|
《赵绍琴温病讲座》 (以下简称“讲稿”) 一书，由赵绍琴先生晚年授课视频整理而成。此次授课为赵先生首次系统讲解温病救治经验，亦是生平唯一一次，故此讲座有温病讲坛“绝响”之誉。笔者素仰慕赵先生之风范，此部讲稿在习医行医之不同阶段，曾多遍通读，常读常新。讲稿所述病例，以老年脏器功能不全伴发重症感染居多，此类患者，在今日之医学分科中，归属于重症医学范畴。本文从“重症辨治应重证据忌空想”“重症治疗不可盲目用重剂”“西医知识宜参考不宜盲从”“面对新发疾病要勇于实践”四个方面, 对《赵绍琴温病讲座》的中医重症医学启示意义, 进行了提炼总结。 “ 重症辨治应重证据忌空想 ” 重症患者多存在意识改变，或因需要呼吸支持治疗而气管插管，或因病情需要而予药物镇静治疗。这些治疗措施都能使患者失去表达能力。中医诊断有望闻问切四诊，尤以问诊获得的信息量最大。如一般问诊是否恶寒及汗出判断表邪情况，问诊是否口渴，是否欲饮水，欲饮冷水热水以判断内热程度，而重症患者对此类问题皆无法回答。问诊缺如，导致辨治难度明显增加。故重症患者的辨治更应细致入微。 赵先生在讲稿中再三述及，辨证要从舌、脉、症状认真辨析，注重客观体征。并举误治病例进行讲解：某八十岁温热患者，医者因发热便用羚羊角类，无效换予犀角仍无效；再请其他医生诊治，未从舌脉症状详细辨析，考虑高龄清热不效，久病当属虚证，予大剂参类甘温益气仍无效;转而考虑热入营分, 再换清营之法……如此施治，则由误治而成坏证逆证，加速死亡。赵先生认为，导致这种误治的根本原因是，未认真望色察舌诊脉，未详细了解起病原因发病及治疗经过，用臆想来替代辨证。此为重症临床常见的失误。 赵先生又讲到“到气才可清气，若未到气切不可清气”， 病传变至气分又分为初至、中至、实至，而清气之法甚多，包括凉膈、利胆、泻火、导滞、通腑。所述治则治法极易掌握，而难在面对不能问诊的危重症患者， 如何通过舌、脉、体征、发病经过，客观细致地辨识出患者属于何种状态。无论热在膈、在胆、在腑, 若笼统从西医角度看皆是发热、意识欠佳、感染指标升高，若不辨析其中差异， 则易出现失治误治。对于疾病的发展阶段，是传至气分还是营分，一定从客观体征辨识，找到证据支持，而非医者想当然认为病邪已至某阶段。如此，才能避免医源性损害，尽量减少病因药误的出现。 “ 重症治疗不可盲目用重剂 ”  重症患者药物剂量偏大，是中西医临床共同存在的现象，这是由病情的危重程度决定的。随着对汉代度量衡的深入研究，经方学者对张仲景方的原剂量应用的推广，大剂量用药已成为一种时尚，医者常有以能用大剂量自诩者。大剂量用药的另一个因素，是受西药有效血药浓度潜移默化的影响，追求药物有效成分以祛病，忽视药物促进人体自我调节以愈病，已明显偏离了中医药理论。 对此大剂量用药现象，赵先生讲稿中多有批判。如生石膏价格低廉，有医者认为一两二两疗效有限，而用至三两五两，赵先生认为如此使用石膏则有寒凝之弊，使白虎汤失去灵动辛散之性，不能起到达热出表之效。赵先生还提倡辛凉重剂采用频服法，以避免出现寒凉郁遏气机之弊，使热邪持续缓缓排出。再如重症肌无力发热患者之会诊，有医者认为属气虚发热，甘温除热效果不佳因剂量不够，赵先生则认为如属虚证发热，一两人参与一钱人参虽有效力区别，但都能使病情有所缓解，从而排除虚证终予白虎汤取效。在讲到昏迷证治时，赵先生再三强调，对于发热神昏，在认证不清时，安宫牛黄丸等寒凉药物不可随意使用，更不可随意大剂量使用，用量越大误治越严重。 赵先生亦有大剂量用药之时，如常用鲜芦根一至二两、伏龙肝二两，治八十岁国文老师用大黄二钱加瓜蒌二两。据笔者从事重症救治及读赵先生讲稿之体会，在认证准确的前提下，对于病邪单一而且能快速祛除者可大剂量用药以取速效，如单纯的热病阴伤，阳明燥结，血热炽盛；对于病邪不解除则迅速危及生命者宜大剂量用药，如严重血证；对于病邪复杂，正邪交织难分时，忌大剂量用药，对于存在湿邪者因湿邪黏腻难以速去，不宜大剂量用药以盲目追求速效。 “ 西医知识宜参考不宜盲从 ” 中医学对于危重症之救治从未停止，于重症之救治积累了较多经验。但重症医学作为独立学科提出，为西医学界所为，中医之重症医学乃追随西医学科发展步伐而成立。故无论从学科之建设，抑或临床病例之救治，多以西医学马首是瞻，尤其对于脏器支持设备之使用，更是须臾不能脱离西医学之指导。久而久之，遇到棘手之临床问题，不能从中医角度思考寻找解决策略，中医救治重症之固有优势渐渐遗忘，新的优势更无从发掘。赵先生对待西医学的态度，对于中医重症医学具有深刻的启示意义。 赵先生自幼受传统教育，而对于西医学总能合理对待，尤其后来从事病房医疗工作，对于西医学之接触更不能避免。对于发热患者，常借压舌板诊察咽喉，并触诊淋巴结肿大与否；对于有肺系症状者亦用听诊器听诊；治疗用药亦采用西医之法，如糖盐水补液以辅助治疗营阴之伤；对于疾病疗效之判定，不仅取决于临床症状之改善，必经得起西医学化验之证实；连侵袭性的操作如腰穿一类，先进诊断如显微镜下看粪便里脱落的肠上皮，最新的设备如铁肺 (即原始的呼吸机) 一类， 都能择善而从， 从不排斥。 以上在今日中医界早已毫不稀奇。然赵先生能从临床归纳总结经验教训，客观地将西医指标及西药赋予新的涵义：如发热恶寒而白细胞不高从伤寒论治，发热恶寒而白细胞升高从温热论治；西医的抗生素不见得都对，对于湿滞者使用抗生素有凉遏、寒凝、冰伏之弊端。而在疾病的治疗思路上，能不拘于西医诊断，如一患者，女性，80岁，体胖，外感后发热恶寒咳嗽，其女为医师，先予抗生素热不退，再予重剂银翘散加清热解毒之品，遂神昏水泻周身肿胀，从心力衰竭论治，欲用地高辛及大剂量人参强心。从西医角度看，治疗不存在原则性错误。赵先生从中医角度来审视疾病变化，属外感误治导致邪气内陷，予荆芥炭、防风、葛根、紫苏叶、黄连、茯苓、灶心土，升阳疏卫化湿透邪外出。一剂泻止神清，二剂周身小汗出，肿消而愈。再如会诊肺癌术后高热患者，要求停用抗生素以减少寒凉阻遏气机之发生，经中药治疗热退，患者出现水肿， 西医治疗要导尿利尿，赵先生则反对如此治疗而要坚持中医治疗思路，继续服用化食滞宣展气机之品。 重症医学临床还面临很多问题，如能像赵先生一样，合理地对待西医学，在临床中使用中医思维认识问题积累经验，中医重症医学才能不断地进步，取得长远发展。 “ 面对新发疾病要勇于实践 ” 赵先生早年行医时，西医还未普及，中年以后西医发展日胜一日，对于许多新的疾病，经过西医治疗后再求助中医诊治的越来越多。如赵先生所言：今日所诊治的疾病，已非《伤寒论》时代的几种病！有的病服用过激素或正在服用激素，有的病服用过镇静剂，有的病经历过大的手术创伤。这些状态都是古人没有经历过的，也是古书上不可能有记载的，必须要重新认识这些疾病，在治疗中摸索经验。 在讲稿中赵先生坦言，起初治疗肾病、肝硬化、血液病疗效欠佳，经过多年的反思摸索，已经能达到很好的疗效。赵先生在晚年名声日益隆盛，会诊的疑难复杂危重病例越来越多，许多病例都是赵先生第一次遇到，但仍然迎难而上。如会诊王雪涛之循环严重不稳定、瞳孔散大固定，经治疗后竟能转危为安；如会诊协和乙脑腹泻肠上皮脱落患者，一剂葛根芩连汤加味后竟渐渐神清；如会诊起搏器后铜绿假单胞菌感染患者，竟然一二剂使之痊愈，此病即使在今日抗生素极其先进的时代，也必须要取出污染的起搏器，才有可能使感染控制。这些会诊的病案具有非常高的学术价值，其中一些甚至将是中医史上独一无二的无法再重复的医案。 赵先生所挑战的危重疾病，因疾病谱的变化，在现代已很少存在。但重症医学领域随时都在面临着新的问题，对于使用呼吸机的病人，中医如何促进脱机？对于使用血滤的患者中医又如何认识？对于品类繁多的肠内营养制剂，中医又如何认识，对于胃肠喂养并发症中医如何解决？……这些都是中医重症医学发展所要面临的问题，只有勇于融汇新知接受挑战，才有可能促进中医重症医学的发展。 以上从四个方面，浅述了《赵绍琴温病讲座》对于重症医学的启示意义。这四点远不足以完全概括赵先生讲稿对于中医重症医学的启示意义。进入21世纪以来，西医学迅猛发展，危重病的治疗理念和救治水平在稳步提升。中医重症医学除了追随西医学的发展，还应进行中医为本的研究，为重症医学领域做出中医应用的贡献。中医学无论是对危重病的诊察、预后判断还是用药，都有丰富的经验，如何将这些经验整理提高推广，是后学者需要解决的问题。 |
|
|
