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1. 肾虚型(1) 肾阳虚 临证多由肾阳不足，命门火衰，冲任气虚，胞宫虚寒不能摄精成孕。多见婚久不孕，月经后期，初潮迟至，或有闭经，量少色淡； 性欲淡漠，带下清稀，量多色白； 形寒肢冷，腰膝酸软，面色晦暗，精神疲惫； 尿频清长，大便溏薄，苔薄白，舌质淡，脉沉细迟。治当温肾益精，养血调冲。方用裘老自创验方之桂仙汤加减： 仙茅、仙灵脾、肉桂、肉苁蓉、巴戟天、丹参、紫河车、紫石英、山茱萸。药用仙灵脾、仙茅温肾壮阳入命门以强精，巴戟天、肉苁蓉温补肾阳，使任脉通，督脉固，山茱萸补益肝肾，肉桂补火助阳，温经通脉，紫石英镇心暖宫，加紫河车充盈血海，填髓生精，丹参养血宁神调经。诸药合用，旨在温肾而温心，心肾气旺而火自生，相火盛，冲任脉充，气血得调，子宫得暖，血海充盈，月事以时下，胞胎受荫。全方具有温阳暖宫、填精益肾、帮助卵巢功能恢复、促使卵泡发育、调节内分泌的功用。该方对于冲任不足、胞宫虚寒不孕有显著疗效。若大便溏薄者加炮姜、补骨脂； 若性欲淡漠者加锁阳、补骨脂、胡芦巴； 小便频数者，加缩泉丸吞服； 若月经过多，量多如崩，色淡清稀者，加黄芪、阿胶珠、陈艾炭、煅龙骨、煅牡蛎、陈棕炭、血余炭； 小腹冷痛、畏寒者，加小茴香。 (2)肾阴虚 多由肾阴不足，内热血枯，冲任失养，胞宫干涩不能摄精成孕。临证见婚久不孕，月经先期，量少色鲜红，或有闭经； 头晕目眩，腰腿酸软，形体消瘦，五心烦热，口干咽燥，颧赤唇红，心悸失眠，大便干结； 苔少，舌质偏红，脉细数。治宜滋阴益肾，养血调冲。方用养精种玉汤： 熟地、山茱萸、当归、白芍，加菟丝子、续断、龟甲、女贞子、枸杞子。方中当归、芍药养肝和血，熟地、山茱萸、续断、菟丝子滋肝肾，益精血，加龟甲、女贞子、枸杞子清热养阴，滋润填精，共奏滋阴益肾、养血填精之效。精血充足，冲任得滋，自能受孕。阴虚火旺者加丹皮、地骨皮、生地； 大便干燥者加首乌、麦冬、天花粉； 若心悸失眠，烦躁不安者，加柏子仁、五味子、茯神、夜交藤、炒枣仁；若见经血量多者，加煅牡蛎、乌贼骨、生地炭、地榆炭、荆芥炭、煅龙骨，以育阴止血。 【验案举例】例1.方某，女性，34岁，已婚。 1991年8月6日初诊： 患者于1989年1月行人流术，术后未避孕，至今未孕。经期延后10～15天，量少、色暗红，3～4天净，现闭经6月，测基础体温单相。输卵管造影示： 子宫大小未见异常； 双侧输卵管通畅。常感头晕腰酸，神倦乏力，畏寒肢冷，脉细弱，苔薄白。此乃肾阳虚之不孕症，治当温肾益精，养血调冲。方用桂仙汤加味：仙茅9g，仙灵脾12g，巴戟天12g，肉苁蓉9g，紫石英15g，肉桂末 (吞) 1.5g，炒当归9g，炒赤白芍各9g，炒川芎5g，胡芦巴12g，制香附9g，陈艾叶3g。10剂。 1991年8月16日二诊： 自云服前方10剂，感畏寒肢冷减轻，头晕腰酸略瘥，测基础体温仍单相，脉舌如前。治守前意，前方加炮姜3g，川椒6g。 1991年9月6日三诊： 上方共服20剂，昨感腰酸，腹胀，经转量少、色红，今日来复诊，脉弦细，苔薄，质淡红。投以温养活血，予桃红四物汤加续断9g，狗脊9g，丹参12g，广木香12g，鸡血藤12g。5剂。 1991年9月11日四诊： 药后月经量增多，夹小血块，5天净，腰酸腹胀除，胃纳尚可，脉细，苔薄，质淡红润。 因患者为外地人，离院路途远，要求服长方。予桂仙汤加续断、狗脊、当归、香附、紫河车粉 (另吞)。嘱煎药隔日1剂，紫河车粉隔日一吞，交叉服用。半年后，患者送来锦旗，诉服药后月经能按期转，现妊娠已2月，无不适症状。 按： 患者流产伤肾，肾虚，冲任失养，血海不足，故月经后期量少，乃至闭经； 肾虚，胞脉失养，使两精不能相结合，故婚久未孕； 腰为肾之府，肾阳不足，命门火衰故腰酸头晕、畏寒肢冷； 脉细弱、苔薄白为肾阳虚之征。裘老初用桂仙汤填肾补精，以益奇经，等精血充沛，再投加味桃红四物汤以温养活血，使气调血和，经汛正常，四诊再以桂仙汤加减以资巩固，使冲任脉充，胞胎受荫，故而受孕。例2.俞某，女性，35岁，已婚。 初诊1991年11月19日： 患者结婚7年，未避孕，同居未孕，月经先期，色红，量中，腰酸下坠，心烦潮热，舌红苔少，脉细，测基础体温单相。诊断性刮宫示： 子宫内膜分泌反应欠佳。输卵管造影示： 子宫大小未见异常； 两侧输卵管通畅。末次月经1991年11月12日。证属肾阴虚不孕症，治当滋阴益肾、养血调经。方用养精种玉汤合二仙汤化裁：炒当归9g，炒白芍9g，枸杞子9g，炒川芎5g，菟丝子9g，山茱萸9g，仙茅9g，仙灵脾12g，生熟地各12g，胡芦巴9g，巴戟天9g，制香附9g。10剂。 1991年12月1日二诊： 服上述药物10剂，感腰酸下坠较前好转，仍感心烦潮热，脉舌如前。改投滋阴清热，补肾养血：丹皮9g，生熟地各12g，冬桑叶12g，菟丝子9g，补骨脂12g，胡芦巴9g，制香附9g，炒川楝子9g，延胡索12g，肉苁蓉10g，炙龟甲 (先煎) 12g，苏木6g。14剂。 1991年12月17日三诊： 自云服前方14剂后，月经于12月9日转，量中，色红，腰酸瘥，心烦潮热好转，脉细苔少，舌淡红。治以滋阴温肾，调经种子：菟丝子9g，枸杞子9g，龟甲 (先煎) 12g，山茱萸9g，制续断9g，煨狗脊10g，川椒6g，炮姜5g，煨升麻9g，仙茅10g，仙灵脾12g，炒杜仲12g。 患者坚持在裘老处服药近3月，末次月经1992年1月7日，于2月12日查尿HCG阳性，血HCG： 3678mIU/ml。 按： 患者先天肾气不足，肾阴亏虚，不能摄精成孕故婚久未孕； 肾阴不足，虚热内生，故心烦潮热，月经先期、色红； 肾主骨生髓，腰为肾之府，肾虚失养，故腰酸下坠。舌红苔少，脉细均为肾阴虚之征象。裘老先予养精种玉汤合二仙汤以滋肾养阴，使精充血足，冲任得养。二诊用炙龟甲、丹皮、生地、冬桑叶清热养阴，合菟丝子、胡芦巴、补骨脂滋肝肾，益精血，加香附、川楝子、延胡索、苏木理气活血，使肾精充沛，气血调和，经汛正常。三诊时在滋阴补肾的同时加枸杞子、续断、狗脊等温润填精之品，使肾之阴阳平衡，冲任得调而胎孕自成。2.肝郁型 多由情志不舒，肝失条达，气血失调，冲任不能相资所致。临证见多年不孕，经期先后不定，经来腹痛，行而不畅，量少、色暗，有小血块； 经前乳房胀痛，精神抑郁，烦躁易怒； 舌质正常，脉弦。治宜疏肝解郁，调经种子。方用裘老经典验方蒺麦散加减。药用： 白蒺藜、八月札、麦芽、青皮、橘核、橘络、蒲公英。方中白蒺藜、八月札、青皮、橘核、橘络均有疏肝理气、解郁散结之作用，蒲公英软坚散结，配麦芽开胃健脾。若胸胁胀满甚者，加郁金、玫瑰花、绿萼梅； 梦多而睡眠不安者，加炒枣仁、柏子仁、夜交藤、茯神以养心安神； 若小腹胀痛，痛时拒按，宜加当归、川楝子、延胡索、丹参、小茴香、香附、红花行气活血化瘀；胞脉阻滞者，加穿山甲、路路通、荆芥穗、防风疏理通络；若伴有癥瘕者，加生牡蛎、生蛤壳、炙鳖甲、海藻、昆布、夏枯草以祛痰散结。 【验案举例】邱某，女性，29岁。 1993年3月1日初诊： 患者婚后5年未孕，月经先后无定期，量少，持续5～6天净，经行腹痛，便溏。输卵管造影示： 子宫大小未见异常；双侧输卵管通畅。经前乳房胀痛，脉沉细，苔薄白，末次月经1993年2月9日。证属肝郁不孕，治当疏肝解郁、养血调经。方用蒺麦散加减：柴胡9g，潼白蒺藜各9g，八月札9g，薄荷 (后下)3g，青皮4.5g，橘核络各5g，炒扁豆12g，麦芽15g，神曲9g，淮山药12g，制香附9g。7剂。 1993年3月8日二诊： 前方服7剂后，月经于3月7日转，量少，色暗，经行腹痛，便溏，脉舌同前。治以疏肝理气，活血化瘀：柴胡10g，麦芽15g，焦冬术6g，炒川芎5g，红花9g，潼白蒺藜各9g，八月札9g，炒山楂9g，炒当归9g，炙鸡内金9g，橘络核各5g。7剂。 1993年3月15日三诊： 患者诉上方服用2剂时感月经量稍增多，色转红，腹痛减轻，胃纳可，大便较干，脉舌如前。再投疏肝解郁，补肾调冲之剂：炒当归9g，炒赤白芍各9g，炒川芎6g，制续断10g，煨狗脊10g，杜仲12g，山茱萸9g，柴胡10g，潼白蒺藜各9g，八月札10g，麦芽12g，橘络核各5g。 以上三张方子随症加减，间歇服药两月余，月经渐调，末次月经1993年5月8日。于1993年6月13日查血HCG：2682mIU/ml，感晨起略恶心，胃纳可。 按： 患者情志不舒，肝失条达，气血失调，冲任失养，故婚久不孕； 肝郁气滞，行而不畅，故经量少，经前乳胀，经行腹痛； 肝旺乘脾，脾失健运故经行便溏； 脉沉细，苔薄白为肝郁之象。裘老认为肝郁不孕的治疗宜在经前期重用疏肝理气，行经期用活血化瘀、疏肝理气，经后期运用疏肝补肾之剂。故初诊用蒺麦散加柴胡、薄荷、香附以疏肝理气解郁，因患者经行便溏，加用炒扁豆、神曲、淮山药以健脾益气。二诊予投蒺麦散加减以疏肝理气，合用当归、川芎、红花、山楂以活血祛瘀。三诊在运用蒺麦散的同时加用续断、狗脊、杜仲、山茱萸以疏肝补肾调冲，使肝肾得养，气血调畅，冲任相资而孕。3.血瘀型 多由瘀血阻滞，血气失和，胞宫不能摄精成孕。临证多见婚久不孕，月经后期，量少，色暗，有瘀血块，少腹刺痛，临经痛甚，块下痛减； 舌质紫暗或边有瘀点，脉弦涩。治当行气活血，温经通络。方用少腹逐瘀汤加减。药用小茴、干姜、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、赤芍、蒲黄、五灵脂。方中当归、川芎、丹参活血化瘀，延胡索、蒲黄、没药、五灵脂化瘀止痛，香附、小茴香行气，干姜、肉桂温通血脉以逐瘀。全方共奏化瘀理气，温经通络之效。如腹痛以胀为甚者，加香附、乌药以理气行滞； 如下腹冷痛，得热痛减，加吴茱萸、艾叶、乌药温经散寒； 若因瘀久化热，症见小腹灼痛、带下者，加用裘老经验方二藤汤(忍冬藤、红藤、大黄、大青叶、紫草根、牡丹皮、赤芍、川楝子、延胡索、生甘草)，方中忍冬藤、红藤清热解毒，配大青叶、紫草、赤芍、牡丹皮凉血活血，大黄泻血中之热而导秽浊，延胡索、川楝子行气止痛，甘草和中解毒； 若因瘀久伤阴，症见口干烦热者，酌加沙参、麦冬、五味子、女贞子、旱莲草。 【验案举例】章某，女性，35岁。 1992年4月29日初诊： 患者婚后8年，同居未孕。经律尚准，经前1周即感下腹刺痛，经行量中，夹血块，腹痛甚剧，难以坚持工作，末次月经1992年4月3日。妇检：外阴 (-)，阴道畅，宫颈光，后穹隆触及一黄豆大小结节，触痛，子宫后位，常大，无压痛，双侧附件 (-)。今年2月，省妇保院做子宫输卵管造影示： 子宫大小未见异常； 两侧输卵管通畅。治当清热解毒，活血化瘀，方用少腹逐瘀汤合二藤汤加减：炒当归9g，炒赤芍9g，炒川芎9g，炒川楝子9g，延胡索12g，制乳没各4g，炒小茴香5g，忍冬藤20g，红藤20g，丹参9g，大青叶6g，紫草根9g。7剂。 1992年5月5日二诊： 药后于1992年5月1日经转，量中、色红，血块减少，腹痛瘥，已净，脉舌如前。再以清热解毒，软坚化瘀散结为主：忍冬藤20g，炙鳖甲 (先煎) 15g，山海螺12g，生牡蛎15g，生蛤壳12g，夏枯草12g，炒山楂10g，蒲公英15g，大青叶6g，制香附9g，海藻12g，红藤20g，昆布12g。14剂。 两方交叉使用，迭投数月，于1993年10月受孕，次年生育一女孩，体健。妇检后穹隆结节消失。 按： 患者正值经期，余血未净，复感外邪，邪与余血相搏成瘀，瘀血阻滞胞脉，使两精不能相结合而致未孕； 血瘀气滞，故下腹刺痛，经行夹血块，后穹隆触及结节。裘老认为目前现代医学中的生殖系统慢性炎症、子宫内膜异位症、输卵管阻塞、子宫肌瘤、卵巢囊肿等引起的不孕症，根据病理改变均属于中医理论的瘀血积聚之证。清代王清任 《医林改错》 中立少腹逐瘀汤，称其 “种子如神”，适合寒滞血瘀之不孕症，治疗血瘀不孕裘老常采用此方。二藤汤为裘老的经典验方，有清热化湿、凉血活血、解毒祛瘀、消肿止痛之功。治疗本例不孕采用一诊少腹逐瘀汤、二藤汤合用，二诊二藤汤、五海汤 (裘老经验方之一： 炙鳖甲、生牡蛎、生蛤壳、海藻、昆布) 合用。同时以上一诊二诊的方剂交替服用，以达到软坚消癥、活血祛瘀之功，使血行瘀去，结节除，痛经减，冲任得调而孕。4.痰湿型多由痰湿壅阻气机，胞脉闭塞，冲任二脉不能相资，胞宫不能摄精成孕。临证多见婚久不孕，形体肥胖，经行延后，量少，色淡甚或闭经，带下量多，质黏稠，面色㿠；白，头晕心悸，胸闷泛恶，苔白腻，脉滑。治当燥湿化痰，理气调冲。方用启宫丸加减。药用： 制半夏、苍术、香附、神曲、茯苓、陈皮、川芎。方中半夏、苍术、茯苓、陈皮燥湿化痰，神曲健脾消滞，香附、川芎理气和血。全方共奏燥湿化痰、通利之效。经闭不行者，加茺蔚子、泽兰、苏木、红花、桃仁以养血活血通经； 心悸少寐头昏者，加远志以祛痰宁心； 腹冷畏寒者加吴茱萸、巴戟肉、仙灵脾以温阳祛湿； 大便溏薄、腰酸、测基础体温双相不典型者，加川椒、炮姜、胡芦巴、补骨脂以温阳健脾补肾； 伴癥瘕者，加生牡蛎、生蛤壳、夏枯草、炙鳖甲、莪术、三棱等活血化痰散结； 带下量多加薏苡仁、扁豆、红枣、芡实以健脾除湿固带。 【验案举例】宋某，30岁，女性。 1993年2月1日初诊： 婚后4年，同居未孕，形体肥胖，嗜卧头晕，晨起痰多，经律不规，经量多少不一，脉细滑，苔薄腻。B超检查示： 子宫正常大小，双侧附件未及异常。末次月经1992年12月18日，色量同前。证属痰湿型不孕症。治用启宫丸加味：苍术9g，制半夏9g，陈皮3g，茯苓12g，香附9g，神曲9g，炒当归9g，炒川芎3g，赤小豆30g。10剂。 1993年2月14日二诊： 服药10剂，自觉晨起痰液减少，头晕减轻，月经于2月8日转，5天净，量中，色鲜，夹有黏液，净后略感腰酸带多，胃纳可，二便调，脉细滑、苔薄。治守前意：制苍术12g，茯苓30g，陈皮6g，制半夏9g，香附9g，神曲9g，炒当归12g，川芎9g，炒白芍9g，泽泻9g，怀牛膝9g。14剂。 1993年3月5日三诊： 前方共服14剂，带已减少，腰酸未现，自觉形体肥胖减轻，脉舌如前。嘱继配第一方20剂。1993年10月托人带来口信，已妊娠4月余，一切正常。 按： 肥人多痰多湿，痰湿阻滞胞宫，冲任二脉不能相资，胞宫不能摄精成孕，故婚久不孕； 痰湿阻滞，胞脉不利，故月经先后无定期； 痰湿中阻，清阳不升，故嗜卧，头晕，晨起痰多； 脉细滑、苔薄腻为湿痰阻滞之征。本例为痰湿型不孕，裘老治疗时常选用启宫丸加赤小豆、泽泻之类，以化痰祛湿，加当归、白芍、怀牛膝以养血调经，使标本兼顾，每获良效。 摘自吴燕平，张婷，罗杏娟编著.中国百年百名中医临床家丛书-裴笑梅 |
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