一系列的临床症状；(4)兴奋/抑制率模型学说认为中枢神经系统有3个兴奋/抑制中枢，分别是脊髓兴奋/抑制中枢、中脑兴奋/抑制中枢、运动中枢，与兴奋/抑制路径构成闭合的回路，它们之间相互补充又以此方式相互拮抗，当中脑兴奋/抑制中枢及运动中枢受到损伤或失去功能时，其邻近功能区域以及脊髓兴奋/抑制中枢就会失去抑制，出现过度兴奋，通过构成的回路进一步抑制中脑兴奋/抑制中枢、运动中枢，当有害或无害刺激传人过度活动的脊髓时都会被当成有害刺激，从而诱发自主神经和运动神经过度兴奋，表现为自主神经症、运动症状的发作。这些理论及假设缺乏明确的病理生理基础支持，亟需进一步的研究。PSH多发生于伤后24h至数周，也可于伤后1周至5年出现症状，Baguley等认为PSH的发生主要分3期，第一期为隐匿期，主要由创伤相关的伤害导致神经性瘫痪及发病早期治疗使用大量镇静剂，此期往往无症状或者症状不典型，诊断往往较困难；第二期为典型发作期，出现特征性的PSH症候群；第三期为缓解期，随着神经功能改善，症状逐渐缓解，但可能遗留有肌张力障碍及关节痉挛。PSH时常表现为自主神经症、运动症状的发作。自主神经症状主要表现为交感神经过度兴奋，即躁动、大汗、高热、血压增高、瞳孔散大、心率和呼吸加快，但在自主神经症状中，除交感神经活动过度外，也可伴随副交感神经活动过度，主要表现为心率缓慢、呼吸频率低、血压不升、体温低、瞳孔缩小、呃逆、流泪等；运动症状发作主要表现为肌张力障碍、去大脑/皮质强直、肌肉高张力、肌肉痉挛及肌阵挛等口。这种发作通常会出现在脑损伤后l周，每天发作1～3次，常突然出现，持续数小时，后迅速结束，病程1—2周或数月不等。自主神经症状及运动症状均呈发作性，伤害性刺激(如疼痛刺激、吸痰、翻身叩背、变动体位等)可诱发，但随着病程延长，发作频率减少而发作持续时间延长，且自主神经症状及运动症状可不同时出现，单独出现一般难以识别，从而增加了诊断难度。迄今为止，对于PSH发作的诊断主要根据临床表现，尚无确切的诊断标准或特异性辅助检查。目前，血中儿茶酚胺和肾上腺素水平的升高被认为有助于明确诊断PSH发作，但这只是理论上的，缺少前瞻性研究证据。其次是影像学表现，以往认为PSH脑损伤发生于间脑、脑干，而目前有影像学表明PSH患者可以出现脑叶损伤、脑积水、脑室缩小以及脑皮质萎缩，也有文献认为脑局灶性损害的患者PSH发生率比弥漫性脑损伤患者要高，但是影像学改变都不具有特征性，尤其NMDAR脑炎影像学可能是正常的，进一步完善脑脊液检查意义更大。脑电图检查主要表现为慢波活动性增加，尚未发现特异性表现。自从1929年Wilder Penfield第一次报道PSH到现在，先后有8个诊断标准被提出，其中Blackman等2004年提出的7条诊断标准：(1)体温>38.5℃；(2)呼吸频率>20次/min；(3)心率≥130次/min；(4)收缩压≥140mmHg；(5)大量出汗；(6)躁动；(7)肌张力障碍(伸肌状态或肌张障碍)，需要出现以上7条中的5条及以上，且至少每天发作1次，持续3d并且排除其他疾病(如败血症、中枢性高热、致死性肌紧张、库欣反应、脑炎、癫痫及脑积水等)。另外，FernandezOrtega等在2006年提出8条诊断标准：(1)心动过速；(2)高血压；(3)呼吸急促；(4)意识水平降低；(5)肌肉强直；(6)发热；(7)多汗症；(8)瞳孔扩张，明确诊断PSH必须具备以上8条标准中的5条，并排除其他原因或类似疾病。随着对这类疾病的认识加深，发热、出汗、心动过速、血压升高、肌张力障碍仍为诊断的重要临床特征，并没有发生重大变化，但相关疾病评估有新的发展。Baguley等于2014年又提出了PSH评估量表(PSH-AM)。PSH-AM共包括两部分，一部分为临床特征评分(CFS)，其指标主要是反映交感神经的兴奋症状及严重程度，目前一些研究尝试将其运用到儿童相关PSH发作评估，药物治疗PSH有效性评估。但是，CFS有明显的缺陷，没有考虑到一些极端情况出现，对于严重躁动的患者发生PSH的血压、体温的临床特征评分就无法作出准确的评分，只能记录平均分或者记录为0，可能会低估严重的PSH发作，甚至将其忽略，当评估药物治疗对PSH有效性则就更困难，因此，CFS需要根据临床实践进行改进。另一部分为诊断可能性评估工具(DLT)，用来评估PSH发作的可能性：PSH-AM的出现量化了PSH诊断标准，提高了诊断PSH的准确性，只在少部分临床研究及病例报道中得到应用，缺乏前瞻性研究数据支持。因此，PSH诊断标准仍需进一步完善和规范，以便为该病的诊断和管理提供依据。 该病目前尚无有效的治疗方法，主要是对症治疗，主要目标是阻断刺激(有害或无害)的传入，交感中枢兴奋性传出，以及人体一些器官对交感系统的反应，以减少发作，迅速控制症状及防止药物过量。常规发作时常使用以非选择性β受体阻滞剂(普萘洛尔)、α2受体激动剂、多巴胺(D2)受体激动剂、钙通道受体阻滞剂为主的药物：(1)非选择性β受体阻断剂(普萘洛尔)，主要通过拮抗交感神经及儿茶酚胺类递质控制PSH发作的频率和严重性，已广泛应用于控制PSH发作。(2)α2受体激动剂(如可乐定、右美托咪定)，作用于交感去甲肾上腺素能神经的突出前膜上，减少去甲肾上腺素释放，起到降血压的作用。另外，α2受体激动剂通过调节负责产生觉醒神经元基质的活性产生睡眠，从而产生镇静、镇痛作用。(3)多巴胺(D2)受体激动剂激动剂(如溴隐亭)，主要作用于多巴胺(D2)受体激动剂，降低体温调定点，促进发汗，降低血压，当与其他药剂在组合使用，尤其是吗啡，有效性可增强。(4)钙通道受体阻滞剂(如加巴喷丁)，主要作用是治疗患者躁动，降低肌张力，促进发汗。当出现肌张力障碍时常使GABA-β受体激动剂(如巴氯芬)、钙通道受体阻滞剂(如丹曲林)、短效苯二氮革(BDZ)类、吗啡为主的药物：(1)GABA-β受体激动剂(如巴氯芬)，主要作用于GABA-β受体，主要作用为降低体温，松弛肌肉张力。(2)钙通道受体阻滞剂(如丹曲林)，其药物作用与GABA-β受体激动剂类似。(3)BDZ类药物(如地西泮、劳拉西泮)，为GABA-β受体激动剂，该类药物具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、抗癫痫及中枢性肌肉松弛作用，可有效控制PSH发作，对于存在肌张力障碍的患者。(4)吗啡与其他阿片类镇痛药相比可有效终止及改善PSH发作，但不足之处在于部分患者可能存在剂量依赖性，需要的剂量相对较大。但是大部分药物疗效，只是来源少量病例报道，缺乏前瞻新研究支持。为了给PSH患者提供有效的管理，有些研究提供了一个大致的药物治疗框架：(1)非急性PSH发作，首选一线药物(如普萘洛尔、可乐定)，治疗无效时，可将普萘洛尔加至该药物的最大使用剂量或加用二线药物(如溴隐亭)、三线药物(如加巴喷丁、巴氯芬、丹曲林)，再次无效时，可以使用吗啡及其他阿片类药物。(2)急性PSH发作，可以建议使用地西泮、普萘洛尔控制急性发作。若在药物治疗失败的情况下，高压氧也对发作性自主神经功能紊乱的治疗有效，但这种治疗方法效果是有限的。考虑到发作PSH的患者大部分是植物状态，多能存活很长时间，因此仍需要加强护理，预防并发症。PSH是各种脑损伤少见并发症，主要继发于脑外伤，发病机制复杂，由于尚无统一的诊断标准及缺乏比较直观的理化检查，因此诊断主要依据临床表现排除临床表现类似的疾病。PSH越早被识别，治疗效果越好，但临床医师对PSH的认识不足，有时与脓毒症或感染难以区别，容易造成抗生素滥用或延误治疗，造成不可逆的神经系统损伤，加重患者医疗负担。因此，早期诊断PSH除了要提高对本病的认识，提高临床医师对该病的诊断及管理。还需进一步完善该病的诊断、治疗与评估，制定对该疾病发作频率及严重程度合理的评估标准，以减少误诊误治，改善预后。
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